202XLOGO一、前言演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：小兒顱腦損傷護(hù)理課件01前言前言站在兒科急診的搶救室里，我常能感受到時(shí)間的重量。當(dāng)那個(gè)4歲男孩被抱進(jìn)來時(shí)，他額角的擦傷還滲著血，媽媽攥著他的小手直發(fā)抖，嘴里反復(fù)念叨“就爬了下窗戶……”。小兒顱腦損傷，這個(gè)在成人急診中常見的病癥，在兒科卻像一根敏感的弦——孩子的顱骨更薄、囟門未閉、腦血管彈性差，可代償空間小，稍有閃失就可能影響一生。我曾參與過30多例小兒顱腦損傷的急救護(hù)理，最深的體會(huì)是：這里沒有“差不多”，每一次呼吸、每一絲瞳孔變化、每一聲哭鬧，都是病情的“密碼”。成人能主訴頭痛，但孩子只會(huì)抓頭、嘔吐或嗜睡；成人顱內(nèi)壓增高有更寬的代償期，孩子卻可能在1小時(shí)內(nèi)從“看起來沒事”發(fā)展為腦疝。因此，小兒顱腦損傷的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的評(píng)估技術(shù)，更需要對(duì)兒童生理、心理特點(diǎn)的深度理解——這是守護(hù)孩子生命的“最后一道防線”。02病例介紹病例介紹讓我先分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年9月，4歲的小宇在奶奶做飯時(shí)，從客廳2米高的窗臺(tái)上跌落，頭部右側(cè)著地。15分鐘后被送至我院急診時(shí)，他已出現(xiàn)兩次噴射性嘔吐，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題。查體：體溫36.8℃，心率110次/分（正常4歲兒童80-100次/分），呼吸28次/分（正常20-25次/分），血壓90/55mmHg（正常約86/58mmHg）；右側(cè)顳部可觸及5cm×3cm頭皮血腫，張力高；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。急診頭顱CT提示：右側(cè)顳部硬膜下血腫（約15ml），右側(cè)額葉腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)左偏0.5cm。“醫(yī)生，他剛才還能喊‘奶奶抱’，怎么突然就吐了？”小宇媽媽攥著我的白大褂，指甲幾乎掐進(jìn)布料里。那一刻我知道，這個(gè)病例不僅要和死神賽跑，更要和家屬的焦慮賽跑——而這，正是小兒顱腦損傷護(hù)理的特殊挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣從四個(gè)維度展開：病史采集：細(xì)節(jié)里的“預(yù)警信號(hào)”家長(zhǎng)的描述是第一手資料。小宇奶奶說：“他摔下后哭了2分鐘，然后自己玩玩具，10分鐘前突然說‘頭暈’，接著就吐了。”這符合“中間清醒期”的特點(diǎn)——短暫意識(shí)障礙后好轉(zhuǎn)，隨后再次加重，是硬膜下血腫的典型表現(xiàn)。我追問：“摔落時(shí)是頭部直接撞擊地面嗎？有沒有戴帽子或墊了東西？”得知是瓷磚地面，無緩沖物，這提示可能存在更嚴(yán)重的腦損傷。身體評(píng)估：“動(dòng)態(tài)觀察”是核心意識(shí)狀態(tài)：用GCS評(píng)分量化，但更要觀察孩子的行為變化。小宇入院時(shí)能認(rèn)媽媽，但回答“幾歲了”時(shí)說“5歲”（實(shí)際4歲），這比單純?cè)u(píng)分更能反映腦功能損傷。瞳孔與生命體征：雙側(cè)瞳孔是否等大、對(duì)光反射是否靈敏，是判斷顱內(nèi)壓增高的“信號(hào)燈”。小宇的瞳孔對(duì)光反射遲鈍，結(jié)合心率增快、呼吸變淺（代償期表現(xiàn)），提示顱內(nèi)壓正在升高。神經(jīng)系統(tǒng)體征：檢查有無肢體活動(dòng)障礙（小宇右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)5級(jí)）、病理反射（巴賓斯基征陽性），這些是定位損傷部位的關(guān)鍵。其他：頭皮血腫的大小、張力（小宇的血腫張力高，提示可能繼續(xù)出血），有無耳鼻漏液（排除顱底骨折）。3214輔助檢查：數(shù)據(jù)背后的“危機(jī)”頭顱CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但要結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)復(fù)查。小宇入院時(shí)中線偏移0.5cm，若6小時(shí)后復(fù)查偏移超過1cm，或血腫增大至20ml以上，就需緊急手術(shù)。此外，血常規(guī)（判斷有無貧血）、凝血功能（排除凝血障礙導(dǎo)致的出血加重）也是必查項(xiàng)目。心理社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱形創(chuàng)傷”小宇媽媽全程處于“應(yīng)激狀態(tài)”：手抖、反復(fù)確認(rèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”、甚至因自責(zé)而啜泣。這種焦慮會(huì)影響她配合治療的依從性，也可能因情緒波動(dòng)影響患兒——孩子對(duì)家長(zhǎng)的情緒極其敏感，媽媽越緊張，小宇越易煩躁，進(jìn)而增加顱內(nèi)壓。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，小宇的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)：顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)：與硬膜下血腫、腦挫裂傷導(dǎo)致腦組織受壓有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓≤15mmHg）。有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、躁動(dòng)有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無墜床、抓傷等意外）。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分降低50%）。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)（目標(biāo)：保持呼吸道通暢，血氧飽和度≥95%）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與嘔吐、意識(shí)障礙導(dǎo)致攝入不足有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)，體重穩(wěn)定）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施必須“個(gè)體化”，既要針對(duì)疾病，也要兼顧兒童的生理特點(diǎn)（如囟門未閉可作為顱內(nèi)壓的“緩沖帶”）和心理需求（如對(duì)陌生環(huán)境的恐懼）。降低顱內(nèi)壓：分秒必爭(zhēng)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”體位管理：抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)（避免誤吸），保持頸部中立位（防止頸靜脈受壓加重腦水腫）。小宇躁動(dòng)時(shí)，我用軟枕固定其軀干，避免過度翻動(dòng)。01藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇（0.5g/kg/次，每6小時(shí)1次），用藥后15-30分鐘觀察尿量（尿量增多是脫水有效的標(biāo)志）；同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（甘露醇易導(dǎo)致低鉀）。02控制躁動(dòng)：小宇因頭痛哭鬧時(shí)，我沒有直接使用鎮(zhèn)靜劑（可能掩蓋病情），而是用他喜歡的卡通貼紙分散注意力，輕拍背部說：“小宇最勇敢了，和阿姨一起數(shù)星星好不好？”03嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每30分鐘記錄一次意識(shí)、瞳孔、生命體征，特別注意“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）——這是腦疝前期的典型表現(xiàn)。04預(yù)防意外受傷：“溫柔的約束”小宇意識(shí)模糊時(shí)會(huì)不自主抓撓頭部傷口，我為他戴上棉質(zhì)小手套；床欄加軟護(hù)墊，必要時(shí)使用約束帶（但每2小時(shí)松解一次，按摩受壓部位）。約束時(shí)我告訴他：“小宇的手要休息一下，等病好了就能玩玩具啦?！北３趾粑劳〞常骸昂粑巧牡谝坏篱T”及時(shí)清理口鼻分泌物，小宇嘔吐時(shí)，我立即用吸引器（調(diào)節(jié)負(fù)壓至80-100mmHg，避免損傷黏膜），同時(shí)托住下頜防止舌后墜。低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度，若持續(xù)低于95%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免用力按壓腹部（可能增加顱內(nèi)壓），拍背排痰時(shí)手法要輕，從下往上、由外向內(nèi)。010302營(yíng)養(yǎng)支持：“小胃容量里的大講究”小宇入院后禁食4小時(shí)（防止嘔吐誤吸），之后嘗試少量溫水（5ml/次，每30分鐘1次），無嘔吐后給予米湯、藕粉等流質(zhì)。他拒絕喝醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)劑，我就讓媽媽帶來他平時(shí)愛喝的小米粥（溫?zé)幔?7℃左右），用卡通勺子喂，邊喂邊說：“小宇把粥喝了，腦袋里的小傷口就會(huì)快快好哦?！本徑饧议L(zhǎng)焦慮：“我們是同一戰(zhàn)線的戰(zhàn)友”我拉著小宇媽媽的手坐在床旁，用手機(jī)播放小宇CT的動(dòng)態(tài)圖，指著血腫位置說：“這里的血就像小水袋，我們用藥物讓它慢慢吸收，只要不繼續(xù)變大，小宇就會(huì)越來越好?！蓖瑫r(shí)給她一張“觀察記錄表”，教她記錄小宇的清醒時(shí)間、嘔吐次數(shù)，讓她從“旁觀者”變成“參與者”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒顱腦損傷的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別能顯著降低致殘率。腦疝：最兇險(xiǎn)的“倒計(jì)時(shí)”表現(xiàn)為意識(shí)突然加深（GCS評(píng)分下降2分以上）、一側(cè)瞳孔散大（>5mm）、對(duì)光反射消失、呼吸不規(guī)則（如潮式呼吸）。小宇入院6小時(shí)后，我發(fā)現(xiàn)他呼之不應(yīng)（GCS評(píng)分降至8分），右側(cè)瞳孔4mm（左側(cè)3mm），立即通知醫(yī)生，同時(shí)快速靜滴甘露醇250ml（按體重調(diào)整劑量），準(zhǔn)備好氣管插管包——好在15分鐘后瞳孔恢復(fù)等大，CT顯示血腫未增大，算是“有驚無險(xiǎn)”。癲癇：“藏在抽搐后的危機(jī)”小兒顱腦損傷后癲癇發(fā)生率約15%-20%，多在傷后1周內(nèi)發(fā)生。我會(huì)密切觀察小宇有無肢體不自主抽動(dòng)、口角歪斜、眼球上翻等，床旁備好壓舌板（用紗布包裹）和地西泮注射液。小宇住院第3天，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體陣攣性抽搐，我立即讓他側(cè)臥位，清理口腔，按壓人中，3分鐘后抽搐停止——這是腦挫裂傷后局部異常放電的表現(xiàn)，需長(zhǎng)期隨訪抗癲癇治療。感染：“看不見的敵人”頭皮血腫、腰椎穿刺（若有）、氣管插管都是感染的高危因素。我每天用安爾碘消毒小宇的頭皮傷口（避開血腫部位），觀察有無紅腫、滲液；口腔護(hù)理2次/日（用生理鹽水棉球，動(dòng)作輕柔）；若需導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作（小宇未導(dǎo)尿，因能自主排尿）。腦積水：“緩慢的威脅”部分患兒傷后2-4周會(huì)出現(xiàn)頭圍增大（前囟未閉者更明顯）、嘔吐、嗜睡，這是腦脊液循環(huán)受阻的表現(xiàn)。小宇出院前，我特意教媽媽測(cè)量頭圍的方法（眉弓上緣經(jīng)枕骨粗隆繞頭一周），并叮囑：“如果發(fā)現(xiàn)頭圍每周增長(zhǎng)超過1cm，或者小宇又開始頻繁嘔吐，一定要馬上回來?！?7健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”小宇出院時(shí)，媽媽抱著他說：“以前總覺得‘小孩摔一下沒事’，現(xiàn)在才知道有多危險(xiǎn)?！苯】到逃粌H要“授人以魚”，更要“授人以漁”。家庭防護(hù)：“把危險(xiǎn)降到最低”窗戶安裝防護(hù)欄（高度≥1.1米），家具邊角包軟套。避免讓孩子單獨(dú)在高處（如沙發(fā)、床沿）玩耍，學(xué)步期兒童需全程看護(hù)。乘車時(shí)使用兒童安全座椅（后向安裝至2歲，前向安裝至4歲）。恢復(fù)期護(hù)理：“細(xì)節(jié)決定康復(fù)質(zhì)量”030201體位：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、倒立），睡眠時(shí)可墊高頭部15。飲食：多吃高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬）食物，避免辛辣、過咸（加重腦水腫）。行為觀察：記錄孩子的精神狀態(tài)（是否比以前愛睡覺）、食欲（是否拒食）、行為（是否出現(xiàn)以前沒有的暴躁），這些可能是遲發(fā)性血腫或腦積水的信號(hào)。復(fù)診指導(dǎo)：“警惕‘沉默的惡化’”出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查頭顱CT；若出現(xiàn)以下情況立即就診：頭痛進(jìn)行性加重（孩子抓頭、撞頭）；嘔吐（非飲食相關(guān)的噴射性嘔吐）；肢體活動(dòng)障礙（走路不穩(wěn)、拿不住玩具）。意識(shí)改變（叫不醒、反應(yīng)遲鈍）；010203040508總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出小宇出院3個(gè)月后的隨訪照片——他正舉著獎(jiǎng)狀笑，上面寫著“幼兒園小畫家”。那一刻，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他媽媽顫抖的手，想起監(jiān)測(cè)儀上曾驚