PAGE醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑制度規(guī)范一、總則（一）目的本醫(yī)囑制度規(guī)范旨在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有序開展。通過明確醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、變更、停止等環(huán)節(jié)的流程和要求，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提升醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中涉及醫(yī)囑的相關(guān)操作。包括門診、急診、住院等各類診療場(chǎng)景下的醫(yī)囑處理。（三）依據(jù)本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)囑開具（一）開具資質(zhì)1.醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊(cè)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書，方可在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開具醫(yī)囑。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師開具醫(yī)囑必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的上級(jí)醫(yī)師審核、簽名后方有效。（二）開具原則1.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、診斷和治療需要合理開具，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。2.醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的年齡、性別、過敏史、肝腎功能等因素，選擇適宜的藥物、治療方法和劑量，避免不必要的聯(lián)合用藥。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）、日期、時(shí)間、藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)囑類別（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）等。（三）開具流程1.醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情需要下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單上按照規(guī)定格式準(zhǔn)確書寫。2.開具長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。3.開具臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明具體執(zhí)行時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。4.對(duì)于同類藥物或治療項(xiàng)目，如需開具多項(xiàng)，可采用一行多藥或多行排列的方式，但應(yīng)清晰可辨，避免混淆。（四）特殊醫(yī)囑說明1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的醫(yī)囑開具，必須嚴(yán)格遵守《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)師應(yīng)按照專用處方格式開具，雙人核對(duì)簽名，并及時(shí)登記。2.抗菌藥物醫(yī)囑的開具應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。3.輸血醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，包括輸血申請(qǐng)、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等環(huán)節(jié)，確保輸血安全。三、醫(yī)囑審核（一）審核主體1.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真審核。每班護(hù)士應(yīng)對(duì)所有患者的醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查醫(yī)囑審核情況。2.藥師在調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑中的藥物進(jìn)行審核，包括藥物的合理性、配伍禁忌、劑量準(zhǔn)確性等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通并記錄。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑的規(guī)范性審核，包括醫(yī)囑書寫格式、內(nèi)容完整性、簽名等是否符合要求。2.藥物使用的合理性審核，如藥物選擇是否與診斷相符、劑量是否適宜、用藥途徑是否正確、用藥時(shí)間是否合理等。3.配伍禁忌審核，檢查醫(yī)囑中各種藥物之間是否存在配伍禁忌情況。4.特殊醫(yī)囑審核，針對(duì)麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物等特殊藥物醫(yī)囑，重點(diǎn)審核其開具是否符合相關(guān)規(guī)定。（三）審核發(fā)現(xiàn)問題的處理1.護(hù)士在審核醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通核實(shí)。醫(yī)師確認(rèn)后應(yīng)及時(shí)修改醫(yī)囑，并在原醫(yī)囑上注明修改時(shí)間及原因。2.如醫(yī)師對(duì)護(hù)士提出的疑問不予認(rèn)可或拒絕修改錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)向上級(jí)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)直至科主任報(bào)告，必要時(shí)可向醫(yī)務(wù)科或質(zhì)量管理部門報(bào)告，以確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和安全性。3.藥師在審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。對(duì)于不合理用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)提出調(diào)整建議，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真考慮并決定是否采納。如雙方意見不一致，可通過科室內(nèi)部討論或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。四、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資質(zhì)1.醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，護(hù)士必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。2.實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須在帶教護(hù)士或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。（二）執(zhí)行原則1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行，不得擅自更改或延誤執(zhí)行時(shí)間。2.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或與病情不符，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。如涉及注射、輸液、給藥等操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、三查七對(duì)等制度。（三）執(zhí)行流程1.護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、住院號(hào)、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等。確認(rèn)無(wú)誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。2.對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)將其分別轉(zhuǎn)抄至長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上，并在執(zhí)行單上注明每次執(zhí)行的時(shí)間和簽名。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)立即執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。3.執(zhí)行給藥醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書或操作規(guī)程進(jìn)行操作。如為注射給藥，應(yīng)正確選擇注射部位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，確保藥物準(zhǔn)確注入體內(nèi)；如為口服給藥，應(yīng)協(xié)助患者按時(shí)服藥，并確認(rèn)患者服下。4.執(zhí)行輸液醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)輸液瓶簽、輸液器包裝等信息，確保輸液安全。在輸液過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)處理輸液過程中出現(xiàn)的問題，如滲漏、發(fā)熱、過敏等。（四）執(zhí)行記錄1.護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，便于追溯和查詢。2.對(duì)于有時(shí)間要求的醫(yī)囑，如手術(shù)、檢查等，護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前完成準(zhǔn)備工作，并記錄準(zhǔn)備過程和患者情況。手術(shù)、檢查等完成后，應(yīng)及時(shí)記錄執(zhí)行結(jié)果和患者術(shù)后、檢查后反應(yīng)等情況。3.醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)妥善保存，與病歷一起作為醫(yī)療檔案的重要組成部分。保存期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以便在需要時(shí)進(jìn)行查閱和追溯。五、醫(yī)囑變更與停止（一）變更原則1.醫(yī)師根據(jù)患者病情變化或治療需要變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)遵循合理、安全、有效的原則。變更后的醫(yī)囑應(yīng)有利于患者的治療和康復(fù)。2.變更醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地通知相關(guān)執(zhí)行人員，并在病歷中詳細(xì)記錄變更的內(nèi)容、時(shí)間和原因。（二）變更流程1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單上注明變更內(nèi)容、變更時(shí)間及變更原因，并簽名確認(rèn)。2.護(hù)士接到醫(yī)師變更醫(yī)囑的通知后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)變更后的醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上進(jìn)行相應(yīng)修改，并注明變更時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。3.對(duì)于涉及藥物調(diào)整的醫(yī)囑變更，藥師應(yīng)重新審核變更后的藥物醫(yī)囑，確保用藥安全合理。如變更后的醫(yī)囑存在問題，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通解決。（三）停止原則1.醫(yī)師根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、治愈或治療方案調(diào)整等情況，決定停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確保停止醫(yī)囑的合理性和必要性。2.停止醫(yī)囑應(yīng)明確、及時(shí)通知執(zhí)行人員，并在病歷中記錄停止時(shí)間和原因。（四）停止流程1.醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單上注明停止醫(yī)囑的內(nèi)容、停止時(shí)間及原因，并簽名。2.護(hù)士接到停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)立即停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。同時(shí)，應(yīng)將停止的醫(yī)囑在病歷中進(jìn)行標(biāo)記，以便于查看和核對(duì)。3.對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止，護(hù)士應(yīng)將停止的醫(yī)囑從長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上撤下，并整理歸檔。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑的停止，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行記錄中注明停止情況。六、醫(yī)囑核對(duì)與總結(jié)（一）核對(duì)頻率1.每班護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前、后應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。2.每日下班前，護(hù)士應(yīng)對(duì)當(dāng)日所有患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行全面核對(duì)，包括醫(yī)囑的開具、執(zhí)行、變更、停止等環(huán)節(jié)，檢查是否存在遺漏或錯(cuò)誤。3.每周護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織一次醫(yī)囑核對(duì)專項(xiàng)檢查，對(duì)本周內(nèi)各科室的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查和總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）核對(duì)內(nèi)容1.醫(yī)囑開具與執(zhí)行情況的核對(duì)，檢查醫(yī)師開具的醫(yī)囑是否全部執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間是否準(zhǔn)確，執(zhí)行護(hù)士簽名是否齊全。2.醫(yī)囑變更與停止情況的核對(duì)，核實(shí)醫(yī)囑變更和停止的原因是否合理，變更和停止的時(shí)間及記錄是否準(zhǔn)確。3.藥物使用情況的核對(duì)，包括藥物的種類、劑量、用法、用藥時(shí)間等是否與醫(yī)囑一致，是否存在藥物浪費(fèi)或不合理使用的情況。4.醫(yī)囑與病歷記錄的一致性核對(duì)，檢查醫(yī)囑內(nèi)容是否與患者的病情變化、檢查結(jié)果、治療措施等病歷記錄相符。（三）總結(jié)分析1.每月科室應(yīng)組織一次醫(yī)囑執(zhí)行情況的總結(jié)分析會(huì)議，由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。會(huì)議對(duì)本月醫(yī)囑執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行梳理和分析，提出改進(jìn)措施和建議。2.總結(jié)分析內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性，醫(yī)囑變更和停止的情況，藥物使用的合理性及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析，找出存在的問題和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)囑管理水平。3.科室應(yīng)建立醫(yī)囑執(zhí)行情況登記本，詳細(xì)記錄醫(yī)囑核對(duì)和總結(jié)分析的結(jié)果，包括問題發(fā)現(xiàn)時(shí)間、問題內(nèi)容、整改措施及整改效果等。這些記錄應(yīng)作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要資料，定期進(jìn)行整理歸檔。七、醫(yī)囑質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)囑質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量管理部門、臨床科室及相關(guān)人員在醫(yī)囑質(zhì)量管理中的職責(zé)和權(quán)限。2.質(zhì)量管理部門定期對(duì)各科室的醫(yī)囑質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，通過抽查病歷、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等方式，檢查醫(yī)囑的規(guī)范性、合理性、準(zhǔn)確性等方面存在的問題，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。3.臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量的自我管理，建立科室內(nèi)部的醫(yī)囑質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)本科室的醫(yī)囑進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。同時(shí)，應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)囑制度規(guī)范，提高醫(yī)囑質(zhì)量意識(shí)。（二）考核指標(biāo)與方法1.制定醫(yī)囑質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)囑開具的規(guī)范性、審核的準(zhǔn)確性、執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、變更與停止的合理性等方面的指標(biāo)。2.采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量進(jìn)行考核。定期檢查每月進(jìn)行一次，全面檢查各科室的醫(yī)囑質(zhì)量情況；不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查存在問題較多或近期出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室。3.考核結(jié)果采用百分制評(píng)分，根據(jù)考核指標(biāo)的完成情況進(jìn)行量化打分。對(duì)于考核成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核成績(jī)不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次考核不合格的科室，將對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)醫(yī)囑質(zhì)量考核結(jié)果和總結(jié)分析情況，針對(duì)存在的問題制定持續(xù)改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改時(shí)間和整改目標(biāo)，確保問題得到有效解決。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行效果