一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的預(yù)判04護理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的精準(zhǔn)識別05護理目標(biāo)與措施：從“規(guī)范”到“個性化”的落實06并發(fā)癥的觀察及護理：從“預(yù)防”到“救治”的全程管理07健康教育：從“技能”到“思維”的傳承08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：術(shù)中打結(jié)配合課件01前言前言我從事手術(shù)室護理工作12年，至今仍清晰記得第一次獨立配合胃腸手術(shù)時的慌亂——主刀醫(yī)生喊“快遞線剪”，我手忙腳亂中遞錯了角度；術(shù)者要打三重結(jié)，我卻習(xí)慣性留了過短的線尾，導(dǎo)致線結(jié)松動……那時我才真正明白：術(shù)中打結(jié)配合絕非“遞根線、打個結(jié)”這么簡單，它是手術(shù)團隊精準(zhǔn)協(xié)作的“隱形紐帶”，直接關(guān)系到止血效果、組織對合質(zhì)量甚至患者預(yù)后。這些年參與過3000余臺手術(shù)，從甲狀腺切除到肝葉切除，從急診外傷縫合到心臟搭橋，我深刻體會到：打結(jié)是外科醫(yī)生的“基本功”，而護士的“配合功”則決定了這一基本功能否完美落地。線尾留0.5cm還是1cm？持針器鉗夾線結(jié)的角度是30還是45？巡回護士調(diào)整無影燈的時機是否會影響術(shù)者視線？這些細(xì)節(jié)若配合不到位，可能導(dǎo)致線結(jié)松脫引發(fā)出血，或線尾過長刺激組織形成肉芽腫。前言今天，我想用這份課件，結(jié)合真實病例與12年跟臺經(jīng)驗，和大家聊聊“術(shù)中打結(jié)配合”的門道——不是照本宣科的操作規(guī)范，而是從“人”的視角，還原手術(shù)臺上那些需要“心領(lǐng)神會”的協(xié)作瞬間。02病例介紹病例介紹2023年7月，我參與了一臺讓我印象深刻的“腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)”。患者是45歲男性，因“突發(fā)上腹痛6小時”入院，胃鏡提示胃竇前壁0.8cm穿孔，伴腹腔大量滲液。主刀醫(yī)生是科里的“快手”張主任，但患者因長期服用抗凝藥（華法林），凝血功能異常（INR2.8），術(shù)中止血必須“穩(wěn)、準(zhǔn)、牢”。手術(shù)進行到修補階段時，張主任需要用3-0可吸收線間斷縫合穿孔邊緣。第一針縫合時，我作為器械護士按常規(guī)留了0.8cm線尾，卻被張主任輕聲提醒：“線尾再短點，患者腹膜薄，長了容易異物反應(yīng)?！钡诙槾蚪Y(jié)時，我特意將線尾剪至0.5cm，但持針器鉗夾線結(jié)的角度偏陡，導(dǎo)致線結(jié)輕微扭轉(zhuǎn)。張主任抬頭看了我一眼，沒說話，卻放慢了打結(jié)速度——這讓我立刻意識到：他需要更穩(wěn)定的配合。病例介紹后續(xù)縫合中，我調(diào)整了持針器的角度（與組織平面呈30角），提前預(yù)判他的拉線力度（他習(xí)慣“短拉快打”），主動將線尾按他的習(xí)慣修剪。最終，8針縫合耗時12分鐘，術(shù)后復(fù)查腹腔無滲血，患者第3天恢復(fù)流質(zhì)飲食。這臺手術(shù)讓我明白：術(shù)中打結(jié)配合，本質(zhì)是“讀懂術(shù)者習(xí)慣”的過程——每個醫(yī)生的打結(jié)風(fēng)格不同，護士的配合必須“量身定制”。03護理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的預(yù)判護理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的預(yù)判要做好術(shù)中打結(jié)配合，護理評估必須覆蓋“患者-術(shù)者-環(huán)境”三維度，提前預(yù)判可能影響打結(jié)效果的風(fēng)險點。患者評估：決定“打結(jié)策略”的基礎(chǔ)生理狀態(tài)：凝血功能（INR、PLT）異常者，需配合術(shù)者采用“雙重結(jié)”或“三重結(jié)”；低蛋白血癥患者組織水腫，線結(jié)易切割組織，需選擇圓針+細(xì)線，打結(jié)時力度輕柔；肥胖患者皮下脂肪厚，需延長線尾（1-1.5cm）避免線結(jié)滑入脂肪層。手術(shù)部位：頭頸部血管豐富，打結(jié)需“快而牢”（如甲狀腺上動脈結(jié)扎）；關(guān)節(jié)腔縫合需“松緊適度”（如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶修補）；空腔臟器（胃腸）縫合需“對合嚴(yán)密”（避免漏液）。術(shù)者評估：建立“配合默契”的關(guān)鍵每個術(shù)者的打結(jié)習(xí)慣不同：有的喜歡“單手結(jié)”，需要護士提前將線尾整理成“順手方向”；有的習(xí)慣“雙手結(jié)”，需確保線體無扭轉(zhuǎn)；有的對線尾長度有嚴(yán)格要求（如我的帶教老師王主任，胃腸縫合必留0.6cm線尾）。術(shù)前訪視時，我會主動與術(shù)者溝通：“今天這臺肝切除，您習(xí)慣用1號絲線還是薇喬線？打結(jié)需要我留多長線尾？”看似簡單的對話，能避免術(shù)中“手忙腳亂”。環(huán)境評估：保障“操作順暢”的支撐器械是否齊全（線剪、持針器是否鋒利）、無影燈角度是否影響術(shù)野（如深部打結(jié)需調(diào)至“聚焦模式”）、手術(shù)床體位是否便于術(shù)者發(fā)力（如側(cè)臥位肝切除，需調(diào)整床板角度讓術(shù)者手臂自然下垂）——這些細(xì)節(jié)都會影響打結(jié)質(zhì)量。記得有次胰十二指腸切除，巡回護士未及時調(diào)整頭架高度，術(shù)者手臂懸空打結(jié)，導(dǎo)致線結(jié)松緊不均，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺。從此我便養(yǎng)成習(xí)慣：術(shù)前10分鐘再次檢查器械臺，用持針器試剪絲線（必須“一剪即斷”），并與巡回護士確認(rèn)體位固定。04護理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的精準(zhǔn)識別護理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的精準(zhǔn)識別基于評估結(jié)果，術(shù)中打結(jié)配合的護理診斷需聚焦“人”的需求，既包括患者的安全，也包括術(shù)者的操作體驗。潛在并發(fā)癥：出血與“線結(jié)不牢、組織切割”有關(guān)依據(jù)：凝血功能異常患者（如本例INR2.8），或使用滑線（如PDS）時，線結(jié)易松脫；組織水腫時，線結(jié)過緊可能切割組織導(dǎo)致滲血。低效性手術(shù)配合與“護士對術(shù)者打結(jié)習(xí)慣不熟悉”有關(guān)依據(jù)：低年資護士可能不了解術(shù)者偏好（如線尾長度、打結(jié)手法），導(dǎo)致傳遞器械延遲或線結(jié)質(zhì)量下降。焦慮（術(shù)者）與“打結(jié)環(huán)境干擾”有關(guān)依據(jù)：器械不鋒利（持針器鉗齒磨損）、線體扭轉(zhuǎn)、術(shù)野照明不足等，可能增加術(shù)者操作壓力，影響打結(jié)效率。05護理目標(biāo)與措施：從“規(guī)范”到“個性化”的落實護理目標(biāo)1術(shù)者對配合滿意度≥95%。32術(shù)后24小時內(nèi)無因打結(jié)不牢導(dǎo)致的出血并發(fā)癥；術(shù)中打結(jié)配合準(zhǔn)確率≥98%（線尾長度、線結(jié)類型符合術(shù)者要求）；具體措施術(shù)前：“定制化”準(zhǔn)備——讓配合“有備而來”患者維度：查閱病歷確認(rèn)凝血功能、白蛋白水平，與術(shù)者討論是否需調(diào)整打結(jié)方式（如抗凝患者加打“外科結(jié)”）；術(shù)者維度：通過術(shù)前訪視或科室晨交班，記錄術(shù)者習(xí)慣（如李醫(yī)生偏好“持針器打方結(jié)”，王醫(yī)生習(xí)慣“手指輔助提拉線尾”）；物品維度：根據(jù)手術(shù)部位選擇線體（如血管吻合用5-0普理靈，胃腸縫合用3-0薇喬），檢查持針器鉗齒（無磨損）、線剪（鋒利），將常用縫線按術(shù)者習(xí)慣排列（如“左手邊放絲線，右手邊放可吸收線”）。具體措施術(shù)中：“動態(tài)化”配合——讓協(xié)作“心有靈犀”傳遞時機：術(shù)者進針后，立即用持針器夾住線尾（預(yù)留10-15cm便于打結(jié)）；打結(jié)時，根據(jù)術(shù)者拉線力度調(diào)整輔助提拉（如術(shù)者輕拉，護士輕提；術(shù)者快拉，護士穩(wěn)提）；線尾處理：遵循“組織越薄，線尾越短”原則（腹膜0.5cm，脂肪1cm，血管1.5cm），剪線時線剪與線體呈30角（避免毛邊），剪后用鑷子輕提線尾確認(rèn)無松脫；應(yīng)急配合：若線結(jié)松脫，立即遞備用縫線（提前備好同型號線）；若組織切割，提醒術(shù)者更換圓針或減張縫合。321具體措施術(shù)后：“復(fù)盤式”總結(jié)——讓經(jīng)驗“可復(fù)制”下臺后與術(shù)者溝通：“剛才肝門部打結(jié)，您覺得線尾長度合適嗎？”“深部打結(jié)時，需要我調(diào)整持針器角度嗎？”將反饋記錄在《手術(shù)配合日志》中，形成“術(shù)者個人配合檔案”（如“張主任：胃腸縫合線尾0.6cm，深部打結(jié)需持針器垂直進鉗”）。06并發(fā)癥的觀察及護理：從“預(yù)防”到“救治”的全程管理并發(fā)癥的觀察及護理：從“預(yù)防”到“救治”的全程管理術(shù)中打結(jié)相關(guān)并發(fā)癥主要為“線結(jié)松脫出血”和“線結(jié)反應(yīng)”，需通過“術(shù)中監(jiān)測+術(shù)后追蹤”雙重保障。術(shù)中監(jiān)測：“眼觀六路”的警惕器械護士：打結(jié)后立即觀察線結(jié)是否平整（無扭轉(zhuǎn)）、線尾是否符合要求，用鑷子輕提線結(jié)測試?yán)喂潭?；巡回護士：監(jiān)測生命體征（血壓、心率突然升高可能提示隱性出血），觀察術(shù)野滲液（突然增多需提醒術(shù)者檢查線結(jié)）。術(shù)后護理：“追根溯源”的負(fù)責(zé)病房交接：重點告知管床護士“手術(shù)關(guān)鍵打結(jié)部位”（如胃穿孔修補處、肝斷面縫合區(qū)），提醒觀察引流液顏色、量（如腹腔引流液突然變紅、每小時＞50ml，需警惕線結(jié)松脫）；病例討論：若發(fā)生線結(jié)相關(guān)并發(fā)癥（如本例患者術(shù)后第1天引流液淡紅，量80ml/小時），組織手術(shù)室-外科-護理多學(xué)科討論，分析原因（是否線結(jié)過松？線尾留太短？），調(diào)整后續(xù)配合方案。07健康教育：從“技能”到“思維”的傳承對低年資護士：“手把手”帶教通過“模擬手術(shù)臺”訓(xùn)練：用豬皮模擬組織，練習(xí)不同部位的線尾預(yù)留（如“腹膜層0.5cm”“皮下脂肪1cm”）；用持針器夾線打結(jié)，體會“30角剪線”的手感；觀看典型手術(shù)錄像，學(xué)習(xí)“如何通過術(shù)者手勢預(yù)判打結(jié)需求”（如術(shù)者輕敲手術(shù)臺，可能需要“快遞線剪”）。對實習(xí)學(xué)生：“講透原理”的引導(dǎo)不僅要教“怎么做”，更要講“為什么這么做”：“胃腸吻合留0.5cm線尾，是為了減少異物反應(yīng)；血管結(jié)扎留1.5cm，是防止線結(jié)滑入血管腔?！睅Ы虝r我常說：“打結(jié)配合不是機械操作，是‘用護士的手，幫醫(yī)生完成他的手術(shù)思路’。”08總結(jié)總結(jié)12年手術(shù)室生涯，我從“遞錯線剪的新人”成長為“能和主刀‘無聲配合’的?？谱o士”，最深的感悟是：術(shù)中打結(jié)配合，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——技術(shù)上要精準(zhǔn)（線尾長度分毫