一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：肥厚型心肌病治療課件01前言ONE前言作為心內科工作了12年的臨床護理人員，我常說：“心臟是人體的發(fā)動機，但有些發(fā)動機的‘零件’天生就‘擰得太緊’——肥厚型心肌?。℉CM）就是這樣的存在?！彼亲畛Ｒ姷倪z傳性心肌病，每500人中約有1例，卻可能成為年輕人心源性猝死的“隱形殺手”。這些年，我見過剛上大一的體育生在籃球賽中突然倒地，見過中年教師因胸痛誤以為“岔氣”延誤治療，也見過八旬老人因漏診導致心衰反復住院……每一個病例都在提醒我們：對HCM的認知不能停留在教科書的“典型癥狀”里，更要從護理角度深入理解其病理機制、個體差異與全程管理的重要性。今天，我想以一個真實病例為線索，結合臨床護理經驗，和大家分享HCM患者的全程護理要點——因為在治療中，醫(yī)生關注的是“病”，而我們護理人員更要關注“生病的人”。02病例介紹ONE病例介紹記得去年冬天，急診收了一位45歲的張老師。她是市重點高中的語文老師，平時連感冒都少見，卻在晨讀課上突然覺得“胸口像壓了塊磚”，還伴有頭暈。同事扶她坐下時，她摸了摸脈搏，“跳得又快又亂，和平時不一樣”。校醫(yī)測血壓145/90mmHg（平時110/70mmHg），心率118次/分，這才緊急送醫(yī)。門診查心電圖提示“左心室高電壓，ST段壓低”；心臟彩超讓我們倒吸一口涼氣：室間隔厚度22mm（正常＜15mm），左心室流出道壓差35mmHg，符合“梗阻性肥厚型心肌病”診斷；基因檢測證實MYH7基因突變——這正是HCM最常見的致病基因。張老師住院后，我們每天查房時，她總攥著彩超報告問：“我平時連爬樓梯都不喘，怎么突然就成了‘心肌病’？”她的困惑，恰恰反映了HCM的特點：約30%患者無癥狀，或僅表現(xiàn)為非特異性的乏力、心悸，容易被忽視；而一旦出現(xiàn)胸痛、暈厥或黑矇，往往提示病情進展。03護理評估ONE護理評估面對張老師這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)的護理評估——這不是簡單的“填表”，而是通過觀察、溝通與專業(yè)判斷，勾勒出患者的“疾病畫像”。健康史評估通過詳細詢問，我們發(fā)現(xiàn)：張老師的母親60歲時因“突發(fā)暈厥”去世，當時診斷為“冠心病”，現(xiàn)在回想很可能是HCM未被識別；張老師近1年偶爾有“爬三樓后氣促”，但她以為是“缺乏鍛煉”；近2個月備課到深夜時，會出現(xiàn)“心前區(qū)悶痛”，含服救心丸10分鐘緩解——這些都是HCM的“前驅信號”。身體狀況評估生命體征：入院時T36.5℃，P102次/分（律不齊），R20次/分，BP138/88mmHg（未用降壓藥時）。心臟體征：聽診心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，胸骨左緣3-4肋間有粗糙的噴射性雜音（Valsalva動作時增強）——這是左心室流出道梗阻的典型體征?；顒幽土Γ浩降夭叫?00米即感乏力，需休息；不能完成“蹲起”動作（因用力時胸腔壓力變化會加重梗阻）。心理社會狀況評估張老師是家里的“主心骨”，丈夫在外地工作，女兒正讀高二。她反復說：“下周有公開課，我不能請假?！蔽覀兡苊黠@感覺到她的焦慮——不是怕死，而是怕“耽誤學生”“成為家人負擔”。這種“責任型焦慮”在職業(yè)女性患者中很常見，需要特別關注。04護理診斷ONE護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容01基于評估結果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：03依據(jù)：患者主訴“心前區(qū)悶痛，呈壓迫感”，發(fā)作時伴面色蒼白、出冷汗。2.急性疼痛（胸痛）與心肌缺血（肥厚心肌耗氧增加+冠脈血流儲備下降）有關02依據(jù)：患者平地步行100米即感乏力，活動后心率＞110次/分，伴頭暈。1.活動無耐力與心肌肥厚導致的心室舒張功能障礙、心輸出量減少有關焦慮與疾病知識缺乏、擔心預后及影響工作有關依據(jù)：患者頻繁詢問“能治愈嗎？”“還能上課嗎？”，睡眠質量差（每晚僅睡4小時）。在右側編輯區(qū)輸入內容4.潛在并發(fā)癥：心律失常（房顫/室速）、心源性猝死、心力衰竭依據(jù)：HCM患者5年房顫發(fā)生率約20%，室速/室顫是猝死主因；長期梗阻可導致左心室收縮功能下降。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理的核心是“解決問題”，而目標則是“讓患者看得見希望”。我們?yōu)閺埨蠋熤贫恕岸唐?長期”結合的目標，并細化了具體措施。目標1：1周內活動耐力提高（能平地步行200米無不適）措施：活動分級指導：從“床上被動運動（護士協(xié)助四肢活動）→床邊靜坐→室內慢走（每次5分鐘，每日3次）”逐步過渡，每次活動后監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（收縮壓下降＜20mmHg為安全）。氧療支持：活動前鼻導管吸氧2L/min（提高心肌供氧），活動中觀察口唇、甲床有無發(fā)紺。護理目標與措施營養(yǎng)支持：指導進食高蛋白、高纖維飲食（如魚、雞蛋、燕麥），避免飽餐（因胃擴張會增加膈肌壓力，影響心臟血流）。目標2：48小時內胸痛發(fā)作次數(shù)減少50%，程度減輕措施：環(huán)境干預：保持病房安靜（噪音＜40分貝），避免突然的聲光刺激（曾有患者因電話鈴聲誘發(fā)胸痛）；協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低左室充盈壓）。用藥護理：遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（美托洛爾），用藥前測心率（＜55次/分或收縮壓＜90mmHg時暫停）；觀察有無頭暈、乏力（β阻滯劑的常見副作用）。疼痛監(jiān)測：使用數(shù)字評分法（NRS）讓患者每日記錄胸痛程度（0-10分），發(fā)作時記錄“誘因（如情緒激動/用力排便）、持續(xù)時間、緩解方式”。護理目標與措施目標3：3天內焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：認知干預：用“畫圖法”解釋HCM病理（畫一個增厚的心室壁，標注“流出道狹窄→血流受阻→心臟更用力泵血→更肥厚”的惡性循環(huán)），讓患者理解“控制心率、減少心肌耗氧”的重要性。情緒支持：聯(lián)系張老師的學生錄制視頻：“老師，我們等您回來！”她看視頻時哭了，但之后說：“原來他們需要的是‘健康的我’，不是‘帶病堅持的我’。”睡眠干預：指導睡前溫水泡腳、聽輕音樂（她選了《雨的印記》），必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（唑吡坦）。目標4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測心電圖，重點觀察有無室性早搏（＞5次/分）、短陣室速（＞3個連續(xù)室早）、房顫（P波消失，f波代替）；每日記錄24小時動態(tài)心電圖。癥狀預警：教會患者識別“危險信號”：如眼前發(fā)黑（黑矇）、暈厥先兆（頭暈+冷汗）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（提示心衰），一旦出現(xiàn)立即按呼叫鈴。用藥預防：遵醫(yī)囑予抗凝治療（因房顫風險高），監(jiān)測INR（目標2-3）；避免使用正性肌力藥物（如多巴胺）和擴血管藥（如硝酸甘油）——這些會加重流出道梗阻。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理HCM的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，但通過細致觀察，我們能提前“拆彈”。以張老師為例，住院第5天凌晨2點，她按鈴說“心里發(fā)慌，像坐過山車”。我快速觸診脈搏：絕對不齊，心率132次/分——這是房顫發(fā)作！處理步驟：立即報告醫(yī)生，急查心電圖確認房顫（P波消失，RR間期絕對不等）；給予胺碘酮靜脈泵入（控制心室率），同時監(jiān)測血壓（88/55mmHg，偏低）；安慰患者：“別緊張，我們已經用藥了，現(xiàn)在需要您保持安靜，減少活動”；急查D-二聚體（排除肺栓塞）、電解質（低鉀會加重心律失常）；后續(xù)予華法林抗凝，調整β阻滯劑劑量（美托洛爾從25mgbid增至50mgbid）。并發(fā)癥的觀察及護理這次事件讓我們更深刻認識到：HCM患者的護理不能“等癥狀出現(xiàn)”，而要“預見可能發(fā)生什么”。比如，對有暈厥史的患者，要重點預防跌倒（病床加護欄，如廁有人陪同）；對長期使用β阻滯劑的患者，要關注有無抑郁傾向（藥物副作用）；對合并心衰的患者，要嚴格記錄24小時出入量（入量＜出量500ml）。07健康教育ONE健康教育出院前一天，張老師坐在病床邊整理教案，抬頭問我：“小王，我以后還能站在講臺上嗎？”這是所有HCM患者最關心的問題——我們的健康教育，就是要給他們“安全生活的指南”。疾病知識教育1243用“三句話”總結：“你的心臟肌肉比正常人厚，就像水管變窄了，用力時容易‘堵’；控制心率（靜息心率55-65次/分）是關鍵，太快會加重心臟負擔；避免‘突然用力’（如提重物、排便屏氣），這些動作會讓‘水管’更窄?！?234用藥指導β阻滯劑：必須規(guī)律服用，不能自行停藥（突然停藥會導致心率反跳，加重梗阻）；抗凝藥：華法林要固定時間服用（如每晚8點），飲食中避免大量吃菠菜、西藍花（維生素K會影響療效）；急救藥物：隨身攜帶硝酸甘油？不！HCM患者禁用硝酸甘油（會擴張靜脈，減少回心血量，加重流出道梗阻），應備速效救心丸（短期緩解癥狀）。生活方式指導STEP3STEP2STEP1運動：避免競技性運動（如籃球、跑步比賽），可選擇散步、太極拳（以活動后不感疲勞為度）；飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂，戒煙限酒（酒精會增加心肌耗氧）；情緒：避免“情緒過山車”（如看刺激的電影、和學生生氣），張老師開玩笑說：“以后批作業(yè)我先深呼吸三次。”隨訪計劃01出院后1個月、3個月、6個月復查心臟彩超（監(jiān)測室間隔厚度、流出道壓差）；每3個月查心電圖、動態(tài)心電圖（篩查心律失常）；出現(xiàn)“新癥狀”（如夜間不能平臥、下肢水腫）立即就診。020308總結ONE總結寫這篇課件時，我翻出了張老師出院3個月后的復查單：室間隔厚度20mm（略有改善），流出道壓差25mmHg，心率62次/分，她在微信里發(fā)了張站在教室的照片，配文：“今天講《赤壁賦》，‘物與我皆