關(guān)于中國重癥肌無力診斷和治療指南(2025版)一文的更正在診斷標(biāo)準(zhǔn)部分，針對抗體檢測的覆蓋范圍進(jìn)行了擴(kuò)展。舊版指南對Lrp4抗體（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體）的臨床意義闡述不足，僅提及“部分患者可檢測到其他抗體”。新版基于2022年《Neurology》發(fā)表的多中心隊(duì)列研究（納入1200例MG患者），明確Lrp4抗體陽性率約占血清陰性MG的15%20%，且其陽性患者更易表現(xiàn)為單純眼肌型（占比63%），對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)較差但對免疫治療敏感。因此，新版要求對AChR抗體（乙酰膽堿受體抗體）和MuSK抗體（肌肉特異性酪氨酸激酶抗體）均陰性的患者，需常規(guī)檢測Lrp4抗體，并將其納入血清學(xué)分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，即“血清陽性MG”包括AChR+、MuSK+或Lrp4+任一陽性，“血清陰性MG”定義為三者均陰性。臨床分型部分，舊版沿用Osserman分型但未細(xì)化兒童與成人差異。新版結(jié)合2023年《PediatricNeurology》兒童MG隊(duì)列研究（n=350），新增“兒童型MG”亞類，明確其與成人型的核心差異：兒童型起病年齡＜18歲，眼肌型比例更高（75%vs成人50%），AChR抗體陽性率較低（兒童40%vs成人80%），且胸腺異常（胸腺增生或胸腺瘤）發(fā)生率顯著低于成人（兒童＜5%vs成人約30%）。同時，將成人型中的“遲發(fā)型MG”（起病年齡＞50歲）單獨(dú)列出，強(qiáng)調(diào)其常合并自身免疫共?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）及更易出現(xiàn)呼吸肌無力危象的特點(diǎn)。治療原則中，免疫調(diào)節(jié)治療的啟動時機(jī)和藥物選擇進(jìn)行了重要調(diào)整。舊版推薦“眼肌型MG先單用地西泮或膽堿酯酶抑制劑，無效后再啟動免疫治療”，但2023年《LancetNeurology》發(fā)表的EOMG研究（早期眼肌型MG隨機(jī)對照試驗(yàn)，n=240）顯示，發(fā)病6個月內(nèi)聯(lián)合使用小劑量潑尼松（0.25mg/kg/d）與溴吡斯的明，可使3年內(nèi)心肌型進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)從45%降至18%（P＜0.001）。因此，新版將眼肌型MG的免疫治療啟動時間提前至“確診后3個月內(nèi)”，推薦方案為溴吡斯的明（60120mgtid）聯(lián)合潑尼松（0.20.3mg/kg/d），并強(qiáng)調(diào)需監(jiān)測血糖、骨密度等激素相關(guān)副作用。生物制劑的推薦等級顯著提升。舊版僅將利妥昔單抗（抗CD20單抗）作為“難治性MG三線選擇”，但2024年《NewEnglandJournalofMedicine》發(fā)表的REGAIN研究（多中心、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，n=176）顯示，利妥昔單抗（1000mg×2次，間隔2周）治療6個月時，MGADL（重癥肌無力日常生活能力量表）評分改善≥3分的患者比例為62%，顯著高于安慰劑組的29%（P=0.0002）?；诖耍掳鎸⒗孜魡慰雇扑]為“抗AChR抗體陽性的難治性全身型MG二線治療”（證據(jù)等級A級），并明確其適用人群：對激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）治療3個月無緩解，或因副作用無法耐受者。此外，補(bǔ)體C5抑制劑依庫珠單抗的適應(yīng)癥從“MuSK抗體陽性MG”擴(kuò)展至“所有類型難治性MG”，推薦劑量調(diào)整為初始4周900mg/周，之后1200mg/2周（原方案為1200mg/周），依據(jù)是2023年美國重癥肌無力基金會（MGFA）更新的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，顯示該方案可維持血清C5抑制率＞95%。胸腺手術(shù)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化。舊版建議“全身型MG且AChR抗體陽性患者，無論胸腺是否異常均考慮胸腺切除”，但2023年《JAMANeurology》發(fā)表的MGTX研究長期隨訪（中位隨訪7年，n=366）顯示，胸腺正常的AChR抗體陽性患者術(shù)后5年緩解率（28%）與藥物治療組（25%）無顯著差異（P=0.67），而胸腺增生患者術(shù)后緩解率（52%）顯著高于藥物組（31%）（P=0.003）。因此，新版將胸腺手術(shù)適應(yīng)癥調(diào)整為：①AChR抗體陽性的全身型MG；②合并胸腺瘤（無論MG類型）；③胸腺增生（通過增強(qiáng)CT或MRI證實(shí)胸腺體積＞20ml且密度不均）。同時，明確不推薦胸腺正常的AChR抗體陽性眼肌型MG患者手術(shù)。特殊人群管理部分，妊娠期MG的藥物調(diào)整更趨精準(zhǔn)。舊版建議“妊娠期間停用硫唑嘌呤”，但2024年《JournalofNeurology》發(fā)表的妊娠登記研究（n=187例使用硫唑嘌呤的孕婦）顯示，低劑量硫唑嘌呤（＜2mg/kg/d）未增加胎兒畸形率（3.2%vs普通人群3.5%），且可有效控制母體MG癥狀。因此，新版允許妊娠期繼續(xù)使用硫唑嘌呤（劑量≤2mg/kg/d），但需監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；同時，新增靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）在妊娠期的推薦，明確其為“重癥發(fā)作時首選治療”（劑量0.4g/kg/d×5d），因胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率低（＜5%），對胎兒影響小。危象管理中，機(jī)械通氣的拔管標(biāo)準(zhǔn)新增神經(jīng)電生理指標(biāo)。舊版僅依據(jù)臨床癥狀（如咳嗽有力、潮氣量＞15ml/kg），新版結(jié)合2023年《CriticalCareMedicine》的多中心研究（n=120例MG危象患者），增加“重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）低頻（3Hz）衰減幅度＜10%”作為拔管輔助指標(biāo)，可使拔管失敗率從22%降至8%（P=0.02）。此外，明確血漿