2026.01.21匯報人:XXXX血液科2025年度質(zhì)控工作總結(jié)與2026年規(guī)劃CONTENTS目錄01

年度工作總體回顧02

質(zhì)控體系建設(shè)與實施03

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標分析04

護理質(zhì)量與安全管理CONTENTS目錄05

科研教學與團隊發(fā)展06

問題分析與改進措施07

2026年質(zhì)控工作計劃08

總結(jié)與展望年度工作總體回顧012025年核心質(zhì)控目標回顧醫(yī)療質(zhì)量提升目標圍繞提升患者護理質(zhì)量、優(yōu)化護理流程、保障醫(yī)療安全為核心目標，通過PDCA循環(huán)方式，對護理工作流程進行全面梳理和完善，旨在提升整體護理質(zhì)量。護理安全管控目標強化護理核心制度執(zhí)行，加強護理風險管控，確?；颊甙踩?。開展護理安全專項檢查，目標全年累計開展4次以上，發(fā)現(xiàn)問題整改完成率達到100%。人員培訓教育目標組織護理人員參與醫(yī)院質(zhì)量改進項目，安排護士長與護理骨干參加省級護理培訓，目標培訓人次50人次，提升護理人員專業(yè)素養(yǎng)和操作技能。信息化建設(shè)目標持續(xù)推進護理信息化建設(shè)，優(yōu)化護理記錄系統(tǒng)，目標護理工作信息化覆蓋率達90%，提高患者信息管理的準確性和便捷性。重點任務(wù)完成情況概覽

醫(yī)療質(zhì)量與安全提升修訂血液系統(tǒng)疾病診療規(guī)范（2025版），覆蓋12類常見及疑難病種；開展多學科會診（MDT）120例，3個月內(nèi)再住院率下降15%；護理不良事件發(fā)生率0.15%，壓瘡發(fā)生次數(shù)為0，嚴重護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0。

診療技術(shù)突破與應(yīng)用完成造血干細胞移植120例（同比增長20%），移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%；開展CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%；成分輸血率保持100%，化療藥物規(guī)范使用率98.7%。

科研教學成果顯著獲國家自然科學基金3項，省級重點研發(fā)計劃2項；發(fā)表SCI論文28篇（IF≥10分5篇），中文核心期刊15篇；帶教規(guī)培醫(yī)師24名、實習生36名，3名學員獲省級“優(yōu)秀學員”稱號。

患者服務(wù)與管理優(yōu)化建立“血液患者隨訪中心”，高?；颊唠S訪頻率提升至每月1次；開展“血液患者全周期管理”服務(wù)，電子健康檔案達2000份；患者滿意度達96.3%，較上年提升2.1個百分點，收到表揚信5封、錦旗21面。核心質(zhì)量指標達成數(shù)據(jù)診療效率指標全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%；住院患者4200人次，平均住院日縮短至9.2天，床位周轉(zhuǎn)率28次/年，較上年提高15%。治療技術(shù)指標完成各類造血干細胞移植120例（同比增長20%），移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%；CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%。醫(yī)療安全指標化療藥物規(guī)范使用率98.7%，用藥錯誤率降至0.03%；醫(yī)院感染發(fā)生率0.8%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率0.5‰；護理不良事件發(fā)生率0.15%，嚴重護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0?；颊叻?wù)指標患者綜合滿意度達96.3%，較上年提升2.1個百分點；投訴率0.15%，下降0.08個百分點；健康宣教覆蓋率達95%，患者疾病知識掌握率提高30%。質(zhì)控體系建設(shè)與實施02三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)優(yōu)化01質(zhì)控組織架構(gòu)充實調(diào)整重新充實調(diào)整質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員，明確各級護士職責與任務(wù)，將質(zhì)控責任落實到人，確保管理無盲點和死角。02網(wǎng)格化質(zhì)控責任體系建立實行護士網(wǎng)格化管理，將護理人員按區(qū)域劃分為網(wǎng)格，推行責任制整體護理，強化區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量的監(jiān)控與改進，提升團隊協(xié)同效率。03質(zhì)控標準體系動態(tài)優(yōu)化修訂血液科護理質(zhì)量評價標準，新增“危急值處理時效性”“高警示藥品雙人核對執(zhí)行率”等量化指標，細化各環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，制定涵蓋靜脈穿刺成功率等?？浦笜恕?4質(zhì)控活動規(guī)范化開展全年開展質(zhì)控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條；每周開展專項質(zhì)量檢查，每月進行全科質(zhì)量分析，全年累計檢查近60次，護理質(zhì)量合格率達95%以上。標準化質(zhì)控流程建立

質(zhì)控組織架構(gòu)優(yōu)化充實調(diào)整質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員，明確各級護士職責與任務(wù)，將質(zhì)控責任落實到人。建立護士網(wǎng)格化管理體系，推行責任制整體護理，強化區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量的監(jiān)控與改進。

質(zhì)量監(jiān)控流程標準化制定并嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范、消毒隔離制度、護理文件書寫規(guī)范等，如嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。明確各級護士職責和任務(wù)，加強護理過程中的環(huán)節(jié)控制，實施多維度質(zhì)量檢查機制。

PDCA循環(huán)應(yīng)用機制通過計劃（識別問題與設(shè)定目標）、執(zhí)行（制定措施與落實改進）、檢查（效果評估與數(shù)據(jù)反饋）、處理（標準化與持續(xù)改進）的PDCA循環(huán)，對護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，如提升護理文書書寫合格率、降低護理不良事件發(fā)生率。

質(zhì)控檢查與考核機制構(gòu)建日常巡查、專項檢查與不定期抽查相結(jié)合的多維度檢查體系，對發(fā)現(xiàn)問題建立臺賬，明確整改責任人與時限，整改完成率達100%。將護理質(zhì)量指標納入績效考核，考核結(jié)果與績效獎懲直接掛鉤，定期召開質(zhì)控會議分析改進。PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進中的應(yīng)用

計劃階段：問題識別與目標設(shè)定結(jié)合日常檢查與數(shù)據(jù)監(jiān)測，識別護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，如護理文書書寫不規(guī)范、無菌操作執(zhí)行不到位等。設(shè)定明確、可衡量的改進目標，例如將護理文書書寫合格率從95%提升至98%，降低護理不良事件發(fā)生率至0.15%以下。

執(zhí)行階段：制定措施與落實改進針對計劃階段識別的問題，制定具體的改進措施。如組織護理文書書寫規(guī)范培訓、開展無菌操作專項演練、優(yōu)化重點環(huán)節(jié)工作流程。明確責任人員與完成時限，確保各項措施有效落實，例如每月組織1次護理操作規(guī)范化培訓，參與率達100%。

檢查階段：效果評估與數(shù)據(jù)反饋通過定期檢查、不定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方式，對改進措施的執(zhí)行效果進行評估。對比改進前后的質(zhì)控指標，如護理不良事件發(fā)生率、患者滿意度、護理操作合格率等。例如開展護理安全專項檢查6次，發(fā)現(xiàn)問題12項，整改完成率100%。

處理階段：標準化與持續(xù)改進對檢查中發(fā)現(xiàn)的有效改進措施予以標準化，納入科室護理工作規(guī)范與流程。對于未解決或新出現(xiàn)的問題，進入下一個PDCA循環(huán)。如“血液凈化護理操作標準化”項目成功后，將其操作流程固化，并作為模板在科室推廣，同時針對新發(fā)現(xiàn)的溝通問題啟動新一輪改進。多維度質(zhì)控檢查與考核機制多維度檢查體系構(gòu)建

建立日常巡查、專項檢查與不定期抽查相結(jié)合的檢查模式，全年累計開展護理安全檢查6次，覆蓋基礎(chǔ)護理、消毒隔離、急救物品管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。問題整改與閉環(huán)管理

對檢查發(fā)現(xiàn)的12項問題建立臺賬，明確整改責任人與時限，整改完成率達100%；通過PDCA循環(huán)持續(xù)跟蹤改進效果，形成“發(fā)現(xiàn)-整改-反饋-提升”的閉環(huán)管理。量化考核指標體系

將護理質(zhì)量指標納入績效考核，包括護理不良事件發(fā)生率（控制在0.15%以下）、護理文書書寫合格率（98.5%）、患者滿意度（95.2%）等，考核結(jié)果與績效獎懲直接掛鉤。定期質(zhì)控會議制度

每月召開質(zhì)控小組會議，分析檢查數(shù)據(jù)，通報問題整改情況，全年開展護理質(zhì)量分析會12次，提出改進措施23項，有效提升護理質(zhì)量持續(xù)改進能力。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標分析03業(yè)務(wù)指標完成情況門診與住院量穩(wěn)步增長全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%，其中疑難病例占比提升至35%（2024年28%）；住院患者4200人次，開放床位60張（含移植倉10間），平均住院日縮短至9.2天（2024年10.5天），床位周轉(zhuǎn)率28次/年，較上年提高15%。造血干細胞移植技術(shù)突破全年完成各類造血干細胞移植120例（同比增長20%），其中異基因移植85例（親緣半相合42例、無關(guān)供者33例、臍血移植10例），自體移植35例；移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%（2024年5.1%），3年無病生存率（DFS）達68%（異基因）、75%（自體）。CAR-T細胞治療成效顯著CAR-T細胞治療技術(shù)應(yīng)用進一步拓展，完成復(fù)發(fā)難治性B細胞淋巴瘤治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%，中位無進展生存期（PFS）8.5個月。診療技術(shù)應(yīng)用成效

造血干細胞移植技術(shù)突破全年完成各類造血干細胞移植120例，同比增長20%。其中異基因移植85例（親緣半相合42例、無關(guān)供者33例、臍血移植10例），自體移植35例；移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%，3年無病生存率（DFS）達68%（異基因）、75%（自體）。

CAR-T細胞治療拓展應(yīng)用完成復(fù)發(fā)難治性B細胞淋巴瘤CAR-T細胞治療32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%，中位無進展生存期（PFS）8.5個月。

診療技術(shù)規(guī)范應(yīng)用與質(zhì)量提升成分輸血率保持100%，化療藥物規(guī)范使用率98.7%，較上年提升1.2個百分點；抗菌藥物使用強度（AUD）降至18.5DDDs，低于目標值（≤20）。醫(yī)療安全指標控制成效

護理不良事件發(fā)生率控制全年護理不良事件發(fā)生率控制在0.15%，未發(fā)生重大護理差錯事故，不良事件上報率及整改完成率均達100%。

輸血安全管理成效嚴格執(zhí)行“三查七對”制度及輸血流程標準化改造，引入條形碼掃描技術(shù)實現(xiàn)全程閉環(huán)管理，輸血反應(yīng)發(fā)生率低于0.1%。

醫(yī)院感染控制達標醫(yī)院感染發(fā)生率0.8%，低于院級目標1.2%；其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率0.5‰，低于目標值1‰；多重耐藥菌感染率低于院內(nèi)平均水平20%。

化療藥物使用安全推行“化療藥物雙核對”制度，化療藥物規(guī)范使用率達98.7%，用藥錯誤率降至0.03%，嚴重化療不良反應(yīng)發(fā)生率下降40%。患者滿意度提升措施與效果

個性化護理服務(wù)推行針對不同病情、年齡、心理狀態(tài)的患者制定專屬護理計劃，增強患者治療依從性與信任感，相關(guān)服務(wù)好評率達98%。

護患溝通優(yōu)化專項培訓全年組織4次溝通技巧專項培訓，護理人員與患者及家屬溝通效率提升，患者對病情知曉度、治療方案理解度顯著提高，因溝通問題引發(fā)的投訴較去年下降40%。

人文關(guān)懷服務(wù)模式創(chuàng)新開展護理+心理聯(lián)合服務(wù)模式，安排?？谱o士與心理咨詢師對患者進行心理干預(yù)，有效緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，提升就醫(yī)體驗。

患者滿意度總體達標情況2025年度血液科患者滿意度達到96.3%，較上年提升2.1個百分點，在醫(yī)院各科室滿意度排名中位居前列，收到表揚信5封、錦旗21面。護理質(zhì)量與安全管理04專科護理質(zhì)量指標體系

01血液科核心質(zhì)量指標動態(tài)更新新增"化療藥物配置劑量準確率""血小板輸注反應(yīng)發(fā)生率"等15項專科量化指標，將骨髓抑制期感染防控、PICC導(dǎo)管維護等血液病護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入核心指標體系。

02特殊患者群體護理標準制定針對老年血液病患者、兒童白血病患者、造血干細胞移植患者等特殊群體，制定32項?？谱o理指引，如"老年患者化療保護性隔離標準""移植后GVHD早期觀察護理路徑"。

03質(zhì)量指標與患者安全目標融合將患者安全目標中的"正確識別患者身份""用藥安全"等要求細化為血液科特色指標，如"輸血前雙人核對+條形碼掃描執(zhí)行率""高警示化療藥物使用前風險評估率"，全年執(zhí)行率均達100%。

04指標可操作性與風險預(yù)警增強細化指標評估標準與操作流程，新增"血小板20×10^9/L患者出血風險預(yù)警閾值""粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗生素使用時效指標"，實現(xiàn)潛在風險的早期識別與干預(yù)，相關(guān)不良事件發(fā)生率下降35%。護理不良事件管理與改進不良事件總體控制成效2025年血液科護理不良事件發(fā)生率控制在0.15%，未發(fā)生重大護理差錯事故，不良事件上報率及整改完成率均達100%。主動上報與根因分析機制建立無懲罰不良事件主動上報制度，采用魚骨圖、根本原因分析（RCA）等工具對上報事件進行分析，全年開展護理質(zhì)量分析會12次，提出改進措施23項。關(guān)鍵環(huán)節(jié)專項改進成果通過PDCA循環(huán)優(yōu)化化療藥物配置流程，配置劑量偏差事件發(fā)生率下降40%；修訂?？频乖u估標準，評估準確率從92%提升至98.5%，靜脈輸液外滲率由0.8降至0.3。感染控制關(guān)鍵指標達成情況

醫(yī)院感染總體發(fā)生率2025年血液科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.8%，低于院級目標值1.2%，實現(xiàn)了感染風險的有效控制。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率低至0.5‰，優(yōu)于目標值≤1‰，保障了侵入性操作患者的安全。

手衛(wèi)生與環(huán)境監(jiān)測成效手衛(wèi)生依從性達98%，環(huán)境微生物監(jiān)測合格率100%，多重耐藥菌感染率低于院內(nèi)平均水平20%，筑牢感染防控基礎(chǔ)防線。特殊患者群體護理質(zhì)量保障老年血液病患者護理標準制定"老年患者化療保護性隔離標準"，針對老年血液病患者特點，強化感染防控與并發(fā)癥預(yù)防，提升治療安全性。兒童白血病患者護理規(guī)范通過標準化穿刺流程培訓及超聲引導(dǎo)技術(shù)推廣，兒童患者一次穿刺成功率提升至95%，減少重復(fù)操作帶來的痛苦。造血干細胞移植患者護理路徑制定"移植后GVHD早期觀察護理路徑"等32項?？谱o理指引，規(guī)范移植全程護理，移植相關(guān)死亡率（TRM）降至3.2%。科研教學與團隊發(fā)展05科研立項與成果產(chǎn)出

國家級科研項目立項牽頭國家自然科學基金面上項目2項（"BCL-2抑制劑耐藥機制研究"、"髓系白血病表觀遺傳調(diào)控網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建"）、青年項目1項（"RNA甲基化修飾在MDS向AML轉(zhuǎn)化中的作用"）；參與國家重點研發(fā)計劃"血液系統(tǒng)疾病精準診療技術(shù)"子課題1項。

省部級及橫向合作項目獲省級重點研發(fā)計劃2項（"CAR-T細胞治療實體瘤預(yù)處理方案優(yōu)化"、"新型口服靶向藥治療MF的多中心研究"），市級課題3項，橫向合作課題（與藥企）3項，總經(jīng)費超800萬元。

學術(shù)論文發(fā)表情況發(fā)表SCI論文28篇，其中IF≥10分5篇，最高IF15.3；發(fā)表中文核心期刊論文15篇。

專利授權(quán)成果獲授權(quán)發(fā)明專利2項（"一種白血病微小殘留病檢測引物組合"、"CAR-T細胞凍存保護劑及其應(yīng)用"），實用新型專利3項（"移植倉空氣消毒裝置"、"化療藥物配置防護柜"等）。教學培訓與人才培養(yǎng)成效

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成果承擔血液科專科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓12名、全科規(guī)培生13名，出科考核通過率100%，3名學員獲院級“優(yōu)秀規(guī)培生”。

本科實習帶教質(zhì)量帶教本科實習生40名（來自3所醫(yī)學院校），臨床技能考核平均分92.5分，優(yōu)秀率達65%。

繼續(xù)教育項目開展成功舉辦省級繼續(xù)教育項目《血液系統(tǒng)疾病診療新進展》，吸引省內(nèi)外學員260人次參與學習。

內(nèi)部培訓與技能提升開展“每周病例討論”“每月專家講座”等內(nèi)部培訓48次，覆蓋醫(yī)護人員300余人次，提升專業(yè)技能與知識儲備。

護理人員培訓與認證組織血液科專科護理培訓12場，覆蓋全員；5名護士通過國際血液病護理認證（CBCN）考核，新入職護士崗前培訓合格率100%。學科亞?？平ㄔO(shè)進展

亞專科分化完善初步形成白血病、淋巴瘤、漿細胞病、出凝血疾病、造血干細胞移植5個亞?？品较?，各亞?？圃\療特色鮮明。

白血病亞?？圃\療成效年診療病例800例，占比19%；開展基于NPM1、FLT3-ITD等分子分型的分層治療，完全緩解率（CR）提升至72%。

淋巴瘤亞專科技術(shù)應(yīng)用引入PET-CT評估療效，2年無進展生存率（PFS）從58%提高至65%，提升了療效評價的精準度。

漿細胞病亞專科方案優(yōu)化規(guī)范應(yīng)用蛋白酶體抑制劑（PI）聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（IMiDs）方案，高?；颊撸≧-ISSIII期）中位總生存期（OS）延長至38個月。人才梯隊建設(shè)與團隊能力提升

人才結(jié)構(gòu)優(yōu)化與高層次人才引育現(xiàn)有醫(yī)師45名，其中正高8名、副高12名、主治15名、住院10名；博士18名（占比40%），碩士25名（55.6%）。1人入選省級“醫(yī)學領(lǐng)軍人才”，2人獲市級“青年醫(yī)學骨干”稱號。

骨干醫(yī)師海外研修與學術(shù)交流選派3名青年醫(yī)師赴美國MD安德森癌癥中心、德國慕尼黑大學附屬醫(yī)院進修6-12個月，學習國際先進診療技術(shù)與管理經(jīng)驗。

?？谱o理人才培養(yǎng)與認證組織血液科?？谱o理培訓12場，覆蓋全員；5名護士通過國際血液病護理認證（CBCN）考核，提升?？谱o理水平。

繼續(xù)教育與規(guī)范化培訓成效承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（血液科?？苹兀?2名、全科規(guī)培生13名，出科考核通過率100%；帶教本科實習生40名，臨床技能考核平均分92.5分，優(yōu)秀率65%。問題分析與改進措施06現(xiàn)存質(zhì)量問題梳理與根因分析?？谱o理操作規(guī)范執(zhí)行不到位部分年輕護士對血液科專科護理操作流程掌握不熟練，如PICC維護操作時間較長，標準化流程執(zhí)行存在偏差，影響護理效率與質(zhì)量。護理文書書寫規(guī)范性有待提升護理文書書寫合格率雖達98.5%，但仍存在部分記錄不完整、重點不突出、術(shù)語使用不規(guī)范等問題，反映出文書書寫培訓及質(zhì)控檢查需進一步加強。年輕護士應(yīng)急處理能力薄弱在急危重癥患者搶救及突發(fā)不良事件處理中，部分年輕護士表現(xiàn)出應(yīng)急反應(yīng)較慢、處理流程不熟練的情況，缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗和系統(tǒng)培訓。特殊患者群體護理標準落實有差距針對老年血液病患者、兒童白血病患者等特殊群體，雖制定了專科護理指引，但在實際執(zhí)行中，個別護士未能嚴格按照標準落實，存在護理措施不到位現(xiàn)象。2025年質(zhì)量改進項目實施成效化療藥物配置與輸注安全優(yōu)化實施"化療藥物雙核對"制度，用藥錯誤率降至0.03%（2024年0.1%）；加強不良反應(yīng)預(yù)警機制，全年嚴重化療不良反應(yīng)發(fā)生率下降40%。輸血流程標準化改造引入條形碼掃描技術(shù)，實現(xiàn)輸血全程閉環(huán)管理；輸血前雙人核對+條形碼掃描執(zhí)行率達100%，輸血反應(yīng)發(fā)生率低于0.1%。PICC維護流程改良主導(dǎo)開展"改良式PICC維護流程"質(zhì)量改進項目，操作時間縮短30%，獲院內(nèi)護理創(chuàng)新獎；成人患者一次穿刺成功率穩(wěn)定在98%以上，兒童患者提升至95%。高風險診療操作安全提升建立"高風險診療操作核查清單"，全年無重大醫(yī)療事故；骨髓抑制期感染防控加強，相關(guān)感染率降低35%，多重耐藥菌感染率低于院內(nèi)平均水平20%。2026年質(zhì)控工作計劃072026年質(zhì)控核心目標設(shè)定醫(yī)療質(zhì)量提升目標修訂血液系統(tǒng)疾病診療規(guī)范（2026版），覆蓋15類常見及疑難病種；開展多學科會診（MDT）150例，3個月內(nèi)再住院率較2025年下降10%。護理安全管控目標強化護理核心制度執(zhí)行，加強護理風險管控，確保患者安全。開展護理安全專項檢查，全年累計開展6次以上，發(fā)現(xiàn)問題整改完成率達到100%，護理不良事件發(fā)生率控制在0.12%以下。人員培訓教育目標組織護理人員參與醫(yī)院質(zhì)量改進項目，安排護士長與護理骨干參加國家級護理培訓，目標培訓人次60人次，提升護理人員專業(yè)素養(yǎng)和操作技能，確保護理科研參與率達95%。信息化建設(shè)目標持續(xù)推進護理信息化建設(shè)，優(yōu)化護理記錄系統(tǒng)與智能輸液管理系統(tǒng)，目