衛(wèi)生院安全生產(chǎn)自查報告第一章總體情況1.1自查背景2024年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關于深刻汲取近期事故教訓進一步加強基層醫(yī)療機構安全生產(chǎn)工作的緊急通知》，要求所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在4月30日前完成一輪“拉網(wǎng)式、穿透式”安全生產(chǎn)自查。我院為公立一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占地8.6畝，業(yè)務用房三棟（門診樓1998年建、公衛(wèi)樓2012年建、周轉宿舍2019年建），編制床位60張，在崗職工87人（含鄉(xiāng)村醫(yī)生26人），日均門急診220人次。2023年12月曾發(fā)生配電房零線端子排過熱冒煙險情，雖未造成人員傷害，但暴露出“電氣線路老化、值班人員不會處置初期火情”兩大短板。院務會決定以本次自查為契機，建立“問題、任務、責任”三張清單，徹底消除盲區(qū)。1.2自查范圍與時限范圍覆蓋“建筑本體、設備設施、醫(yī)療安全、消防安全、危險化學品、生物安全、特種設備、后勤食堂、信息數(shù)據(jù)、應急值守”十大模塊；時限為2024年4月1日至4月25日，其中4月1—10日為現(xiàn)場排查，4月11—20日為整改閉環(huán)，4月21—25日為“回頭看”及建章立制。1.3自查依據(jù)（1）《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021修訂）（2）《醫(yī)療機構消防安全管理九項規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕51號）（3）《醫(yī)療廢物管理條例》（2023修訂）（4）《危險化學品安全管理條例》（5）《GB50751—2012醫(yī)用氣體工程技術規(guī)范》（6）《WS308—2019醫(yī)療機構消防安全管理》（7）《GB50016—2022建筑設計防火規(guī)范》（8）省市《基層醫(yī)療機構安全生產(chǎn)檢查表（2024版）》共258項條款。第二章組織與職責2.1成立“衛(wèi)生院安全生產(chǎn)自查專班”院長任組長，副院長（分管后勤）任常務副組長，成員含醫(yī)務科、護理部、院感科、總務科、信息科、藥劑科、安保隊、食堂承包商、物業(yè)維保單位共18人。專班下設“綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場排查、整改驗收、宣教培訓、臺賬歸檔”五個小組，實行“日例會、周調(diào)度、重大問題隨時會商”機制。2.2職責邊界（1）組長：對自查結果負總責，每周至少帶隊夜查1次；對重大隱患拒不整改的有權停產(chǎn)停業(yè)并上報縣衛(wèi)健局。（2）常務副組長：統(tǒng)籌制定排查表、進度圖、資金計劃；對整改所需經(jīng)費≤1萬元可現(xiàn)場決策，＞1萬元報院長辦公會。（3）現(xiàn)場排查組：按模塊分工，每人配備《檢查表》《執(zhí)法記錄儀》《防爆手機》《便攜式氣體檢測儀》，實行“誰檢查、誰簽字、誰負責”。（4）整改驗收組：對照“五定”原則（定人、定時、定標、定措、定資金）逐項銷號；對逾期未改的，啟動“紅黃牌”通報并在績效中扣減200元/項。（5）宣教培訓組：4月15日前完成“全院一培訓、科室一演練、重點崗位一考核”；培訓覆蓋率100%，考核合格率≥90%，不合格者調(diào)崗再培訓。第三章現(xiàn)場排查方法與流程3.1方法總覽采用“風險分級管控+隱患排查治理”雙控機制，技術路徑為“資料核對→現(xiàn)場觀察→儀器檢測→人員訪談→情景模擬→拍照取證→量化打分→系統(tǒng)錄入”。3.2資料核對提前3天向各科室發(fā)送《資料清單》，包括：建審合格證、消防驗收意見、壓力容器登記證、危險化學品MSDS、輻射安全許可證、電梯維保合同、防雷檢測報告、醫(yī)療廢物轉運聯(lián)單、電氣線路竣工圖、員工特種作業(yè)證等共計46類。資料缺失的，現(xiàn)場填寫《補錄通知書》，24小時內(nèi)補交。3.3現(xiàn)場觀察“十必看”（1）消防車通道凈寬是否≥4米；（2）常閉式防火門是否保持閉合；（3）安全出口是否上鎖、設門檻；（4）氧氣瓶是否“兩專兩鎖”（專庫、專架、上鎖、專人）；（5）?；肥欠癯看娣?；（6）醫(yī)療廢物是否超過48小時未轉運；（7）配電箱前方是否被雜物堵塞；（8）消防栓是否被自行車遮擋；（9）疏散指示標志是否處于斷電狀態(tài)；（10）廚房油煙管道是否每季度清洗并留存記錄。3.4儀器檢測使用TPI725可燃氣體檢測儀對廚房、鍋爐房、柴油發(fā)電機房進行LEL檢測；使用FLIRE6紅外熱像儀對配電柜、UPS、DR球管進行熱點掃描；使用接地電阻測試儀對10處配電箱PE線進行抽檢，阻值≤4Ω為合格；使用數(shù)字萬用表對雙路電源切換時間進行實測，要求≤5秒。3.5情景模擬（1）模擬“B超室耦合劑自燃”：用200ml乙醇潑灑于廢棄紗布并點燃，記錄科室人員從發(fā)現(xiàn)火情到滅火器滅火的實際耗時；目標≤90秒。（2）模擬“氧氣匯流排泄漏”：關閉主閥，微開支管，使氧濃度升至23%，觀察值班人員是否按“關閥、通風、禁火、報告”四步法處置；目標≤3分鐘。3.6量化打分采用《檢查表》258項，A類（重大）48項、B類（較大）90項、C類（一般）120項。評分公式：總分＝1000－∑(A×50)－∑(B×20)－∑(C×5)。得分≥900為藍牌（優(yōu)秀），800—899為黃牌（警告），＜800為紅牌（停產(chǎn)整頓）。第四章十大模塊排查結果與整改措施4.1建筑本體（1）隱患：門診樓1998年竣工，未設置封閉樓梯間；公衛(wèi)樓屋面防水卷材老化，雨水滲入弱電井。（2）整改：①委托縣建筑設計院出具《增設封閉樓梯間可行性說明》，5月10日前完成施工圖，預算18萬元，資金來源為“中央基建貼息貸款”；②屋面防水拆除重做，采用SBS改性瀝青卷材+40厚擠塑板保溫，4月25日前完工，預算4.2萬元，由總務科零余額賬戶支付。4.2設備設施（1）隱患：醫(yī)用分子篩制氧機未配置備用空壓機；柴油發(fā)電機啟動電池電壓僅11.2V，低于額定12V；（2）整改：①4月18日前簽訂空壓機采購合同，型號OF7.5A，價格1.35萬元，確保一用一備；②更換發(fā)電機電池2塊（12V100AH），單價580元，同時建立《電池月度點檢表》，電壓＜12V即更換。4.3醫(yī)療安全（1）隱患：搶救車一次性氣管插管包過期5盒；急救藥品“腎上腺素”批號20221012，有效期至2024年3月，已過期；（2）整改：①立即封存過期耗材，拍照留證，交院感科統(tǒng)一銷毀；②修訂《搶救車物資三級核查制度》，“白班—夜班—藥房”每日交接簽字；③上線“云急救”小程序，掃碼自動比對批號與效期，臨期30天黃色預警，過期1天紅色鎖定。4.4消防安全（1）隱患：門診樓二層疏散走道1處室內(nèi)消火栓被宣傳展板遮擋；部分職工不會使用“一拔、二握、三壓、四掃”滅火器口訣；（2）整改：①立即移除展板，安裝“消火栓前方1.5米禁放雜物”黃色網(wǎng)格線；②4月20日邀請縣消防救援大隊開展“滅火器實操+水帶連接”考核，合格率100%，不合格者補考到合格為止；③在門診大廳增設“電子翻牌”消防安全三提示，每日滾動播放。4.5危險化學品（1）隱患：檢驗科存有過期乙醇（95%）12瓶×500ml，無專用防爆柜；病理科二甲苯未雙人雙鎖；（2）整改：①4月16日將過期乙醇交由縣危廢處置中心，轉運聯(lián)單編號2024XY0416，留存5年；②新購90分鐘防火防爆柜2臺（型號WA681200），價格5600元，設置于獨立?；烽g，安裝機械排風+防爆燈+防靜電接地；③建立《危險化學品“五雙”制度》：雙人驗收、雙人雙鎖、雙人領用、雙人記錄、雙人廢液回收。4.6生物安全（1）隱患：PCR實驗室生物安全柜（BSCⅡA2）未年檢；高壓滅菌器生物指示劑未按“每周一次”執(zhí)行；（2）整改：①4月22日前由第三方機構（省疾控）完成生物安全柜高效過濾器完整性檢測，費用3200元；②購買3MAttest1292生物指示劑50支，每周一放入滅菌器，培養(yǎng)48小時，陽性對照顯紫、陰性顯黃為合格；③建立《實驗室生物安全“紅黃牌”制度》，一次生物指示劑陽性即黃牌，連續(xù)兩次陽性即紅牌，啟動實驗室封閉與原因分析。4.7特種設備（1）隱患：1臺電梯（型號TKJ800/1.0）緊急報警按鈕失效；壓力蒸汽滅菌器安全閥未校驗；（2）整改：①4月14日電梯維保單位（迅達）更換報警按鈕并測試五方通話，留存《電梯維保記錄表》；②安全閥送市特檢所校驗，鉛封編號2024A0420，開啟壓力0.52MPa，回座壓力0.48MPa，符合《TSG21—2016》要求。4.8后勤食堂（1）隱患：燃氣軟管超長2.8米（規(guī)范≤2米）；油煙管道最近一次清洗為2023年9月，已超期；（2）整改：①更換定尺1.5米金屬包覆管，安裝《燃氣自閉閥》，4月17日完成；②委托專業(yè)清洗公司拆除風輪、煙罩、管道，使用強堿+高壓射流，留存清洗前后對比照片及發(fā)票，4月19日完成。4.9信息數(shù)據(jù)（1）隱患：HIS服務器未做雙活熱備；重要數(shù)據(jù)未異地備份；（2）整改：①4月25日前與縣電信簽訂“云容災”協(xié)議，RPO≤15分鐘，RTO≤30分鐘；②建立《數(shù)據(jù)備份“321”制度》：3份副本、2種介質、1份異地，每日2:00自動執(zhí)行，備份日志郵件提醒信息科。4.10應急值守（1）隱患：總值班表未覆蓋節(jié)假日鄉(xiāng)村醫(yī)生；微型消防站隊員不會穿重型防化服；（2）整改：①重新排班，確?！霸侯I導—中層—鄉(xiāng)村醫(yī)生”三級24小時在崗，使用“釘釘”打卡+定位；②4月18日開展“穿防化服+正壓式呼吸器”計時賽，最好成績3分15秒，全員≤5分鐘。第五章整改閉環(huán)與驗收標準5.1整改流程（1）現(xiàn)場排查組當日填寫《隱患整改通知單》，一式三份，檢查人、被檢科室、專班各執(zhí)一份；（2）被檢科室24小時內(nèi)制定《整改方案》，明確“五定”；（3）整改驗收組48小時內(nèi)現(xiàn)場復核，合格拍照上傳“基層醫(yī)療機構安全信息系統(tǒng)”，不合格退回并加扣績效；（4）對A類隱患實行“紅清單”管理，院長每日晨會通報進度，直至銷號。5.2驗收量化標準（1）消防通道：實測寬度≥4米，地面劃線清晰，無臺階、無車輛；（2）危化品防爆柜：柜體接地電阻≤1Ω，開門角度≤110°，內(nèi)部溫度≤28℃；（3）電梯緊急報警：轎廂—值班室—維保公司—119—120五方通話語音清晰，響應≤30秒；（4）生物指示劑：培養(yǎng)48小時顏色合格，同時留存高壓滅菌物理參數(shù)打印條；（5）數(shù)據(jù)備份：異地備份成功日志截圖+MD5校驗值一致。第六章資金與資源保障6.1預算總覽本次整改總預算38.76萬元，其中：建筑改造18萬元，設備購置7.8萬元，?；贩辣窦巴L改造3.2萬元，信息化2.6萬元，培訓與演練1.5萬元，應急物資5.66萬元。6.2資金來源（1）中央基建貼息貸款18萬元；（2）縣衛(wèi)健局安全生產(chǎn)專項補助10萬元；（3）衛(wèi)生院事業(yè)收入自籌10.76萬元。6.3采購方式單件≥5萬元項目執(zhí)行政采云電子賣場競價；＜5萬元執(zhí)行院內(nèi)三方比價，留存《比價記錄表》及發(fā)票復印件，審計科每季度抽查。第七章建章立制7.1《衛(wèi)生院安全生產(chǎn)責任制考核細則》（1）院長對全院負總責，年度績效10%與安全生產(chǎn)掛鉤；（2）科室主任為科室第一責任人，發(fā)生A類隱患扣績效500元/項；（3）職工個人因違規(guī)操作導致隱患，第一次扣200元，第二次待崗培訓，第三次調(diào)崗或解聘。7.2《危險化學品管理制度》（1）采購：必須由藥劑科統(tǒng)一在“省?；繁O(jiān)管平臺”申請，嚴禁科室私自網(wǎng)購；（2）儲存：專用防爆柜，最高貯存量≤50L，出入庫掃碼登記；（3）使用：每次領用≤500ml，剩余過夜必須回庫；（4）廢棄：廢液使用專用HDPE桶，張貼危廢標簽，90天內(nèi)交省許可單位轉運。7.3《消防安全“135”快速響應機制》1分鐘—起火點員工使用滅火器處置并呼叫；3分鐘—微型消防站隊員著戰(zhàn)斗服到場；5分鐘—消防救援車到場，院方完成疏散與斷電。7.4《信息數(shù)據(jù)安全事件應急預案》事件分級：Ⅳ級（輕微）、Ⅲ級（一般）、Ⅱ級（較大）、Ⅰ級（重大）。出現(xiàn)Ⅱ級以上事件，2小時內(nèi)向縣衛(wèi)健局、縣公安局網(wǎng)安大隊報告；核心數(shù)據(jù)被勒索病毒加密，立即斷開網(wǎng)絡，使用異地備份恢復，拒絕支付贖金。第八章培訓與演練8.1培訓矩陣崗位/人員|培訓內(nèi)容|學時|考核方式院長、分管副院長|安全生產(chǎn)法、消防法、事故問責案例|4|閉卷≥90分科室主任|風險分級管控、隱患判定標準|3|實操打分≥85分醫(yī)護、藥技|滅火器、消火栓、AED使用|2|實操≤90秒鄉(xiāng)村醫(yī)生|消防“一懂三會”、醫(yī)療廢物分類|2|微信掃碼答題≥80分物業(yè)、食堂、保安|油煙管道清洗、燃氣泄漏處置|3|現(xiàn)場演練8.2年度演練計劃4月—消防疏散+滅火器實操；6月—?；沸孤?防化服穿戴；9月—電梯困人+急救；11月—信息系統(tǒng)宕機+數(shù)據(jù)恢復；12月—綜合大型演練，邀請縣應急局、消防大隊、媒體觀摩。第九章績效考核與持續(xù)改進9.1考核指標（1）年度A類隱患為零；（2）消防“四個能力”建設得分≥95；（3）職工安全培訓覆蓋率100%，考核合格率≥95%；（4）應急演練響應時間≤5分鐘；（5）數(shù)據(jù)備份成功率1