急救醫(yī)學關鍵技能：小兒哮喘護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我在兒科急診工作了12年，見過太多因哮喘急性發(fā)作被抱進搶救室的孩子。他們蜷縮在家長懷里，小臉憋得通紅，呼吸時像拉風箱般發(fā)出尖銳的哮鳴音，小手緊緊抓著媽媽的衣角——這些場景總讓我揪心。小兒哮喘是全球最常見的慢性呼吸道疾病之一，我國0-14歲兒童哮喘患病率已從2000年的1.97%升至2020年的7.57%，且仍在逐年上升。更令人擔憂的是，約30%的急性發(fā)作患兒因家長或基層醫(yī)護處理不當，錯失黃金救治時間，甚至發(fā)展為呼吸衰竭。作為急救醫(yī)學的關鍵技能，小兒哮喘護理絕非“打一針、吸點霧”這么簡單。它需要護士具備快速評估病情的能力、精準實施急救措施的技巧，更需要用溫度和耐心安撫患兒與家長的焦慮。今天，我想結合一個真實病例，和大家聊聊“小兒哮喘護理”的全流程——從評估到干預，從急救到康復，每一步都藏著救命的細節(jié)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個深夜，急診室的門被撞開。一位媽媽抱著4歲的男孩沖進來，邊跑邊喊：“醫(yī)生！孩子喘得厲害，快救救他！”我迎上去時，男孩正坐在媽媽腿上，身體前傾，鼻翼劇烈扇動，鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙都明顯凹陷（三凹征）。他的嘴唇發(fā)紺，說話只能斷斷續(xù)續(xù)吐單字：“媽媽…疼…喘…”媽媽急得直掉眼淚：“孩子有哮喘史，平時用布地奈德霧化，控制得還行。今天帶他去公園玩，可能吸了花粉，回家就開始咳嗽，后來越來越喘，家里的沙丁胺醇氣霧劑噴了3次都沒用！”我迅速測量生命體征：心率145次/分（正常4歲兒童80-120次/分），呼吸38次/分（正常20-25次/分），血氧飽和度88%（正?！?5%）。聽診雙肺滿布呼氣相哮鳴音，呼氣時間明顯延長。這是典型的哮喘重度急性發(fā)作。病例介紹我們立即啟動急救流程：高流量吸氧（4L/min）、霧化吸入沙丁胺醇+異丙托溴銨、靜脈注射甲潑尼龍。15分鐘后，孩子的血氧升到92%，哮鳴音減弱，但仍需輔助呼吸。觀察2小時后，病情穩(wěn)定，收入兒科病房繼續(xù)治療。這個病例讓我深刻意識到：哮喘急性發(fā)作的護理，從患兒跨進急診門的第一秒就開始了——評估要快、判斷要準、措施要穩(wěn)，每一步都關系著患兒的生命安全。03護理評估護理評估要做好哮喘患兒的護理，首先得學會“從頭到腳”的系統(tǒng)評估。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽、手去摸，把患兒的狀態(tài)‘刻’進腦子里?！苯Y合上述病例，我總結了四個評估要點：病史與誘因評估這是判斷病情的“鑰匙”。我會蹲下來問家長（或大一點的孩子）：“最近一次發(fā)作是什么時候？平時用什么藥？今天有沒有接觸過冷空氣、花粉、寵物？有沒有感冒？”案例中的男孩有明確的花粉接觸史，且近期未規(guī)律使用控制藥物（布地奈德），這是誘發(fā)重度發(fā)作的關鍵。身體狀況評估重點觀察“三征三率”：呼吸征：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）的程度，能反映氣道阻塞的嚴重性。案例中男孩三凹征明顯，提示重度阻塞。缺氧征：口唇、甲床是否發(fā)紺，是判斷缺氧的直觀指標。他的口唇發(fā)紺，說明已出現(xiàn)低氧血癥。哮鳴音：雙肺哮鳴音的強弱和分布。若哮鳴音突然減弱甚至消失（“沉默肺”），可能是呼吸肌疲勞、氣道完全阻塞的危險信號。呼吸頻率（RR）：4歲兒童正常RR為20-25次/分，案例中38次/分，屬于重度發(fā)作（≥30次/分）。心率（HR）：正常80-120次/分，案例中145次/分，提示代償性心動過速。血氧飽和度（SpO2）：正?！?5%，案例中88%，需立即氧療。輔助檢查評估急診時最常用的是血氣分析和肺功能（若患兒能配合）。案例中男孩的血氣顯示：pH7.32（正常7.35-7.45），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），PaO?62mmHg（正常80-100mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）。這說明他的呼吸肌已開始疲勞，無法有效排出CO?，必須密切監(jiān)測。心理與社會因素評估孩子因呼吸困難會產(chǎn)生恐懼，可能哭鬧、抗拒治療；家長則因自責、無助而焦慮，甚至影響配合度。案例中男孩一直抓著媽媽的手喊“疼”，媽媽反復問：“是不是我害了他？”這種情緒若不及時安撫，會加重患兒的應激反應，影響治療效果。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們需要用專業(yè)術語明確護理問題。以案例中的男孩為例，主要護理診斷包括：氣體交換受損與支氣管痙攣、黏膜水腫導致氣道阻塞有關依據(jù)：血氧飽和度88%，血氣分析提示低氧血癥；聽診雙肺哮鳴音，呼氣延長。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患兒年齡?。?歲），咳嗽反射弱；哮喘發(fā)作時氣道分泌物增多，痰液不易咳出。02依據(jù)：患兒哭鬧、抓握家長；家長反復詢問病情，情緒激動。3.焦慮/恐懼（患兒及家長）與呼吸困難、環(huán)境陌生有關03依據(jù)：血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；重度發(fā)作時肺泡內(nèi)壓增高，可能導致肺泡破裂。4.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸與重度氣道阻塞、呼吸肌疲勞有關05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量。針對案例中的患兒，我們的短期目標是：30分鐘內(nèi)血氧飽和度≥92%，呼吸頻率≤30次/分；2小時內(nèi)哮鳴音減弱，情緒平穩(wěn)；長期目標是：住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，家長掌握正確的家庭護理方法。為實現(xiàn)這些目標，護理措施需“分秒必爭”：改善氣體交換：氣道管理是核心環(huán)境控制：立即將患兒安置在安靜、溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%）的搶救室，避免刺激性氣味（如消毒液、香水）。案例中我們關閉了空氣凈化器（避免揚塵），調(diào)低了空調(diào)風速。氧療護理：采用面罩或鼻導管吸氧，初始流量4-6L/min（根據(jù)血氧調(diào)整），目標是維持SpO2≥95%。需注意：高濃度吸氧（＞6L/min）可能抑制呼吸，需動態(tài)監(jiān)測血氣。案例中男孩吸氧10分鐘后SpO2升至90%，20分鐘后穩(wěn)定在93%。霧化吸入護理：這是快速緩解氣道痙攣的關鍵。選擇空氣壓縮式霧化器（比超聲霧化更適合兒童），藥物為β2受體激動劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）+激素（布地奈德）。操作時需注意：患兒取坐位（利于藥物沉積），面罩緊密貼合面部；改善氣體交換：氣道管理是核心每次霧化10-15分鐘，間隔6-8小時（急性發(fā)作可縮短至20分鐘一次）；霧化后拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），并用溫水擦拭面部（避免激素殘留）。案例中我們?yōu)槟泻⑦B續(xù)霧化2次（間隔20分鐘），哮鳴音明顯減弱。2.促進痰液排出：拍背+用藥雙管齊下體位引流：患兒取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）。胸部叩擊：手掌呈杯狀，從下背部向上、從外側(cè)向中心叩擊，每次3-5分鐘，避開脊柱和胸骨。案例中男孩霧化后，我邊叩擊邊說：“寶寶，像小鼓一樣，阿姨幫你把痰敲出來，敲完就舒服啦！”他雖然害怕，但配合了。藥物輔助：對痰液黏稠者，可遵醫(yī)囑使用氨溴索靜脈注射或霧化（需與平喘藥間隔30分鐘）。心理支持：安撫“兩顆心”患兒安撫：用玩具、動畫片轉(zhuǎn)移注意力（案例中我拿了個小熊玩偶，告訴他小熊也“喘過”，現(xiàn)在和他一起做霧化）；說話時蹲下來，保持視線平齊，語氣輕柔：“寶寶，我們一起數(shù)呼吸，吸——呼——吸——呼……”家長安撫：主動告知病情進展（“現(xiàn)在血氧在上升，說明治療有效”），避免使用“可能”“風險”等模糊詞匯；指導家長用手輕拍患兒背部，傳遞安全感（案例中媽媽一開始不敢碰孩子，我握著她的手放在孩子背上：“你看，他抓你的手更緊了，他需要你?！保┯盟幱^察：細節(jié)決定成敗β2受體激動劑（如沙丁胺醇）：可能引起心悸、手抖（案例中男孩霧化后說“手有點抖”，我告訴他：“這是藥在幫忙，過會兒就好了”），需監(jiān)測心率（若HR＞160次/分，需報告醫(yī)生）。01激素（如甲潑尼龍）：長期使用可能影響生長發(fā)育，但急性發(fā)作時需短期足量（1-2mg/kg），需向家長解釋“救命優(yōu)先，后續(xù)會調(diào)整劑量”。02茶堿類藥物：需監(jiān)測血藥濃度（治療窗窄，中毒劑量15-20μg/ml），用藥期間觀察有無惡心、嘔吐、心律失常。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘急性發(fā)作的并發(fā)癥可能危及生命，護士必須“眼觀六路”：呼吸衰竭觀察要點：SpO2持續(xù)＜90%，RR＞40次/分或＜12次/分（呼吸抑制），意識模糊（如案例中男孩若出現(xiàn)嗜睡，需警惕）。護理措施：立即通知醫(yī)生，準備氣管插管及機械通氣；保持氣道通暢，必要時吸痰（注意負壓≤13.3kPa，避免黏膜損傷）。氣胸/縱隔氣腫觀察要點：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸急促加重，患側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音；縱隔氣腫可見頸部皮下氣腫（摸起來像“搓雪感”）。護理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺或閉式引流，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓。心力衰竭觀察要點：心率＞180次/分，肝臟短時間內(nèi)增大，下肢水腫，咳粉紅色泡沫痰。01護理措施：取半臥位，限制輸液速度（兒童≤5ml/kg/h），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）。02案例中男孩經(jīng)治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥，但我們?nèi)悦?5分鐘監(jiān)測一次生命體征，直到病情穩(wěn)定。0307健康教育健康教育哮喘是“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育能減少50%以上的急性發(fā)作。我常說：“家長的認知水平，決定了孩子的生活質(zhì)量。”家庭環(huán)境管理避過敏原：明確過敏原（如案例中的花粉），建議做過敏原檢測；家中不養(yǎng)寵物（皮屑、唾液是常見過敏原），不用地毯（易積塵螨），定期暴曬床單（55℃以上熱水清洗）?？販貪穸龋憾臼覝乇３?0-22℃，濕度50%左右；避免冷空氣直接刺激（出門戴口罩）。用藥指導吸入裝置使用：4歲兒童可用儲物罐+面罩（案例中男孩家長之前不會正確使用，導致藥物浪費），演示“捏鼻-深吸氣-屏氣10秒”的步驟，讓家長模擬操作，直到熟練。用藥依從性：強調(diào)“控制藥（如布地奈德）需長期使用，即使不發(fā)作也不能停；緩解藥（如沙丁胺醇）僅在發(fā)作時用”。急性發(fā)作應急處理“三步法”：第一步，立即脫離過敏原，取坐位；第二步，吸入沙丁胺醇（2噴，間隔20分鐘可重復，最多4次）；第三步，若15分鐘無緩解，立即送醫(yī)。備急救卡：卡片上寫清姓名、過敏史、常用藥、主治醫(yī)生電話，放口袋或書包里（案例中我們幫男孩做了一張，媽媽說“再也不敢大意了”）。運動與飲食適量運動：推薦游泳（溫濕環(huán)境對氣道友好）、散步，避免劇烈跑跳；運動前可預防性吸入沙丁胺醇。飲食禁忌：避免已知過敏食物（如海鮮、堅果），急性期忌冷飲、辛辣。08總結總結寫這篇課件時，我又想起那個