2025年內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)保自查自糾項(xiàng)目2025年內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作圍繞醫(yī)?；鸢踩褂谩⒄呗鋵?shí)準(zhǔn)確性及服務(wù)規(guī)范性展開(kāi)，覆蓋制度建設(shè)、醫(yī)療行為、費(fèi)用結(jié)算等全流程，具體內(nèi)容如下：在制度機(jī)制完善性檢查中，重點(diǎn)核查醫(yī)院醫(yī)保管理組織架構(gòu)，確認(rèn)醫(yī)保管理委員會(huì)、醫(yī)?？?、臨床科室三級(jí)管理體系運(yùn)行情況，檢查20232024年修訂的《醫(yī)保審核制度》《醫(yī)保違規(guī)行為處理辦法》《醫(yī)保政策培訓(xùn)制度》等12項(xiàng)制度的更新時(shí)效性及可操作性。通過(guò)訪談醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人、抽查5個(gè)臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作記錄，驗(yàn)證制度傳達(dá)及落實(shí)情況，確保科室層面每月至少1次醫(yī)保政策學(xué)習(xí)記錄完整，近1年無(wú)因制度缺失導(dǎo)致的違規(guī)事件。醫(yī)療行為規(guī)范性審核以2024年1月至2024年12月住院、門診及特殊病種病歷為樣本，按10%比例隨機(jī)抽取500份住院病歷（其中DRG付費(fèi)病例占比60%）、300份門診大病病歷，重點(diǎn)核查以下內(nèi)容：一是診斷與治療匹配性，檢查是否存在無(wú)指征開(kāi)具CT、MRI等檢查（如呼吸科普通感冒患者開(kāi)具肺部高分辨CT）、超療程使用抗生素（如社區(qū)獲得性肺炎患者靜脈用頭孢類藥物超過(guò)14天無(wú)病原學(xué)依據(jù)）；二是病歷書寫真實(shí)性，通過(guò)比對(duì)護(hù)理記錄、檢查報(bào)告與醫(yī)囑，篩查掛床住院（如內(nèi)科患者連續(xù)3日無(wú)護(hù)理記錄但仍計(jì)收床位費(fèi)）、虛構(gòu)檢查項(xiàng)目（如未實(shí)際開(kāi)展糖化血紅蛋白檢測(cè)但上傳醫(yī)保結(jié)算）；三是藥品使用合理性，針對(duì)中藥注射劑、抗腫瘤靶向藥等重點(diǎn)品種，核查是否符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》限定支付范圍（如參麥注射液用于非休克患者），抽查住院患者平均住院日及藥占比，對(duì)比2024年全院平均值（住院日10.2天、藥占比28.7%），篩選超出均值20%的科室（如骨科住院日13.5天）進(jìn)行重點(diǎn)追溯。收費(fèi)與結(jié)算準(zhǔn)確性排查覆蓋全院所有收費(fèi)項(xiàng)目，通過(guò)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能審核平臺(tái)數(shù)據(jù)比對(duì)，篩選出2024年疑似違規(guī)收費(fèi)數(shù)據(jù)236條，分類核查：重復(fù)收費(fèi)（如同一日多次收取靜脈注射費(fèi)）、分解收費(fèi)（將“靜脈輸液”拆分為“靜脈穿刺”“輸液器”“護(hù)理費(fèi)”單項(xiàng)收費(fèi)）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如II級(jí)護(hù)理實(shí)際按I級(jí)護(hù)理收費(fèi)）、無(wú)服務(wù)收費(fèi)（如患者未做心電圖但上傳收費(fèi)）。針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)病例，重點(diǎn)檢查入組準(zhǔn)確性，抽取100份病例（覆蓋5個(gè)主要DRG組），通過(guò)病歷首頁(yè)主要診斷選擇、手術(shù)操作編碼（ICD9CM3）準(zhǔn)確性復(fù)核，確認(rèn)是否存在高套分組（如將“肺炎”升級(jí)為“重癥肺炎”入組更高權(quán)重DRG）。藥品與耗材管理專項(xiàng)檢查聚焦醫(yī)保目錄內(nèi)品種，核對(duì)藥庫(kù)、藥房及臨床科室藥品出入庫(kù)記錄，驗(yàn)證是否存在串換藥品（將醫(yī)保目錄外的“胸腺肽”替換為目錄內(nèi)的“免疫球蛋白”收費(fèi)）、超量開(kāi)藥（門診慢性病患者單次開(kāi)具超過(guò)30天用量的降壓藥）。高值醫(yī)用耗材方面，抽查骨科鋼板、心血管支架等5類耗材，核對(duì)使用記錄與患者手術(shù)記錄、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的一致性，確認(rèn)是否存在重復(fù)使用（如同一患者多次計(jì)收不可重復(fù)使用的吻合器）、虛增數(shù)量（如手術(shù)記錄顯示使用1枚支架但收費(fèi)2枚）。數(shù)據(jù)上報(bào)與基金結(jié)算環(huán)節(jié)，通過(guò)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)平臺(tái)，核查全院醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材編碼（15項(xiàng)國(guó)家醫(yī)保編碼）匹配率，確保100%使用最新版編碼。針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)，抽取200條2024年結(jié)算記錄，核對(duì)參保地身份核驗(yàn)（如是否存在冒名使用他人醫(yī)保電子憑證）、費(fèi)用分類（統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、自費(fèi)部分）劃分準(zhǔn)確性，重點(diǎn)排查將自費(fèi)項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付（如美容類激光治療計(jì)入醫(yī)保）的違規(guī)行為。自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按嚴(yán)重程度分級(jí)處理：一般問(wèn)題（如病歷書寫不規(guī)范、收費(fèi)清單與醫(yī)囑時(shí)間差1小時(shí)）要求責(zé)任科室3個(gè)工作日內(nèi)完成整改并提交說(shuō)明；較嚴(yán)重問(wèn)題（如無(wú)指征檢查、超量開(kāi)藥）由醫(yī)保科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科約談科室主任，7個(gè)工作日內(nèi)制定整改措施（如調(diào)整科室質(zhì)控指標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)）；涉及醫(yī)?；饟p失的問(wèn)題（如串換藥品、高套DRG分組），立即暫停相關(guān)醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)限，10個(gè)工作日內(nèi)完成違規(guī)費(fèi)用追繳（預(yù)計(jì)2025年上半年追回資金約12萬(wàn)元），并將典型案例全院通報(bào)。整改效果通過(guò)“回頭看”復(fù)核驗(yàn)證，2025年6月對(duì)前期發(fā)現(xiàn)的123個(gè)問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行二次抽查（復(fù)查比例30%），重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)科室（如急診科、骨科）整改措施落實(shí)情況（如急診科已將“無(wú)指征檢查”納入科室月質(zhì)控考核，扣罰相關(guān)醫(yī)生績(jī)效200500元/次），確保