一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：術后皮膚護理課件前言01前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭3床張阿姨剛換完藥后舒展的眉頭，我想起三個月前她被推進病房時的模樣——腹部手術切口周圍皮膚泛著暗紅，骶尾部有一塊3cm×4cm的壓痕，邊緣已經(jīng)輕微破潰。那時候她攥著我的手說：“閨女，這傷口又疼又癢，我都不敢翻身。”這句話像根針，扎得我心里發(fā)緊。從醫(yī)12年，我越來越深刻地意識到：術后皮膚護理絕不是“擦擦洗洗”這么簡單。它是外科患者康復的“隱形防線”——切口愈合不良可能導致感染擴散，壓瘡破潰會延長住院時間，皮膚敏感引發(fā)的瘙癢會讓患者焦慮失眠……這些看似“局部”的問題，往往是全身狀態(tài)的鏡子，更是護理質量的試金石。今天，我想以最真實的臨床視角，結合一例典型病例，和大家聊聊“術后皮膚護理”那些需要“摳細節(jié)”的事。病例介紹02病例介紹2023年5月，我們科收治了68歲的張阿姨。她因“結腸腫瘤”行腹腔鏡下左半結腸切除術，手術歷時3小時，術中血壓平穩(wěn)，但因體位限制（截石位+頭低腳高位），骶尾部持續(xù)受壓。術后第2天，責任護士晨間護理時發(fā)現(xiàn)：腹部切口：敷料滲液呈淡血性，周圍皮膚發(fā)紅（范圍約5cm×5cm），觸之皮溫升高；骶尾部皮膚：可見2期壓瘡（參照NPUAP分期），局部表皮破損，有少量滲液，周圍皮膚呈紫紅色；其他部位：雙下肢皮膚干燥脫屑，足踝部因術后制動出現(xiàn)輕度水腫。張阿姨自述切口“一跳一跳地疼”，骶尾部“像火燒”，夜間因疼痛只能右側臥位，食欲較術前下降30%。她的女兒在床邊抹眼淚：“我媽術前皮膚好好的，怎么做完手術成這樣了？”病例介紹這正是術后皮膚護理的典型挑戰(zhàn)——手術創(chuàng)傷、麻醉影響、體位限制、營養(yǎng)消耗……多重因素疊加下，皮膚這個“人體最大器官”最先發(fā)出警報。護理評估03護理評估面對張阿姨的情況，我們啟動了“三維動態(tài)評估”：皮膚局部評估用手電筒斜照、手指輕觸，像“掃描”一樣檢查每一寸皮膚：切口區(qū)：觀察滲液顏色（淡血性→需警惕是否繼發(fā)感染）、量（24小時約50ml→超過正常范圍）、周圍皮膚有無硬結（切口左側2cm處可觸及0.5cm×0.5cm硬結）；壓瘡區(qū)：測量大?。?cm×4cm）、深度（未達皮下組織）、滲液性質（漿液性）、周圍皮膚有無“衛(wèi)星灶”（無）；全身皮膚：雙下肢脛前指壓痕（+），手背皮膚彈性減退（捏起后3秒復原），提示輕度脫水。全身狀態(tài)評估皮膚問題從來不是孤立的。我們調取了張阿姨的檢驗報告：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)不良；空腹血糖6.8mmol/L（偏高，需警惕高糖影響皮膚修復）；D-二聚體1.2μg/ml（升高，提示高凝狀態(tài)，影響局部血運）。行為與環(huán)境因素評估和張阿姨及家屬溝通后發(fā)現(xiàn)：她因怕疼不敢翻身，每2小時翻身需護士協(xié)助；家屬用熱毛巾反復擦拭骶尾部（錯誤！高溫會加重皮膚損傷）；病房濕度30%（低于適宜的40%-60%），導致皮膚更干燥。這些細節(jié)像拼圖，拼出了張阿姨皮膚問題的“全貌”——手術創(chuàng)傷+體位性壓迫+營養(yǎng)不足+護理誤區(qū)，共同導致了當前的皮膚損害。護理診斷04護理診斷基于評估結果，我們列出了優(yōu)先級明確的護理診斷：皮膚完整性受損（腹部切口、骶尾部壓瘡）：與手術創(chuàng)傷、局部組織受壓、營養(yǎng)不良有關；急性疼痛：與切口炎癥反應、壓瘡刺激神經(jīng)末梢有關；營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與術后食欲下降、蛋白合成不足有關；有皮膚感染的風險：與皮膚屏障破壞、滲液持續(xù)存在有關；知識缺乏（家屬）：缺乏術后皮膚護理的正確方法。這些診斷不是“模板化”的羅列，而是環(huán)環(huán)相扣——營養(yǎng)不足會延緩皮膚修復，疼痛會限制患者活動，活動減少又會加重局部受壓……必須“打組合拳”才能突破惡性循環(huán)。護理目標與措施05短期目標（術后3-7天）骶尾部壓瘡無擴大，滲液變清；家屬掌握基礎皮膚護理方法。切口滲液減少，周圍皮膚紅腫消退；患者疼痛評分≤3分（NRS量表）；長期目標（術后2周）切口甲級愈合（無紅腫、滲液）；01骶尾部壓瘡愈合（表皮完整）；02白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。03具體措施切口精細化護理換藥時遵循“濕性愈合”原則：先用生理鹽水棉球由內向外環(huán)形擦拭（避免交叉污染），觀察到切口中間1cm范圍有黃色滲液，立即取標本做細菌培養(yǎng)；選擇水膠體敷料（含銀離子）覆蓋——外層吸收滲液，內層釋放銀離子抗菌，還能保持局部微濕環(huán)境促進肉芽生長；每次換藥后用記號筆在敷料邊緣標記滲液范圍，對比24小時后滲液是否超出標記線（張阿姨第3天滲液范圍縮小2cm）。010203具體措施壓瘡分層管理骶尾部壓瘡處先用生理鹽水沖洗（不用酒精！會刺激創(chuàng)面），用無菌棉簽輕壓周圍皮膚判斷有無波動感（無，排除深部感染）；01外層覆蓋泡沫敷料（吸收滲液+減壓），內層貼含透明質酸的水凝膠（促進細胞增殖）；02每2小時翻身1次，用軟枕墊高骶尾部，避免直接接觸床面——我們專門做了個“波浪形”棉墊，張阿姨說“像坐在云朵上”。03具體措施疼痛-活動-營養(yǎng)三角干預疼痛管理：術后48小時內采用“數(shù)字疼痛評分法”動態(tài)評估，張阿姨疼痛評分5分時（影響睡眠），遵醫(yī)囑予口服對乙酰氨基酚（避免使用阿片類藥物抑制胃腸功能）；活動指導：疼痛緩解后，教她“30度側臥位”——用枕頭墊在背后，雙腿間夾軟枕，既減輕骶尾部壓力，又避免切口受壓；營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白+維生素”飲食：早餐加1個雞蛋，午餐喝200ml魚湯，加餐補乳清蛋白粉；每天監(jiān)測體重（張阿姨術后第5天體重增加0.5kg）。具體措施家屬教育同步示范正確的皮膚清潔方法：用38℃溫水（手背試溫不燙）、中性皂液（pH值5.5-7.0），輕拍吸干水分（不用搓擦）；教會觀察“危險信號”：切口周圍出現(xiàn)水皰、壓瘡滲液變渾濁、皮膚發(fā)熱，立即叫護士；給家屬發(fā)了張“皮膚護理口訣”：“翻身記時間，清潔要輕軟，滲液看深淺，營養(yǎng)不能減”——張阿姨的女兒說“比手機備忘錄還管用”。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理術后第4天，張阿姨的骶尾部壓瘡周圍出現(xiàn)2個小米粒大的水皰，這讓我們神經(jīng)緊繃——這可能是感染的早期信號，也可能是敷料不透氣導致的張力性水皰。常見并發(fā)癥預判01我們提前梳理了術后皮膚護理的“高危節(jié)點”：02術后24-72小時：切口滲液高峰期，易并發(fā)感染；03術后5-7天：壓瘡進展期（組織缺血缺氧達到峰值）；04術后10天：若切口仍未愈合，需警惕糖尿病、低蛋白血癥等全身因素。針對性干預針對張阿姨的水皰，我們用無菌注射器低位穿刺抽液（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），取滲液做培養(yǎng)（結果陰性，排除感染）；同時更換為透氣性更好的硅膠泡沫敷料。3天后水皰消退，壓瘡邊緣開始出現(xiàn)淡紅色肉芽——這是“向好”的信號。另一個關鍵觀察點是切口周圍皮膚的“觸痛”。術后第5天，責任護士發(fā)現(xiàn)張阿姨切口左側皮膚觸痛加重，立即報告醫(yī)生，結合血常規(guī)（白細胞12×10?/L）、C反應蛋白35mg/L（升高），考慮“切口周圍蜂窩織炎”，予局部超短波理療（促進炎癥吸收）+口服頭孢呋辛（覆蓋常見G+菌）。3天后觸痛緩解，白細胞降至9×10?/L。這些“驚心動魄”的細節(jié)提醒我們：術后皮膚護理必須“眼尖手快”——早發(fā)現(xiàn)1小時，可能就避免了1次清創(chuàng)手術；多觀察1厘米，可能就阻斷了感染擴散。健康教育07健康教育張阿姨出院前一天，我坐在她床邊，把“術后皮膚護理手冊”翻給她看：“阿姨，回家后重點記三件事——”自我觀察“三看”看感覺：皮膚如果“又麻又痛”或者“沒知覺”，可能是血運不好。03看滲液：如果敷料上的滲液突然變多、變黃、有臭味，別自己處理；02看顏色：切口周圍皮膚如果比正常皮膚紅，或者壓瘡部位變紫，趕緊來醫(yī)院；01日常護理“三不要”不要用熱水燙洗：皮膚剛愈合時敏感，40℃以上的水會損傷新生表皮；01不要抓撓：癢的時候用指腹輕拍，或者涂爐甘石洗劑（我特意給她帶了一小瓶）；02不要久坐：每1小時起來活動5分鐘，坐的時候墊個軟棉墊（演示了淘寶上能買到的“中空減壓坐墊”）。03營養(yǎng)“三堅持”堅持吃夠蛋白：每天至少1個雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉；堅持補維生素：多吃橙子、獼猴桃、西蘭花（她女兒記了滿滿一頁菜譜）；堅持控血糖：監(jiān)測空腹血糖，超過7mmol/L要聯(lián)系醫(yī)生（她術前有空腹血糖偏高史）。臨出院時，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在摸自己的皮膚，切口不疼了，骶尾部的痂也快掉了。以前覺得護理就是‘擦身子’，現(xiàn)在才知道里面學問大著呢！”總結08總結寫這份課件時，我翻出了工作第一年的筆記，上面歪歪扭扭記著：“術后皮膚護理=清潔+換藥”。12年過去，我終于明白：真正的術后皮膚護理，是“整體觀”的體現(xiàn)——它連接著手術創(chuàng)傷與全身狀態(tài)，關聯(lián)著患者痛苦與康復信心，更承載著護士對“人”的細致照護。從張阿姨的案例里，我看到了三個“不可忽視”：