國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2025)核心要點(diǎn)解讀精準(zhǔn)防控，守護(hù)基層健康目錄第一章第二章第三章指南更新背景與核心目標(biāo)基層管理團(tuán)隊(duì)與資源配置篩查診斷與評(píng)估流程優(yōu)化目錄第四章第五章第六章規(guī)范化治療與并發(fā)癥管理分級(jí)診療與健康管理機(jī)制質(zhì)量提升與長(zhǎng)效實(shí)施保障指南更新背景與核心目標(biāo)1.我國(guó)糖尿病防控嚴(yán)峻形勢(shì)與基層挑戰(zhàn)未診斷率高且并發(fā)癥負(fù)擔(dān)重：我國(guó)約半數(shù)糖尿病患者未被確診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)早期篩查能力不足，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥檢出率低，致殘率攀升?；鶎釉\療能力參差不齊：部分社區(qū)醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)設(shè)備（如HbA1c檢測(cè)儀）和規(guī)范化管理流程，存在誤診、漏診或治療延遲現(xiàn)象。健康管理連續(xù)性不足：基層與上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，患者隨訪率低，血糖控制達(dá)標(biāo)率僅30%-40%，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)化防治體系目標(biāo)明確空腹血糖≥5.6mmol/L即需進(jìn)一步OGTT檢測(cè)，推廣便攜式HbA1c檢測(cè)設(shè)備在基層的應(yīng)用，減少漏診。統(tǒng)一篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)建立“基層首診-雙向轉(zhuǎn)診-急慢分治”機(jī)制，依托醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層的技術(shù)支持（如遠(yuǎn)程會(huì)診、并發(fā)癥篩查綠色通道）。強(qiáng)化分級(jí)診療銜接整合電子健康檔案與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過(guò)AI輔助系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)性化干預(yù)方案生成。數(shù)字化管理賦能循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新新增SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在基層的適用指征，強(qiáng)調(diào)其對(duì)心血管和腎臟保護(hù)作用，簡(jiǎn)化用藥方案。調(diào)整血糖控制目標(biāo)分層：針對(duì)老年患者或合并癥患者，個(gè)性化設(shè)定HbA1c目標(biāo)值（如7.0%-8.5%），避免過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)新推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式：通過(guò)移動(dòng)端APP實(shí)現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、自動(dòng)預(yù)警及醫(yī)生在線指導(dǎo)，提升患者依從性。引入標(biāo)準(zhǔn)化并發(fā)癥篩查工具包：包含10g尼龍絲足底感覺(jué)檢測(cè)、免散瞳眼底相機(jī)等，降低基層操作門(mén)檻。指南修訂依據(jù)與技術(shù)更新亮點(diǎn)基層管理團(tuán)隊(duì)與資源配置2.全科醫(yī)生主導(dǎo)基層團(tuán)隊(duì)需以全科醫(yī)生為核心，配備糖尿病?？谱o(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師，形成"1+X"服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)診療-管理-教育一體化服務(wù)。中醫(yī)特色融入要求團(tuán)隊(duì)至少包含1名掌握糖尿病中醫(yī)辨證施治技術(shù)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)體質(zhì)辨識(shí)、中藥處方和針灸推拿等非藥物療法應(yīng)用。信息化專員配置新增專職健康信息管理員崗位，負(fù)責(zé)DPCC系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備維護(hù)及遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)調(diào)，確保醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)組建要求設(shè)備分級(jí)配置策略：基層機(jī)構(gòu)按服務(wù)能力分四級(jí)配置，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需覆蓋90%基礎(chǔ)檢測(cè)，?？崎T(mén)診強(qiáng)化并發(fā)癥管理設(shè)備。HbA1c檢測(cè)下沉意義：將糖化血紅蛋白檢測(cè)納入村衛(wèi)生室推薦設(shè)備，實(shí)現(xiàn)糖尿病長(zhǎng)期控制效果的可視化監(jiān)測(cè)。DPP-4抑制劑升級(jí)邏輯：該類藥物成為基層必備，因其低血糖風(fēng)險(xiǎn)小且與二甲雙胍聯(lián)用效果顯著，適合基層用藥安全需求。移動(dòng)醫(yī)療終端價(jià)值：村衛(wèi)生室配置移動(dòng)終端可對(duì)接上級(jí)醫(yī)院，解決基層診斷能力不足問(wèn)題。并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)向：?？崎T(mén)診重點(diǎn)配置眼底/足部檢測(cè)設(shè)備，體現(xiàn)2025指南"早篩早防"核心理念。機(jī)構(gòu)類型必備設(shè)備推薦設(shè)備特殊配置建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心身高體重計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀、生化分析儀、128Hz音叉HbA1c檢測(cè)儀、眼底相機(jī)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)儀信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳設(shè)備鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腰圍尺、尿常規(guī)分析儀、10g尼龍單絲、視力表血常規(guī)分析儀、心電圖機(jī)便攜式檢查設(shè)備包社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站血糖儀、血壓計(jì)、視力表簡(jiǎn)易眼底鏡、足部壓力檢測(cè)墊糖尿病并發(fā)癥篩查工具包村衛(wèi)生室身高體重計(jì)、腰圍尺手持式HbA1c檢測(cè)儀移動(dòng)醫(yī)療終端糖尿病專科門(mén)診DPP-4抑制劑藥物、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)多參數(shù)生理監(jiān)測(cè)儀、裂隙燈神經(jīng)病變振動(dòng)覺(jué)檢測(cè)儀必備設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（含HbA1c檢測(cè)儀）降糖藥物升級(jí)二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）從"可選配"調(diào)整為基層必備藥物，要求至少儲(chǔ)備西格列汀、利格列汀等2種以上劑型。中醫(yī)藥專項(xiàng)目錄新增消渴丸、津力達(dá)顆粒等6種糖尿病專用中成藥，并明確糖耐量異常階段的中藥干預(yù)方案。急癥搶救藥品規(guī)范配備高滲葡萄糖注射液、胰高血糖素等急性并發(fā)癥救治藥品，存儲(chǔ)位置需標(biāo)識(shí)醒目且定期演練使用流程?；舅幬锬夸浉拢―PP-4i配備）篩查診斷與評(píng)估流程優(yōu)化3.高危人群標(biāo)準(zhǔn)化篩查路徑風(fēng)險(xiǎn)因素分層篩查：針對(duì)年齡≥40歲、BMI≥24、一級(jí)親屬糖尿病史等9項(xiàng)高危因素進(jìn)行量化評(píng)分，實(shí)施階梯式分層管理。OGTT聯(lián)合HbA1c檢測(cè)：空腹血糖異常者需行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）以提高篩查靈敏度。社區(qū)初篩轉(zhuǎn)診機(jī)制：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)快速血糖檢測(cè)完成初篩，異常結(jié)果者48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診評(píng)估。糖尿病診斷新流程圖應(yīng)用嚴(yán)格依據(jù)隨機(jī)血糖(≥11.1mmol/L)、空腹血糖(≥7.0mmol/L)、OGTT2小時(shí)血糖(≥11.1mmol/L)和糖化血紅蛋白(≥6.5%)四項(xiàng)指標(biāo)，符合任一項(xiàng)即啟動(dòng)確診程序四聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行新增"應(yīng)激性高血糖排除路徑"，要求對(duì)手術(shù)/感染/創(chuàng)傷患者延遲2周復(fù)測(cè)，并增加胰島自身抗體(GADA/IAA/ICA)檢測(cè)比例至30%鑒別診斷流程優(yōu)化針對(duì)妊娠期女性采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)（空腹≥5.1mmol/L或OGTT1h≥10.0mmol/L或2h≥8.5mmol/L），老年患者增加腎功能校正指標(biāo)特殊人群診斷規(guī)范代謝全面評(píng)估體系包含BMI/腰圍動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、血脂譜（TG/HDL-C）、肝腎功能（eGFR/UACR）、動(dòng)脈硬化指數(shù)（ABI/baPWV）等12項(xiàng)核心指標(biāo)將持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)的TIR（3.9-10.0mmol/L時(shí)間占比）納入常規(guī)評(píng)估，要求TIR>70%作為控制目標(biāo)采用免散瞳眼底照相篩查視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)周圍神經(jīng)病變，10g尼龍絲+128Hz音叉檢查糖尿病足血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)升級(jí)并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)估指標(biāo)（含CGM與HbA1c常規(guī)化）規(guī)范化治療與并發(fā)癥管理4.兒童青少年差異化標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病需避免低血糖，HbA1c目標(biāo)<7%，葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）>70%；2型糖尿病口服藥治療者HbA1c盡量<7%，胰島素治療者可適當(dāng)放寬，兼顧生長(zhǎng)發(fā)育需求。成年患者基礎(chǔ)目標(biāo)：空腹血糖應(yīng)控制在4.4～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，以平衡降糖效果與低血糖風(fēng)險(xiǎn)，適用于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的非妊娠患者。特殊人群靈活調(diào)整：老年或合并心腦血管疾病患者可適當(dāng)放寬HbA1c目標(biāo)（如<8.0%），而妊娠糖尿病患者需更嚴(yán)格（空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L）。個(gè)體化血糖控制目標(biāo)設(shè)定糖尿病酮癥酸中毒（DKA）識(shí)別要點(diǎn)包括血糖>13.9mmol/L、血酮升高、代謝性酸中毒；處理需立即補(bǔ)液、小劑量胰島素靜滴及糾正電解質(zhì)紊亂，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)掌握轉(zhuǎn)診指征。特征為血糖>33.3mmol/L、血漿滲透壓>320mOsm/L而無(wú)明顯酮癥；治療以擴(kuò)容、胰島素降糖為主，同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及電解質(zhì)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、抽搐等，立即口服15～20g葡萄糖或靜脈推注50%葡萄糖，后續(xù)調(diào)整降糖方案并教育患者預(yù)防措施。合并感染的糖尿病患者需同步抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，避免停用胰島素導(dǎo)致代謝惡化。高滲高血糖狀態(tài)（HHS）嚴(yán)重低血糖（<3.0mmol/L）感染誘發(fā)血糖危象急性并發(fā)癥識(shí)別處理流程微血管病變綜合篩查每年至少一次眼底檢查（視網(wǎng)膜病變）、尿白蛋白/肌酐比值（腎臟病變）及10g尼龍絲觸覺(jué)測(cè)試（神經(jīng)病變），早期干預(yù)可延緩進(jìn)展。大血管風(fēng)險(xiǎn)管理控制血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）及抗血小板治療（如阿司匹林），降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病足分級(jí)管理基層機(jī)構(gòu)需定期檢查足部皮膚、血管及神經(jīng)狀況，對(duì)潰瘍患者進(jìn)行Wagner分級(jí)并轉(zhuǎn)診，強(qiáng)調(diào)日常足部護(hù)理教育。慢性并發(fā)癥防治策略整合分級(jí)診療與健康管理機(jī)制5.雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與協(xié)作路徑當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)等急性并發(fā)癥時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)緊急轉(zhuǎn)診流程，確?；颊攉@得?？凭戎?。急癥轉(zhuǎn)診指征對(duì)于合并嚴(yán)重心腦血管疾病、難治性糖尿病腎病或需胰島素泵治療等復(fù)雜病例，基層醫(yī)生應(yīng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診單與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作，明確轉(zhuǎn)診前的基礎(chǔ)評(píng)估要求。復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)上級(jí)醫(yī)院完成急性期處理后，需將患者轉(zhuǎn)回基層并附帶治療方案，基層團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)執(zhí)行血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥篩查及長(zhǎng)期隨訪，形成閉環(huán)管理。下轉(zhuǎn)隨訪管理家庭參與機(jī)制將患者家屬納入管理體系，培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理技能，制定家庭應(yīng)急處理預(yù)案，共同參與治療目標(biāo)的制定與評(píng)估。結(jié)構(gòu)化教育課程基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供涵蓋飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、足部護(hù)理等模塊的標(biāo)準(zhǔn)化教育課程，采用小組授課與個(gè)體化輔導(dǎo)結(jié)合的形式。數(shù)字化管理工具推廣使用支持?jǐn)?shù)據(jù)同步的智能血糖儀和移動(dòng)健康A(chǔ)PP，實(shí)現(xiàn)患者自我監(jiān)測(cè)記錄與醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)的無(wú)縫銜接。同伴支持小組建立由糖尿病骨干患者帶領(lǐng)的社區(qū)互助小組，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享增強(qiáng)自我管理信心，每季度組織專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)?；颊咦晕夜芾碇С煮w系要點(diǎn)三分層教育策略根據(jù)患者文化程度、年齡特征設(shè)計(jì)差異化教育材料，如圖文手冊(cè)、短視頻等，重點(diǎn)強(qiáng)化胰島素注射技術(shù)等實(shí)操性內(nèi)容。要點(diǎn)一要點(diǎn)二心理篩查干預(yù)常規(guī)使用PHQ-9量表篩查抑郁情緒，對(duì)中重度心理困擾患者提供心理咨詢轉(zhuǎn)介，建立多學(xué)科協(xié)作的心理危機(jī)干預(yù)機(jī)制。社會(huì)資源鏈接協(xié)助患者申請(qǐng)慢性病醫(yī)保政策，對(duì)接社區(qū)康復(fù)設(shè)施資源，組織糖尿病友聯(lián)誼活動(dòng)減輕病恥感，構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。要點(diǎn)三健康教育與心理社會(huì)支持質(zhì)量提升與長(zhǎng)效實(shí)施保障6.構(gòu)建區(qū)域化糖尿病健康數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享與交換。智能監(jiān)測(cè)與預(yù)警利用AI技術(shù)分析患者血糖、用藥等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成異常預(yù)警并推送至責(zé)任醫(yī)生，提升干預(yù)時(shí)效性。遠(yuǎn)程隨訪與教育通過(guò)移動(dòng)端平臺(tái)提供個(gè)性化隨訪計(jì)劃、在線健康教育和醫(yī)患互動(dòng)功能，降低患者失訪率。數(shù)據(jù)互聯(lián)互通信息化管理平臺(tái)建設(shè)輸入標(biāo)題分級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)制度質(zhì)量考核指標(biāo)將糖尿病患者規(guī)范管理率、血糖達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率等核心指標(biāo)納入基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，權(quán)重不低于30%，與績(jī)效工資直接掛鉤。引入保險(xiǎn)公司或醫(yī)學(xué)會(huì)作為獨(dú)立評(píng)估方，對(duì)管理效果進(jìn)行追蹤審計(jì)，結(jié)果作為資源配置和醫(yī)保支付的重要依據(jù)。推行"健康積分"制度，患者按時(shí)隨訪、完成年度并發(fā)癥篩查可兌換免費(fèi)檢測(cè)項(xiàng)目或優(yōu)先掛號(hào)權(quán)益，增強(qiáng)管理黏性。設(shè)立階梯式獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)連續(xù)3年血糖控制達(dá)標(biāo)率超過(guò)75%的社區(qū)團(tuán)隊(duì)給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼和職稱晉升政策傾斜。第三方評(píng)價(jià)機(jī)制患者參與激勵(lì)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)過(guò)程性指標(biāo)包括建檔完整率（≥95%）、季度隨訪完成率