一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

婦產(chǎn)科臨床技能：子癇急救護(hù)理課件01ONE前言

前言記得去年冬天值大夜班時，凌晨三點的產(chǎn)房突然響起急促的呼叫鈴。我跑過去時，32床的張女士正渾身抽搐，牙關(guān)緊咬，雙眼上翻，床單被角已經(jīng)被她攥得皺成一團。她的丈夫站在床邊，手忙腳亂地想按住她的胳膊，卻被值班醫(yī)生喝止：“別硬掰！快拿壓舌板！”那場景至今回想起來仍讓我心跳加速——這就是產(chǎn)科最兇險的急癥之一：子癇發(fā)作。子癇，作為妊娠期高血壓疾病的最嚴(yán)重階段，以妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿為基礎(chǔ)，突發(fā)全身抽搐或昏迷為特征。數(shù)據(jù)顯示，我國子癇發(fā)病率約為0.5%-2%，但一旦發(fā)作，母嬰死亡率可驟升至10%-15%。作為產(chǎn)科護(hù)士，我們不僅要在這“黃金5分鐘”內(nèi)迅速判斷、精準(zhǔn)干預(yù)，更要在日常護(hù)理中織密“預(yù)防網(wǎng)”，在后續(xù)治療中筑牢“安全墻”。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以真實病例為切入點，和大家梳理子癇急救護(hù)理的全流程。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例。2023年8月，28歲的李女士（G2P0）因“孕35+2周，頭痛3天，突發(fā)抽搐1次”急診入院。她既往體健，孕20周首次產(chǎn)檢血壓120/80mmHg，尿蛋白陰性；孕32周時血壓升至145/95mmHg，尿蛋白（+），醫(yī)生建議居家休息、監(jiān)測血壓，但她因工作繁忙未規(guī)律復(fù)診。入院前3天，她開始出現(xiàn)持續(xù)性顳部脹痛，伴視物模糊，自測血壓最高170/110mmHg，未及時就醫(yī)；入院當(dāng)日晨起如廁時，突然出現(xiàn)全身肌肉強直，繼而陣攣性抽搐，持續(xù)約1分30秒，伴口吐白沫、意識喪失，家人呼叫120送醫(yī)。入院時查體：血壓185/120mmHg，心率115次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在；雙下肢水腫（+++）；宮高34cm，腹圍102cm，

病例介紹胎心168次/分（基線變異減少）；急診尿常規(guī)：尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量5.2g；血生化：肌酐112μmol/L（正常＜97），谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L（正常＜40），血小板98×10?/L（正常100-300）；頭顱CT未見出血灶。入院診斷：①重度子癇前期（子癇）；②孕35+2周G2P0頭位單活胎；③胎兒窘迫？03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的第一步是快速而系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不僅是急救決策的依據(jù)，更是后續(xù)護(hù)理計劃的基石。

病史與致病因素評估我們重點追問了以下信息：①高血壓病程：首次發(fā)現(xiàn)血壓升高的時間、最高值及控制情況（李女士孕32周發(fā)現(xiàn)血壓升高，但未規(guī)范管理）；②蛋白尿進(jìn)展：尿蛋白出現(xiàn)時間及程度（孕32周（+），入院（+++））；③自覺癥狀：頭痛、眼花、上腹痛等子癇前驅(qū)癥狀的發(fā)生時間及頻率（李女士頭痛3天，視物模糊1天）；④誘因：是否有情緒激動、疲勞、睡眠不足（她近期因項目趕工連續(xù)熬夜）；⑤既往史：有無慢性高血壓、腎炎等（無）。這些信息提示，她的子癇發(fā)作與未規(guī)范管理血壓、過度勞累密切相關(guān)。

身體狀況評估生命體征：血壓是“晴雨表”，李女士入院時185/120mmHg（≥160/110mmHg為重度），需警惕腦血管意外；心率增快（115次/分）可能是代償性反應(yīng)，也可能提示心功能不全。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍是腦組織缺血缺氧的表現(xiàn)；抽搐后需觀察有無持續(xù)昏迷、瞳孔不等大（警惕腦出血）——李女士瞳孔等大，暫時排除腦疝。全身水腫：雙下肢（+++）提示血管內(nèi)液大量外滲，需關(guān)注肺水腫風(fēng)險。胎兒情況：胎心168次/分（正常110-160）、基線變異減少，提示胎兒缺氧，需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

輔助檢查解讀24小時尿蛋白＞5g（正常＜0.3g）是重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；血肌酐升高（提示腎功能損傷）、血小板下降（HELLP綜合征預(yù)警）、轉(zhuǎn)氨酶升高（肝細(xì)胞損傷）——這些指標(biāo)都在提醒我們：患者已處于多器官功能受損狀態(tài)，隨時可能進(jìn)展為胎盤早剝、心衰等并發(fā)癥。

心理社會評估李女士清醒后反復(fù)說“我怎么會這么嚴(yán)重？早知道該聽醫(yī)生的”，眼神里滿是自責(zé)；她丈夫攥著繳費單在護(hù)士站徘徊，小聲問：“孩子能保住嗎？她會不會有后遺癥？”——焦慮、恐懼、自責(zé)是子癇患者及家屬最常見的心理反應(yīng)，這也是我們護(hù)理中不可忽視的“隱形戰(zhàn)場”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷知識缺乏（疾病管理、自我監(jiān)測）——與未接受規(guī)范產(chǎn)前教育有關(guān)。焦慮/恐懼——與疾病威脅母兒安全、缺乏相關(guān)知識有關(guān)。組織灌注量改變（腦、腎、胎盤）——與血管痙攣導(dǎo)致器官缺血缺氧有關(guān)。有受傷的危險——與抽搐時意識喪失、墜床/舌咬傷風(fēng)險有關(guān)。潛在并發(fā)癥：子癇再發(fā)、胎盤早剝、急性腎衰竭、心力衰竭——與嚴(yán)重高血壓、全身小動脈痙攣有關(guān)?；谠u估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：EDCBAF05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“控制抽搐-穩(wěn)定生命體征-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并在實踐中動態(tài)調(diào)整。

首要目標(biāo)：控制抽搐，防止再發(fā)措施：環(huán)境準(zhǔn)備：立即將李女士安置在暗室（拉窗簾、減少燈光），保持絕對安靜（關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音、降低說話音量），避免聲、光刺激誘發(fā)抽搐。我至今記得她第一次抽搐時，家屬的驚呼聲讓她的抽搐更劇烈——噪音的刺激不容小覷。體位與安全防護(hù)：取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸）；床邊加護(hù)欄（入科30分鐘內(nèi)她曾有一次煩躁掙扎，護(hù)欄避免了墜床）；上下臼齒間放置開口器（用紗布包裹的壓舌板），防止舌咬傷（但需注意：抽搐時強行掰開口腔可能損傷牙齒，需待肌肉松弛時輕柔置入）。

首要目標(biāo)：控制抽搐，防止再發(fā)藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑首選硫酸鎂解痙（首劑4g靜脈推注，隨后1-2g/h靜滴維持），同時給予地西泮10mg緩慢靜推控制抽搐。用藥時需密切監(jiān)測：①膝反射（必須存在，否則提示鎂中毒）；②呼吸（≥16次/分）；③尿量（≥25ml/h）——這三項是硫酸鎂使用的“安全三要素”，我每小時都會記錄一次，有次發(fā)現(xiàn)她尿量降至20ml/h，立即報告醫(yī)生調(diào)整了滴速。

關(guān)鍵目標(biāo)：穩(wěn)定生命體征，改善器官灌注措施：降壓治療護(hù)理：李女士血壓185/120mmHg，需在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)降至160/105mmHg（避免降壓過快導(dǎo)致胎盤灌注不足）。我們選擇拉貝洛爾（50mg靜推，每15分鐘重復(fù)至目標(biāo)血壓），用藥過程中每5分鐘監(jiān)測一次血壓，記錄到她15分鐘后血壓170/108mmHg，30分鐘后165/105mmHg，符合目標(biāo)。擴容與利尿的權(quán)衡：她的24小時尿蛋白5.2g，存在低蛋白血癥（白蛋白32g/L），但全身水腫明顯，我們遵醫(yī)囑輸注白蛋白（10g靜滴）后予呋塞米20mg靜推，同時監(jiān)測中心靜脈壓（維持在8-12cmH?O），避免容量過負(fù)荷誘發(fā)心衰。胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄一次胎動、胎心變異及減速情況。李女士胎心曾出現(xiàn)2次晚期減速，我們立即給予左側(cè)臥位、面罩吸氧（10L/min），30分鐘后胎心恢復(fù)至140-150次/分，變異正常。

基礎(chǔ)目標(biāo)：預(yù)防受傷與感染措施：抽搐后及時清理口腔分泌物，用吸引器清除嘔吐物（李女士第一次抽搐后有胃內(nèi)容物反流，我們30秒內(nèi)完成了清理，避免了吸入性肺炎）；保持床單位干燥平整，每2小時翻身拍背（她因水腫皮膚菲薄，骶尾部曾出現(xiàn)壓紅，經(jīng)及時翻身、涂抹賽膚潤，48小時后消退）；留置導(dǎo)尿（監(jiān)測每小時尿量），每日會陰擦洗2次，預(yù)防尿路感染（她住院7天，尿常規(guī)始終陰性）。

支持目標(biāo)：心理安撫與信息支持李女士清醒后反復(fù)問：“我是不是快死了？孩子會不會傻？”她的丈夫也整夜守在床旁，眼睛通紅。我們的責(zé)任護(hù)士每天兩次坐在床旁，握著她的手說：“您現(xiàn)在的血壓已經(jīng)控制住了，硫酸鎂也在保護(hù)您的大腦；寶寶的胎心剛才我看了，很有力。您現(xiàn)在最需要的是休息，有任何不舒服，我們24小時都在?！蓖瑫r，我們用手機播放她1歲大女兒的視頻（她之前提過有個女兒），看到孩子喊“媽媽”，她終于哭了出來——釋放情緒，也是康復(fù)的一部分。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理子癇患者就像“行走的炸彈”，并發(fā)癥可能在任何時刻爆發(fā)，這需要我們“眼觀六路，耳聽八方”。

胎盤早剝李女士入院后，我們每15分鐘觸診一次宮底高度，觀察腹痛及陰道流血情況。有次夜班，我發(fā)現(xiàn)她宮底從34cm升至36cm，腹部張力增高，她自述“肚子發(fā)緊、有點疼”——這是胎盤早剝的典型表現(xiàn)！立即報告醫(yī)生，急查B超提示胎盤后血腫3cm×2cm，5分鐘內(nèi)啟動剖宮產(chǎn)，娩出一女嬰（Apgar評分8-9-10分），術(shù)中證實胎盤早剝面積約1/3，母子平安。

急性腎衰竭我們每小時記錄尿量，李女士曾有4小時尿量僅80ml（平均20ml/h），急查肌酐升至135μmol/L。我們立即限制入量（前一日尿量+500ml），遵醫(yī)囑予多巴胺2μg/kg/min靜滴改善腎血流，24小時后尿量恢復(fù)至30ml/h，肌酐降至105μmol/L。

心力衰竭觀察有無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音。李女士有天晨起訴“夜里躺著喘不過氣”，我們立即聽診雙肺聞及細(xì)濕啰音，測BNP（腦鈉肽）450pg/ml（正常＜100），考慮早期心衰。予半臥位、西地蘭0.2mg靜推、呋塞米40mg靜推，30分鐘后癥狀緩解。

產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時是出血高危期，我們每15分鐘按壓宮底（質(zhì)硬如額頭為正常），觀察惡露量（李女士產(chǎn)后2小時惡露200ml，宮底臍下1指，屬正常）；同時監(jiān)測血小板（術(shù)后降至85×10?/L），予輸注血小板1U，預(yù)防DIC。07ONE健康教育

健康教育子癇不是“一娩了之”，出院后的管理直接關(guān)系到母兒遠(yuǎn)期預(yù)后。我們?yōu)槔钆恐贫恕皞€體化教育清單”：

疾病認(rèn)知教育用圖文手冊向她解釋：“您的高血壓是懷孕引起的，但產(chǎn)后6周內(nèi)仍可能波動，少數(shù)人會發(fā)展為慢性高血壓?！彼龁枺骸澳俏疫€能生三胎嗎？”我們回答：“下次懷孕前需提前3個月就診，監(jiān)測血壓、尿蛋白，孕期要嚴(yán)格產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)早控制。”

用藥與監(jiān)測指導(dǎo)降壓藥：出院時她血壓145/95mmHg，需繼續(xù)口服拉貝洛爾（50mgtid），指導(dǎo)她每天固定時間（如晨起、睡前）用電子血壓計測量，記錄在手冊上（我們送了她一個帶日期的血壓記錄本）。蛋白尿監(jiān)測：產(chǎn)后42天復(fù)查24小時尿蛋白（正常應(yīng)＜0.3g），若持續(xù)陽性需腎內(nèi)科就診。癥狀預(yù)警：出現(xiàn)頭痛、眼花、少尿、胸悶需立即就醫(yī)。

生活方式指導(dǎo)1飲食：低鹽（＜5g/天）、高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥），避免腌制食品；2休息：保證每日8小時睡眠，避免勞累（她的丈夫主動說“以后家務(wù)我來，她只管帶孩子”）；3哺乳：拉貝洛爾可少量分泌至乳汁，對嬰兒影響小，允許母乳喂養(yǎng)，但需觀察寶寶有無嗜睡、心率減慢。

心理支持延續(xù)我們建立了“子癇康復(fù)群”，李女士出院后每周在群里分享血壓記錄，責(zé)任護(hù)士定期點評；她還和群里另一位寶媽成了朋友，互相鼓勵——這種“同伴支持”往往比說教更有效。08ONE總結(jié)

總結(jié)從李女士的案例中，我深刻體會到：子癇急救護(hù)理是“分秒必爭的技術(shù)活”，更是“潤物無聲的溫度活”。我們既要在抽搐發(fā)作時精準(zhǔn)執(zhí)行“保