婦產(chǎn)科臨床技能：胎兒生長(zhǎng)受限干預(yù)護(hù)理課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為一名在產(chǎn)科臨床摸爬滾打十余年的護(hù)士，我始終記得第一次參與胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）孕婦護(hù)理時(shí)的緊張與觸動(dòng)。那是一位28歲的初產(chǎn)婦，孕32周產(chǎn)檢時(shí)超聲提示胎兒腹圍小于同孕周第5百分位，臍血流S/D比值3.8（正常應(yīng)＜3.0）。她攥著B(niǎo)超單的手一直在抖，反復(fù)問(wèn)我：“孩子是不是保不住了？”那一刻我深切意識(shí)到，F(xiàn)GR不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，更是一個(gè)家庭的焦慮與期待。胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在應(yīng)有的生長(zhǎng)速率，是產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠之一，發(fā)生率約3%-10%。這類(lèi)胎兒出生后不僅面臨早產(chǎn)、低體重、新生兒窒息等短期風(fēng)險(xiǎn)，更可能增加遠(yuǎn)期代謝性疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率。而臨床數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可使FGR胎兒的圍產(chǎn)兒死亡率降低20%-30%。因此，從識(shí)別、評(píng)估到干預(yù)的全流程護(hù)理，是改善FGR結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享FGR干預(yù)護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望能讓更多護(hù)理同仁在臨床中更從容地應(yīng)對(duì)這類(lèi)問(wèn)題。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家講一個(gè)我去年全程參與護(hù)理的病例。患者王女士，29歲，G1P0，末次月經(jīng)2022年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2022年10月22日。孕12周建檔時(shí)BMI20.5（正常范圍18.5-24），血壓110/70mmHg，無(wú)基礎(chǔ)疾病史。孕24周系統(tǒng)超聲未見(jiàn)明顯異常，胎兒大小符合孕周。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在孕30周產(chǎn)檢：宮高24cm（同孕周正常范圍26-32cm），腹圍88cm，超聲提示胎兒雙頂徑7.2cm（第10百分位）、腹圍23.5cm（第3百分位）、股骨長(zhǎng)5.5cm（第15百分位），估計(jì)胎兒體重1200g（同孕周第5百分位），臍血流S/D比值3.5。醫(yī)生診斷為“胎兒生長(zhǎng)受限（勻稱型？不勻稱型？需動(dòng)態(tài)觀察）”，收入院進(jìn)一步干預(yù)。

病例介紹入院時(shí)王女士情緒低落，自述近1個(gè)月食欲不佳，因“怕孩子太大不好生”刻意控制飲食，每日主食僅200g左右，肉類(lèi)攝入不足。丈夫陪同，但兩人均對(duì)FGR認(rèn)知模糊，反復(fù)詢問(wèn)“孩子還能追上生長(zhǎng)嗎？”“會(huì)不會(huì)有后遺癥？”這個(gè)病例集中體現(xiàn)了FGR的常見(jiàn)誘因——母體營(yíng)養(yǎng)攝入不足，同時(shí)合并臍血流異常（提示胎盤(pán)灌注不良），是臨床中典型的“混合因素型FGR”。接下來(lái)，我們需要從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，抽絲剝繭地分析問(wèn)題。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基石。針對(duì)FGR孕婦，我們需要從“母體-胎兒-胎盤(pán)”三維度展開(kāi)，既要關(guān)注生物學(xué)指標(biāo)，也要重視心理社會(huì)因素。

母體因素評(píng)估王女士入院后，我們首先完善了母體評(píng)估：一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓112/75mmHg（無(wú)妊娠期高血壓）；體重58kg，較孕28周僅增長(zhǎng)1kg（正常孕中晚期每周應(yīng)增長(zhǎng)0.3-0.5kg）。營(yíng)養(yǎng)狀況：24小時(shí)膳食回顧顯示，每日蛋白質(zhì)攝入約45g（推薦孕中晚期75-85g），碳水化合物200g（推薦250-300g），維生素及微量元素（如鐵、鈣、鋅）攝入不足。血清白蛋白35g/L（正常＞35g/L，接近臨界值），血紅蛋白105g/L（輕度貧血，正常＞110g/L）。合并癥與不良習(xí)慣：無(wú)糖尿病、甲狀腺功能異常等基礎(chǔ)??；否認(rèn)吸煙、酗酒史，但存在“過(guò)度控食”的認(rèn)知偏差。

胎兒狀況評(píng)估No.3生長(zhǎng)指標(biāo)：連續(xù)3次超聲（間隔72小時(shí)）提示胎兒腹圍始終低于第5百分位，雙頂徑、股骨長(zhǎng)增速放緩（每周增長(zhǎng)＜2mm），符合“不勻稱型FGR”特征（頭圍/腹圍比值＞1.18）。血流動(dòng)力學(xué)：臍動(dòng)脈S/D比值3.5（正常＜3.0），子宮動(dòng)脈PI1.2（正常＜1.0），提示胎盤(pán)灌注不足；大腦中動(dòng)脈PI1.0（正常1.0-1.2），未出現(xiàn)“大腦保護(hù)效應(yīng)”（PI降低），說(shuō)明胎兒尚未進(jìn)入嚴(yán)重代償期。胎兒監(jiān)護(hù)：NST（無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)）反應(yīng)型（20分鐘內(nèi)2次胎動(dòng)伴胎心加速＞15bpm），生物物理評(píng)分8分（滿分10分，羊水指數(shù)8cm，正常＞5cm），提示目前胎兒儲(chǔ)備尚可。No.2No.1

胎盤(pán)與羊水評(píng)估超聲顯示胎盤(pán)位于后壁，厚度2.8cm（正常3.0-4.0cm），回聲均勻；羊水指數(shù)8cm（正常5-25cm），處于正常低限。通過(guò)評(píng)估，我們明確了王女士的核心問(wèn)題：母體營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致胎兒能量供給減少，同時(shí)胎盤(pán)灌注不良進(jìn)一步限制了營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，兩者疊加引發(fā)FGR。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與孕婦認(rèn)知偏差（過(guò)度控食）、蛋白質(zhì)及熱量攝入不足有關(guān)（依據(jù)：24小時(shí)膳食調(diào)查顯示蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入不足，血紅蛋白105g/L，胎兒腹圍低于第5百分位）。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫與胎盤(pán)灌注不足（臍血流S/D升高）、胎兒儲(chǔ)備能力下降有關(guān)（依據(jù)：臍動(dòng)脈S/D3.5，子宮動(dòng)脈PI升高）。焦慮與擔(dān)心胎兒健康、缺乏FGR相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，情緒低落，睡眠質(zhì)量差）。知識(shí)缺乏（特定）與缺乏孕期營(yíng)養(yǎng)管理、FGR監(jiān)測(cè)方法的相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者自述“怕孩子太大刻意控食”，對(duì)臍血流、胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)意義不了解）。

護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：營(yíng)養(yǎng)不足是FGR的誘因，胎盤(pán)灌注不良是病理基礎(chǔ)，焦慮和知識(shí)缺乏則可能加重母體應(yīng)激，進(jìn)一步影響胎兒。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合、“母體-胎兒”兼顧的干預(yù)目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：孕婦2周內(nèi)達(dá)到推薦營(yíng)養(yǎng)攝入，血清白蛋白＞35g/L，血紅蛋白＞110g/L，胎兒腹圍增速達(dá)每周＞1.2cm（同孕周正常增速）。措施：營(yíng)養(yǎng)教育與個(gè)體化膳食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定食譜，每日總熱量2200-2400kcal（孕中晚期推薦），其中碳水化合物占50%-60%（約275g）、蛋白質(zhì)20%（約80g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）、脂肪30%（以不飽和脂肪酸為主）。具體到三餐：早餐增加1個(gè)雞蛋、200ml牛奶；午餐主食150g（糙米飯）+魚(yú)/瘦肉100g+蔬菜200g；晚餐主食100g+豆制品50g+蔬菜200g；加餐選擇堅(jiān)果（20g）、酸奶（150ml）或水果（150g）。

護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)：口服復(fù)合維生素（含葉酸0.4mg、鐵60mg、鋅15mg），糾正貧血；補(bǔ)充DHA（200mg/日）促進(jìn)胎兒神經(jīng)發(fā)育。飲食監(jiān)測(cè)與反饋：每日記錄飲食日記，護(hù)士通過(guò)圖片、文字核對(duì)攝入情況，及時(shí)調(diào)整食譜（如王女士不愛(ài)喝牛奶，改為酸奶；拒絕吃紅肉，改為鴨血、豆腐補(bǔ)充鐵）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生胎兒窘迫（表現(xiàn)為NST無(wú)反應(yīng)型、生物物理評(píng)分＜6分、臍血流S/D持續(xù)＞4.0）。措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)：每日聽(tīng)胎心（4次/日），每3日復(fù)查NST（延長(zhǎng)至30分鐘，提高敏感性），每周2次超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)、臍血流及羊水指數(shù)。王女士住院第5天，臍血流S/D降至3.2，第10天降至2.9（正常范圍）。

護(hù)理目標(biāo)與措施改善胎盤(pán)灌注：指導(dǎo)左側(cè)臥位（增加子宮胎盤(pán)血流），每日吸氧2次（30分鐘/次，低流量2-3L/min）；遵醫(yī)囑靜脈輸注低分子右旋糖酐+復(fù)方丹參（改善微循環(huán)），用藥期間監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。緊急情況預(yù)案：床頭備胎心監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置，若出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型或臍血流S/D＞4.0，立即通知醫(yī)生，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（王女士住院期間未觸發(fā)此情況）。目標(biāo)3：孕婦焦慮評(píng)分（SAS量表）1周內(nèi)從55分（中度焦慮）降至40分以下（正常＜50分）。措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日30分鐘一對(duì)一溝通，用“共情-解釋-鼓勵(lì)”三步法：先認(rèn)可她的擔(dān)憂（“我能理解你現(xiàn)在特別害怕，當(dāng)媽媽的最見(jiàn)不得孩子受委屈”），再用通俗語(yǔ)言解釋FGR（“寶寶就像小樹(shù)苗，現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)不夠長(zhǎng)得慢，但我們及時(shí)施肥澆水，還是能追上的”），最后分享成功案例（“上個(gè)月有位和你情況類(lèi)似的媽媽?zhuān)深A(yù)后寶寶出生體重2500g，很健康”）。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：邀請(qǐng)丈夫參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其陪伴技巧（如睡前按摩緩解腰背痛、一起記錄胎動(dòng)），王女士丈夫逐漸從“手足無(wú)措”變?yōu)椤爸鲃?dòng)詢問(wèn)飲食搭配”。放松訓(xùn)練：教她正念呼吸（每日2次，每次10分鐘）、孕期瑜伽（簡(jiǎn)單的坐姿拉伸），住院第3天她反饋“晚上能睡5個(gè)小時(shí)了”。目標(biāo)4：孕婦出院前能復(fù)述孕期營(yíng)養(yǎng)要點(diǎn)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法及異常癥狀識(shí)別。

護(hù)理目標(biāo)與措施措施：健康教育手冊(cè)：制作圖文版手冊(cè)，重點(diǎn)標(biāo)注“每日需吃夠2拳主食、1掌瘦肉、1杯奶”“胎動(dòng)＜3次/小時(shí)或減少50%需立即就診”等關(guān)鍵信息。情景模擬練習(xí)：用玩偶模擬胎動(dòng)計(jì)數(shù)，讓王女士現(xiàn)場(chǎng)操作（“早中晚各數(shù)1小時(shí)，胎動(dòng)時(shí)停表，連續(xù)動(dòng)算1次”）；提問(wèn)“如果出現(xiàn)哪些情況要馬上來(lái)醫(yī)院？”（她答：“胎動(dòng)變少、肚子發(fā)緊發(fā)痛、陰道流水”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理FGR如干預(yù)不及時(shí)，可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：

胎兒窘迫這是最緊急的并發(fā)癥，多因胎盤(pán)灌注進(jìn)一步惡化或胎兒儲(chǔ)備耗竭導(dǎo)致。觀察要點(diǎn)：胎動(dòng)異常：胎動(dòng)＜3次/小時(shí)或較平時(shí)減少50%以上（王女士住院期間我們教她“早中晚各數(shù)1小時(shí)，3次總和×4≥20次為正常”）。胎心監(jiān)護(hù)異常：NST無(wú)反應(yīng)型（20分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)后胎心加速＜15bpm）、出現(xiàn)晚期減速或變異減速。超聲指標(biāo)惡化：臍血流S/D持續(xù)＞4.0，羊水指數(shù)＜5cm（提示胎盤(pán)功能衰竭）。護(hù)理配合：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即左側(cè)臥位、吸氧，通知醫(yī)生并開(kāi)放靜脈通道，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

早產(chǎn)FGR胎兒常因胎盤(pán)功能不全提前發(fā)動(dòng)宮縮。觀察要點(diǎn)：宮縮：每20分鐘≥4次，或每60分鐘≥8次規(guī)律宮縮。宮頸變化：陰道檢查提示宮頸管縮短（＜25mm）或?qū)m口擴(kuò)張。護(hù)理配合：遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君），監(jiān)測(cè)心率、血糖等副作用；若早產(chǎn)不可避免，提前聯(lián)系新生兒科，做好氣管插管、保溫等準(zhǔn)備（王女士最終孕37+2周自然臨產(chǎn)，未發(fā)生早產(chǎn)）。

新生兒并發(fā)癥出生后30分鐘內(nèi)開(kāi)奶（即使剖宮產(chǎn)也盡早接觸乳房），監(jiān)測(cè)血糖（每2小時(shí)1次至穩(wěn)定）。保暖：置于輻射暖臺(tái)，維持體溫36.5-37.0℃。觀察黃疸：因紅細(xì)胞破壞增加，黃疸出現(xiàn)早且重，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素水平。FGR新生兒易出現(xiàn)低血糖、低體溫、紅細(xì)胞增多癥等。護(hù)理要點(diǎn)：07ONE健康教育

健康教育健康教育是FGR管理的“最后一公里”，需貫穿整個(gè)孕期，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：

營(yíng)養(yǎng)管理糾正認(rèn)知偏差：強(qiáng)調(diào)“控糖≠控食”，胎兒生長(zhǎng)需要充足的能量，過(guò)度節(jié)食反而增加FGR風(fēng)險(xiǎn)。具體指導(dǎo)：每日膳食“12345”——1斤蔬菜、2兩水果、3兩主食（生重）、4兩蛋白質(zhì)（魚(yú)/肉/蛋/豆）、500ml奶。特殊人群：合并妊娠糖尿病者，需在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整碳水化合物種類(lèi)（選擇低GI食物如燕麥、蕎麥），避免血糖波動(dòng)。

自我監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)：孕中晚期每周增長(zhǎng)0.3-0.5kg，若連續(xù)2周不增長(zhǎng)需就醫(yī)。癥狀觀察：如頭暈、頭痛（警惕子癇前期）、陰道流血流液（提示早產(chǎn)或胎盤(pán)早剝）。胎動(dòng)計(jì)數(shù)：孕28周后每日固定時(shí)間計(jì)數(shù)，異常及時(shí)就診。

產(chǎn)檢依從性強(qiáng)調(diào)超聲監(jiān)測(cè)（每2-3周1次）、臍血流檢查（每周1次至正常）的重要性，避免因“怕麻煩”漏檢。王女士出院后嚴(yán)格按計(jì)劃產(chǎn)檢，孕34周超聲顯示胎兒腹圍升至第8百分位，孕37周估計(jì)體重2400g（第12百分位），達(dá)到“追趕生長(zhǎng)”目標(biāo)。08ONE總結(jié)

總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：FGR的干預(yù)護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過(guò)程——從一口飯的營(yíng)養(yǎng)搭配，到一次胎動(dòng)的認(rèn)真計(jì)數(shù)；從一次焦慮情緒的及時(shí)疏導(dǎo)，到一次臍血流異常的精準(zhǔn)識(shí)別，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響胎兒結(jié)