2025年月度科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾臺賬2025年1月自查時間：2025年1月25日27日自查人員：科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組（組長：李XX副主任醫(yī)師，成員：王XX主治醫(yī)師、陳XX住院醫(yī)師、護(hù)理質(zhì)控員周XX）一、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況1.三級查房制度：抽查1月1日20日在院患者病歷30份（其中危重癥患者8例），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為主任醫(yī)師每周≥2次、副主任醫(yī)師每周≥3次、主治醫(yī)師每日≥1次查房并記錄。自查結(jié)果：25份符合，5份不符合。存在問題：①2例危重癥患者主任醫(yī)師查房記錄僅1次（患者1床張XX、5床李XX）；②3例普通患者副主任醫(yī)師查房間隔超過2天（患者12床王XX、15床陳XX、20床趙XX）。整改措施：1月30日前組織核心制度培訓(xùn)，重申三級查房頻次要求；1月31日前由組長李XX復(fù)核1月21日31日查房記錄，對未達(dá)標(biāo)醫(yī)師進(jìn)行提醒談話。整改責(zé)任人：李XX，完成時間：2025年1月31日。2.疑難病例討論制度：1月共開展疑難病例討論5次（記錄于科室病例討論本），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為討論記錄應(yīng)包含病情匯報、討論意見、結(jié)論及后續(xù)方案，參與人員需簽字。自查結(jié)果：4次符合，1次不符合。存在問題：1月12日討論（患者8床劉XX，診斷不明）記錄中，僅記錄3名醫(yī)師發(fā)言，未體現(xiàn)住院醫(yī)師張XX的分析意見，結(jié)論部分未明確下一步檢查優(yōu)先級。整改措施：1月28日由記錄人王XX補(bǔ)全討論內(nèi)容并經(jīng)組長審核；1月30日起使用統(tǒng)一模板規(guī)范討論記錄格式。整改責(zé)任人：王XX，完成時間：2025年1月28日。3.會診制度：抽查1月會診單20份（院內(nèi)會診15份，院外會診5份），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到達(dá)并記錄。自查結(jié)果：18份符合，2份不符合。存在問題：①1月5日內(nèi)科會診單（患者3床吳XX，需排除糖尿病腎病）由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核；②1月18日急診急會診（患者10床孫XX，胸痛）記錄到達(dá)時間為16:25（申請時間16:15），未說明延遲原因。整改措施：1月27日組織會診制度培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立完成會診；1月29日前聯(lián)系急診科核實(shí)延遲情況并補(bǔ)充說明。整改責(zé)任人：陳XX（負(fù)責(zé)培訓(xùn)）、王XX（負(fù)責(zé)核查），完成時間：2025年1月29日。二、病歷質(zhì)量1.運(yùn)行病歷：抽查1月1日25日運(yùn)行病歷50份，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審簽≤48小時。自查結(jié)果：45份符合，5份不符合。存在問題：①2份入院記錄超過24小時完成（患者18床周XX、22床徐XX，完成時間分別為入院后30小時、28小時）；②1份首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成（患者7床鄭XX，入院時間8:00，記錄完成時間17:30）；③2份手術(shù)記錄術(shù)后48小時未完成上級審簽（患者4床馬XX、9床胡XX，主刀醫(yī)師外出未及時審簽）。整改措施：1月28日前對超時書寫醫(yī)師（張XX、陳XX）進(jìn)行績效扣減并談話；1月30日起實(shí)行病歷書寫超時預(yù)警系統(tǒng)（護(hù)士站每日17:00提醒管床醫(yī)師）。整改責(zé)任人：王XX（績效處理）、周XX（護(hù)理提醒），完成時間：2025年1月30日。2.歸檔病歷：1月歸檔病歷40份，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為歸檔時間≤出院后72小時，無缺頁、無空項(xiàng)，診斷編碼準(zhǔn)確。自查結(jié)果：38份符合，2份不符合。存在問題：①1份病歷（患者6床黃XX）出院后第5天歸檔（超72小時），缺術(shù)后首次病程記錄；②1份病歷（患者14床林XX）主要診斷編碼錯誤（將“社區(qū)獲得性肺炎”編碼為J15.9，應(yīng)為J18.9）。整改措施：1月27日聯(lián)系病案室補(bǔ)錄缺失記錄；1月28日組織編碼培訓(xùn)（邀請病案室李老師授課）。整改責(zé)任人：陳XX（補(bǔ)錄記錄）、王XX（組織培訓(xùn)），完成時間：2025年1月28日。三、患者安全管理1.身份識別：抽查1月護(hù)理操作20次（靜脈輸液10次、采血5次、手術(shù)核對5次），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為至少使用2種身份識別方式（姓名+住院號/出生日期）。自查結(jié)果：19次符合，1次不符合。存在問題：1月13日手術(shù)核對（患者11床郭XX）時，護(hù)士僅核對姓名，未核對住院號（因患者意識模糊未提供出生日期）。整改措施：1月26日組織護(hù)理安全培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)特殊患者（意識障礙）需核對腕帶信息+家屬確認(rèn)；1月28日前更換新腕帶（增加二維碼掃描識別功能）。整改責(zé)任人：周XX（培訓(xùn)）、李XX（設(shè)備協(xié)調(diào)），完成時間：2025年1月28日。2.高風(fēng)險藥品管理：檢查毒麻藥品、高危藥品專柜（共3組），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為雙人雙鎖、賬物相符、標(biāo)識清晰。自查結(jié)果：符合。具體情況：毒麻藥品（哌替啶10支、嗎啡5支）賬物一致，交接班記錄完整；高危藥品（氯化鉀注射液、胰島素）單獨(dú)存放，標(biāo)識為紅色“高危藥品”標(biāo)簽，無混放。四、藥事管理1.抗菌藥物使用：抽查1月使用抗菌藥物病歷30份（其中Ⅰ類切口手術(shù)10份），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ類切口預(yù)防用藥≤24小時，非手術(shù)患者使用前病原學(xué)檢查≥50%。自查結(jié)果：27份符合，3份不符合。存在問題：①2份Ⅰ類切口手術(shù)（患者2床何XX、13床鄧XX）預(yù)防用藥時間超過48小時（分別為72小時、60小時）；②1份肺炎患者（患者16床楊XX）未做痰培養(yǎng)直接使用三代頭孢。整改措施：1月28日前與藥劑科聯(lián)合點(diǎn)評，對超時限醫(yī)師（劉XX、吳XX）進(jìn)行處方權(quán)限制；1月30日起要求非手術(shù)患者使用抗菌藥物前需在病程中說明“未行病原學(xué)檢查原因”。整改責(zé)任人：李XX（點(diǎn)評）、王XX（制度落實(shí)），完成時間：2025年1月30日。五、醫(yī)院感染防控1.手衛(wèi)生：抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況30次（治療室操作10次、查房10次、接觸患者前后10次），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為依從性≥95%，正確率100%。自查結(jié)果：依從性93%（28次執(zhí)行），正確率96%（27次步驟正確）。存在問題：①2次未執(zhí)行手衛(wèi)生（醫(yī)師查房后未洗手直接開醫(yī)囑、護(hù)士配藥前僅清水沖洗）；②1次步驟錯誤（未覆蓋指尖及手腕）。整改措施：1月25日在治療室安裝手衛(wèi)生計(jì)時器（感應(yīng)式提醒）；1月27日組織院感培訓(xùn)（重點(diǎn)演示六步洗手法）。整改責(zé)任人：周XX（設(shè)備安裝）、陳XX（培訓(xùn)），完成時間：2025年1月27日。2.醫(yī)療廢物管理：檢查1月醫(yī)療廢物交接記錄（共5次），執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為分類收集（感染性、病理性、損傷性）、雙簽名、稱重記錄完整。自查結(jié)果：4次符合，1次不符合。