2025年醫(yī)院集中整治醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾表一、職業(yè)操守自查1.診療行為規(guī)范：檢查是否存在違反臨床診療指南開具不必要檢查、治療或藥品的情況（如心內(nèi)科是否存在對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)開具冠脈CTA以外的高費(fèi)用影像學(xué)檢查）；是否存在為完成績(jī)效指標(biāo)分解處方、拆分檢查的現(xiàn)象（如兒科是否將血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等可合并檢測(cè)的項(xiàng)目分開發(fā)單）；是否嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)使用制度（如急診科是否存在非限制級(jí)抗生素超療程使用未及時(shí)調(diào)整的病例）。存在問題：呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，住院14天持續(xù)使用三代頭孢（超指南推薦療程710天）；骨科2例腰椎間盤突出癥患者，入院后48小時(shí)內(nèi)開具骨密度、腫瘤標(biāo)志物等非必需檢查。整改措施：醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控辦于5月30日前梳理各科室常見疾病診療項(xiàng)目負(fù)面清單，組織全體醫(yī)師培訓(xùn)并簽署承諾書；6月起每月抽取50份病歷，重點(diǎn)核查檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與診斷符合率，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。責(zé)任主體：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室主任；完成時(shí)限：2025年6月。2.患者權(quán)益保護(hù)：核查是否嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度（如外科手術(shù)是否詳細(xì)告知替代治療方案及風(fēng)險(xiǎn)）；是否存在泄露患者隱私行為（如醫(yī)護(hù)人員在公共區(qū)域討論患者病情、將病歷信息拍照外傳）；是否尊重患者宗教信仰或文化習(xí)俗（如產(chǎn)科是否存在未詢問少數(shù)民族患者飲食禁忌直接安排餐食的情況）。存在問題：皮膚科1名實(shí)習(xí)醫(yī)生在教學(xué)查房時(shí)未遮擋患者面部拍攝皮損照片用于科室群討論；婦產(chǎn)科2例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，知情同意書僅標(biāo)注“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”未具體說明“術(shù)中可能輸血”。整改措施：5月開展“患者隱私保護(hù)”專題培訓(xùn)，修訂知情同意書模板，增加“特殊風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)”勾選欄；信息科6月前完成電子病歷系統(tǒng)權(quán)限分級(jí)管理，限制非經(jīng)管醫(yī)師調(diào)閱患者信息；紀(jì)檢監(jiān)察室每月抽查20份知情同意書及監(jiān)控錄像，違規(guī)行為納入個(gè)人醫(yī)德檔案。責(zé)任主體：醫(yī)患辦、紀(jì)檢監(jiān)察室、信息科；完成時(shí)限：2025年6月。二、服務(wù)規(guī)范自查1.服務(wù)態(tài)度與效率：檢查門診叫號(hào)系統(tǒng)是否存在“過號(hào)重排”引發(fā)患者不滿（如口腔科上午10點(diǎn)后過號(hào)患者需重新取號(hào)等待1小時(shí)以上）；窗口人員（收費(fèi)、藥房）是否存在“話少、臉冷、推諉”現(xiàn)象（如收費(fèi)處未主動(dòng)告知醫(yī)保報(bào)銷比例，患者多次詢問后態(tài)度不耐煩）；急診“綠色通道”是否暢通（如腦卒中患者從分診到CT檢查超過30分鐘）。存在問題：消化內(nèi)科門診3月投訴記錄顯示，2名醫(yī)師因門診量過大，對(duì)患者提問回答簡(jiǎn)短，患者反映“沒聽明白就被叫下一位”；藥房3次出現(xiàn)發(fā)藥時(shí)未核對(duì)患者姓名，導(dǎo)致2例藥品錯(cuò)發(fā)（已追回）。整改措施：門診部5月調(diào)整門診號(hào)源分配，高峰時(shí)段（上午911點(diǎn)）增加消化內(nèi)科、口腔科診室；6月起推行“服務(wù)明星”評(píng)選，每月隨機(jī)抽取50名患者電話回訪，滿意度低于90%的個(gè)人扣減當(dāng)月績(jī)效；藥劑科5月20日前完成發(fā)藥“四核對(duì)”（姓名、藥品、劑量、用法）流程強(qiáng)化培訓(xùn)，安裝發(fā)藥語音提醒裝置。責(zé)任主體：門診部、藥劑科、護(hù)理部；完成時(shí)限：2025年6月。2.就診流程優(yōu)化：核查檢查檢驗(yàn)報(bào)告取閱是否便捷（如放射科膠片打印設(shè)備故障未及時(shí)維修，患者需到人工窗口領(lǐng)?。豢缈剖視?huì)診是否存在“踢皮球”（如呼吸科患者合并糖尿病，請(qǐng)求內(nèi)分泌科會(huì)診后3小時(shí)未到場(chǎng)）；住院患者檢查是否存在“多頭跑”（如同一患者需分別到門診樓、住院部做B超和心電圖）。存在問題：3月統(tǒng)計(jì)顯示，超聲科因設(shè)備調(diào)配問題，住院患者檢查平均等待時(shí)間2.5小時(shí)（目標(biāo)≤1.5小時(shí)）；神經(jīng)外科1例昏迷患者需做CT和磁共振，因檢查科室分屬不同樓層，轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)40分鐘（含等待電梯時(shí)間）。整改措施：設(shè)備科5月10日前完成超聲科設(shè)備維護(hù)及排班優(yōu)化，住院患者檢查優(yōu)先預(yù)約；6月起推行“患者檢查轉(zhuǎn)運(yùn)一站式服務(wù)”，由護(hù)工隊(duì)統(tǒng)一負(fù)責(zé)急?；颊邫z查接送，配備便攜式急救設(shè)備；醫(yī)務(wù)科制定《多學(xué)科會(huì)診管理辦法》，規(guī)定普通會(huì)診≤2小時(shí)到場(chǎng)，急會(huì)診≤30分鐘，未按時(shí)到場(chǎng)的扣減科室質(zhì)量分。責(zé)任主體：設(shè)備科、后勤保障部、醫(yī)務(wù)科；完成時(shí)限：2025年6月。三、廉潔行醫(yī)自查1.物資采購(gòu)與使用：檢查藥品、耗材、設(shè)備采購(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行“陽光采購(gòu)”（如某品牌骨科耗材中標(biāo)價(jià)高于省級(jí)平臺(tái)3%）；是否存在“帶金銷售”線索（如某醫(yī)藥代表3月頻繁出入骨科病房）；科室領(lǐng)用量與實(shí)際使用量是否匹配（如心內(nèi)科支架3月領(lǐng)用200枚，手術(shù)記錄顯示使用185枚，盤庫短缺15枚）。存在問題：經(jīng)調(diào)取監(jiān)控及財(cái)務(wù)記錄，發(fā)現(xiàn)骨科1名醫(yī)師3月收受某器械公司贈(zèng)送的購(gòu)物卡（已退還）；中藥房3月采購(gòu)的某品牌中藥顆粒，實(shí)際入庫數(shù)量比訂單少10盒（供應(yīng)商稱運(yùn)輸損耗，未提供證明）。整改措施：紀(jì)檢監(jiān)察室聯(lián)合審計(jì)科5月對(duì)近1年藥品耗材采購(gòu)數(shù)據(jù)開展專項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)核查“量?jī)r(jià)不符”“異常領(lǐng)退”情況；6月起推行醫(yī)藥代表“備案接待登記”制度，非工作時(shí)間禁止進(jìn)入診療區(qū)域；設(shè)備科與供應(yīng)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確運(yùn)輸損耗需提供第三方證明，否則由供應(yīng)商承擔(dān)損失。責(zé)任主體：紀(jì)檢監(jiān)察室、審計(jì)科、設(shè)備科；完成時(shí)限：2025年7月。2.診療活動(dòng)中的廉潔風(fēng)險(xiǎn)：核查是否存在“開單提成”（如放射科給門診醫(yī)師返檢查費(fèi)）；是否在診療中推薦指定藥店購(gòu)藥（如皮膚科醫(yī)師讓患者到院外某藥店購(gòu)買自費(fèi)藥膏）；是否接受患者禮品、宴請(qǐng)（如產(chǎn)科醫(yī)師收受產(chǎn)婦家屬紅包2000元）。存在問題：3月患者舉報(bào)顯示，眼科1名醫(yī)師在診室內(nèi)向患者推薦院外視光中心驗(yàn)配角膜塑形鏡，并稱“院內(nèi)沒有更好的品牌”；經(jīng)談話核實(shí)，該醫(yī)師與視光中心存在合作分成。整改措施：5月開展“廉潔從醫(yī)”警示教育會(huì)，組織全體醫(yī)務(wù)人員簽署《拒絕商業(yè)賄賂承諾書》；6月起在門診大廳、病房張貼舉報(bào)二維碼，24小時(shí)受理線索；對(duì)涉事醫(yī)師給予記過處分，扣除3個(gè)月績(jī)效，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。責(zé)任主體：紀(jì)檢監(jiān)察室、各科室黨支部；完成時(shí)限：2025年5月（警示教育）、2025年6月（長(zhǎng)效機(jī)制）。四、醫(yī)患溝通自查1.溝通機(jī)制落實(shí)：檢查是否執(zhí)行“首訴負(fù)責(zé)制”（如患者投訴護(hù)士扎針不準(zhǔn)，護(hù)士推說“找醫(yī)生”）；是否定期召開醫(yī)患座談會(huì)（如兒科2025年14月未組織患者家屬溝通會(huì)）；是否通過滿意度調(diào)查收集意見（如3月門診滿意度問卷回收率僅45%，未覆蓋老年患者）。存在問題：3月住院患者滿意度調(diào)查顯示，60歲以上患者對(duì)“費(fèi)用清單解讀”滿意度僅68%（全院平均85%）；1例術(shù)后患者因疼痛管理不到位投訴，主管醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)主動(dòng)回訪。整改措施：5月起在各病房設(shè)置“老年患者服務(wù)崗”，由護(hù)士專門指導(dǎo)費(fèi)用清單查詢及醫(yī)保政策解答；6月修訂滿意度調(diào)查方式，增加人工訪談（針對(duì)70歲以上患者），回收率目標(biāo)提升至60%；醫(yī)患辦制定《投訴處理時(shí)限表》，規(guī)定一般投訴24小時(shí)內(nèi)反饋，復(fù)雜投訴3個(gè)工作日內(nèi)提出解決方案。責(zé)任主體：醫(yī)患辦、護(hù)理部、各臨床科室；完成時(shí)限：2025年6月。2.投訴處理效能：核查投訴記錄是否完整（如1例“護(hù)士態(tài)度差”投訴僅記錄“已處理”，無具體解決措施）；重復(fù)投訴率是否超標(biāo)（如急診科3月重復(fù)投訴2例，占總投訴量20%）；投訴解決是否“重息訴、輕整改”（如患者投訴檢查報(bào)告出具慢，僅延長(zhǎng)取報(bào)告時(shí)間，未優(yōu)化檢查流程）。存在問題：1例“CT檢查等待時(shí)間長(zhǎng)”投訴，原因?yàn)樵O(shè)備故障，但未向患者說明，導(dǎo)致患者二次投訴；3月兒科因“退熱藥物發(fā)放不及時(shí)”被投訴2次，未分析根本原因（護(hù)士站到藥房距離遠(yuǎn)，取藥耗時(shí)15分鐘）。整改措施：5月起使用電子投訴管理系統(tǒng)，要求記錄“投訴內(nèi)容調(diào)查過程處理措施患者反饋”全流程；6月對(duì)急診科、兒科開展“投訴根源分析”專項(xiàng)會(huì)，針對(duì)CT檢查等待問題，增設(shè)1臺(tái)備用設(shè)備（7月到位）；針對(duì)取藥耗時(shí)問題，在兒科護(hù)士站設(shè)置“急救藥品專用柜”，預(yù)存常用退熱藥物。責(zé)任主體：醫(yī)患辦、設(shè)備科、藥劑科；完成時(shí)限：2025年7月（設(shè)備到位）、2025年6月（制度完善）。五、管理制度自查1.制度完善性：檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)制度是否覆蓋新興領(lǐng)域（如互聯(lián)網(wǎng)診療是否有“線上問診規(guī)范”）；是否根據(jù)政策更新修訂（如2024年國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》發(fā)布后，院方制度是否新增“禁止利用職務(wù)之便直播患者病例”條款）；是否明確獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)（如“收受紅包”僅規(guī)定“批評(píng)教育”，未明確“記過、降職”等具體處分）。存在問題：醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法》（2020年版）未包含互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)規(guī)范；對(duì)“服務(wù)態(tài)度差”的處罰僅寫“提醒談話”，無量化標(biāo)準(zhǔn)（如被投訴3次以上如何處理）。整改措施：醫(yī)務(wù)科5月30日前修訂《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》，明確線上問診“首問負(fù)責(zé)、隱私保護(hù)、合理診療”三項(xiàng)要求；6月完成《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核細(xì)則》更新，增加“投訴累計(jì)3次扣1分/次，年度總分＜80分取消評(píng)優(yōu)；≥10次暫停執(zhí)業(yè)3個(gè)月”等條款。責(zé)任主體：醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察室；完成時(shí)限：2025年6月。2.監(jiān)督考核有效性：核查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核是否與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤（如2024年某醫(yī)師因服務(wù)投訴被扣分，但仍獲評(píng)“先進(jìn)工作者”）；是否定期開展專項(xiàng)督查（如2025年14月僅開展1次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查）；是否建立個(gè)人醫(yī)德檔案（如部分新入職護(hù)士檔案中無2025年13月考核記錄）。存在問題：2024年度考核中，3名醫(yī)師存在“開大處方”問題（經(jīng)質(zhì)控檢查確認(rèn)），但未影響其職稱晉升；人