醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）第1章總則1.1病歷管理的基本原則1.2病歷管理的組織架構(gòu)1.3病歷管理的職責(zé)分工1.4病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)第2章病歷的收集與整理2.1病歷的收集流程2.2病歷的整理規(guī)范2.3病歷的歸檔管理2.4病歷的借閱與調(diào)閱制度第3章病歷的審核與修改3.1病歷審核的職責(zé)與流程3.2病歷修改的權(quán)限與程序3.3病歷修改的記錄與存檔3.4病歷修改的審核與批準(zhǔn)第4章病歷的使用與查閱4.1病歷的查閱權(quán)限與程序4.2病歷的借閱與使用規(guī)定4.3病歷的電子化管理4.4病歷的保密與安全要求第5章病歷的保存與銷毀5.1病歷的保存期限與方式5.2病歷的銷毀程序與要求5.3病歷的損壞與丟失處理5.4病歷的備份與恢復(fù)機(jī)制第6章病歷管理的監(jiān)督與考核6.1病歷管理的監(jiān)督機(jī)制6.2病歷管理的考核標(biāo)準(zhǔn)6.3病歷管理的獎(jiǎng)懲制度6.4病歷管理的持續(xù)改進(jìn)措施第7章病歷管理的信息化建設(shè)7.1病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)7.2病歷數(shù)據(jù)的錄入與維護(hù)7.3病歷數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)7.4病歷管理的信息化安全要求第8章附則8.1本操作流程的適用范圍8.2本操作流程的解釋權(quán)與修改權(quán)8.3本操作流程的實(shí)施時(shí)間第1章總則一、病歷管理的基本原則1.1病歷管理的基本原則病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療信息追溯和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要基礎(chǔ)工作。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》及相關(guān)法律法規(guī)，病歷管理應(yīng)遵循以下基本原則：1.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得偽造、篡改或隱匿醫(yī)療過(guò)程信息。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷資料是醫(yī)療行為的客觀記錄，是醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。2.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基礎(chǔ)信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、病程討論記錄、出院記錄等完整內(nèi)容。根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（WS/T432-2018），病歷應(yīng)具備完整性，確保醫(yī)療行為可追溯、可查證。3.規(guī)范性原則：病歷書(shū)寫應(yīng)符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（WS/T432-2018）和《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（WS/T432-2018）的格式要求，使用統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化和可讀性。4.時(shí)效性原則：病歷應(yīng)按照醫(yī)療行為發(fā)生的時(shí)間順序及時(shí)記錄，不得事后補(bǔ)記。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷應(yīng)自患者入院起，按時(shí)間順序逐項(xiàng)記錄，確保醫(yī)療行為的連續(xù)性和完整性。5.可追溯性原則：病歷應(yīng)具備可追溯性，便于醫(yī)療行為的審查、責(zé)任認(rèn)定和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，病歷資料是醫(yī)療行為的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。1.2病歷管理的組織架構(gòu)病歷管理應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，通常包括病歷管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門協(xié)同配合。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷管理組織架構(gòu)應(yīng)具備以下功能：-病歷管理部門：負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、調(diào)閱、銷毀等管理工作，確保病歷資料的規(guī)范管理。-醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估，定期對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容符合規(guī)范。-醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)病歷管理的制度建設(shè)、流程規(guī)范、人員培訓(xùn)等，確保病歷管理工作的制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。-護(hù)理部：負(fù)責(zé)病歷中護(hù)理記錄的完整性、準(zhǔn)確性，確保護(hù)理行為與病歷內(nèi)容一致。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理，提高病歷管理的效率和信息化水平。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備病歷錄入、審核、歸檔、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，確保病歷管理的信息化和可追溯性。1.3病歷管理的職責(zé)分工病歷管理的職責(zé)分工應(yīng)明確，確保各相關(guān)部門在病歷管理中各司其職、各負(fù)其責(zé)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷管理的職責(zé)分工應(yīng)包括以下內(nèi)容：-醫(yī)療責(zé)任醫(yī)生：負(fù)責(zé)病歷的書(shū)寫與審核，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合醫(yī)療規(guī)范。-病歷管理員：負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、調(diào)閱、銷毀等管理工作，確保病歷資料的規(guī)范管理。-醫(yī)療質(zhì)量管理人員：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估，定期對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容符合規(guī)范。-醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)病歷管理的制度建設(shè)、流程規(guī)范、人員培訓(xùn)等，確保病歷管理工作的制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。-護(hù)理部：負(fù)責(zé)病歷中護(hù)理記錄的完整性、準(zhǔn)確性，確保護(hù)理行為與病歷內(nèi)容一致。-信息管理部門：負(fù)責(zé)病歷管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)，確保病歷管理的信息化和可追溯性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理責(zé)任追究制度，對(duì)病歷管理中的違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保病歷管理工作的嚴(yán)肅性和規(guī)范性。1.4病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)主要包括《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立病歷管理制度，確保病歷資料的規(guī)范管理。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理責(zé)任制度，確保病歷資料的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（WS/T432-2018）規(guī)定，病歷書(shū)寫應(yīng)符合規(guī)范，確保病歷內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化和可讀性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷管理應(yīng)按照醫(yī)療行為發(fā)生的時(shí)間順序及時(shí)記錄，確保病歷內(nèi)容的完整性。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容符合規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理責(zé)任制度，確保病歷資料的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。病歷管理應(yīng)遵循法律法規(guī)，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范提供保障。第2章病歷的收集與整理一、病歷的收集流程2.1病歷的收集流程病歷的收集是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理的重要環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、連續(xù)的基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，病歷的收集應(yīng)遵循“以病為本、以患者為中心”的原則，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與及時(shí)性。病歷的收集流程通常包括以下幾個(gè)步驟：1.病歷資料的來(lái)源病歷資料來(lái)源于患者就診過(guò)程中的各種醫(yī)療記錄，包括門診、住院、檢查、治療、隨訪等環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料應(yīng)由接診醫(yī)師、住院醫(yī)師、病案室等相關(guān)人員按照診療過(guò)程逐項(xiàng)記錄，確保資料的完整性。2.病歷資料的采集方式病歷資料的采集方式主要包括門診病歷、住院病歷、特殊檢查報(bào)告、影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》要求，病歷資料應(yīng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷進(jìn)行采集，確保數(shù)據(jù)的可追溯性與可查性。3.病歷資料的審核與確認(rèn)病歷資料在采集完成后，需由接診醫(yī)師、住院醫(yī)師、病案室等相關(guān)人員進(jìn)行審核與確認(rèn)，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、無(wú)遺漏。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的審核應(yīng)由兩名以上人員共同完成，確保病歷質(zhì)量。4.病歷資料的歸檔與移交病歷資料在審核確認(rèn)后，應(yīng)按照規(guī)定的歸檔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理，并移交至病案室或相關(guān)管理部門。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的歸檔應(yīng)按照時(shí)間順序、科室分類、患者編號(hào)等進(jìn)行管理，確保病歷資料的可追溯性與可查性。5.病歷資料的保存期限根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的保存期限應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》執(zhí)行。一般情況下，門診病歷保存期為10年，住院病歷保存期為15年，特殊病歷保存期則根據(jù)具體病情和法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。二、病歷的整理規(guī)范2.2病歷的整理規(guī)范病歷的整理是確保病歷資料可追溯、可查閱、可復(fù)用的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，病歷整理應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.病歷資料的分類與編碼病歷資料應(yīng)按照科室、患者編號(hào)、病歷類型等進(jìn)行分類管理。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料應(yīng)采用統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)，確保病歷資料的可識(shí)別性與可追溯性。2.病歷資料的格式與內(nèi)容要求病歷資料應(yīng)按照統(tǒng)一的格式進(jìn)行整理，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、診斷記錄、檢查報(bào)告、治療記錄、隨訪記錄等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得隨意修改或刪減。3.病歷資料的整理與歸檔病歷資料在整理完成后，應(yīng)按照規(guī)定的歸檔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔，包括病歷編號(hào)、保存位置、保存期限等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的整理應(yīng)由病案室統(tǒng)一管理，確保病歷資料的規(guī)范性與一致性。4.病歷資料的電子化管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)電子化管理。電子病歷應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)閱，確保病歷資料的可訪問(wèn)性與可追溯性。三、病歷的歸檔管理2.3病歷的歸檔管理病歷的歸檔管理是確保病歷資料長(zhǎng)期保存、便于查閱和調(diào)閱的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，病歷歸檔管理應(yīng)遵循以下原則：1.歸檔標(biāo)準(zhǔn)與分類病歷資料應(yīng)按照科室、患者編號(hào)、病歷類型等進(jìn)行分類歸檔。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料應(yīng)按照“按病歷類別、按患者編號(hào)、按時(shí)間順序”進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的可追溯性與可查性。2.歸檔方式與存儲(chǔ)病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的存儲(chǔ)方式歸檔，包括紙質(zhì)病歷、電子病歷等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料應(yīng)存儲(chǔ)于專用的病歷檔案室或電子病歷系統(tǒng)中，確保病歷資料的安全性與完整性。3.歸檔期限與銷毀規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的保存期限應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》執(zhí)行。病歷資料在保存期滿后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀或移交。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的銷毀應(yīng)由病案室統(tǒng)一管理，確保銷毀過(guò)程的合規(guī)性與可追溯性。四、病歷的借閱與調(diào)閱制度2.4病歷的借閱與調(diào)閱制度病歷的借閱與調(diào)閱制度是確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中合理使用、便于查閱的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)遵循以下制度：1.借閱權(quán)限與審批流程病歷的借閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)和工作需要進(jìn)行劃分，一般由病案室或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人審批。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷借閱需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并記錄借閱時(shí)間、借閱人、歸還時(shí)間等信息，確保借閱過(guò)程的可追溯性。2.借閱與調(diào)閱的范圍與對(duì)象病歷的借閱與調(diào)閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在醫(yī)療活動(dòng)中需要查閱的人員和部門，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室、病案室等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)遵循“誰(shuí)借誰(shuí)還、誰(shuí)用誰(shuí)還”的原則，確保病歷資料的使用規(guī)范與責(zé)任明確。3.借閱與調(diào)閱的記錄與管理病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)建立詳細(xì)的借閱記錄，包括借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間、使用目的等信息。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷借閱記錄應(yīng)保存在病案室或電子病歷系統(tǒng)中，確保借閱過(guò)程的可追溯性與可查性。4.病歷借閱的保密與安全病歷資料涉及患者隱私，借閱與調(diào)閱過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》規(guī)定，病歷資料的借閱應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保病歷資料在借閱過(guò)程中的安全與保密，防止泄露或?yàn)E用。病歷的收集、整理、歸檔、借閱與調(diào)閱是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分，應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的相關(guān)規(guī)定，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、可追溯性與安全性。第3章病歷的審核與修改一、病歷審核的職責(zé)與流程3.1病歷審核的職責(zé)與流程病歷審核是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的核心環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療安全的重要保障。病歷審核的職責(zé)主要包括以下幾個(gè)方面：1.審核職責(zé)病歷審核由醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量管理部門、病歷科或相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)，其主要職責(zé)包括：-對(duì)病歷的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性進(jìn)行審查；-檢查病歷書(shū)寫是否符合《病歷書(shū)寫規(guī)范》及相關(guān)醫(yī)療管理制度；-評(píng)估病歷內(nèi)容是否符合臨床診斷、治療、用藥、檢查等環(huán)節(jié)的規(guī)范要求；-對(duì)病歷中存在疑問(wèn)或爭(zhēng)議的部分進(jìn)行核實(shí)、補(bǔ)充或修改；-對(duì)病歷的歸檔、保存、查閱等流程進(jìn)行監(jiān)督。2.審核流程病歷審核通常遵循以下流程：-初審：由病歷書(shū)寫人員完成初稿后，由主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行初審，確保病歷內(nèi)容基本完整、邏輯合理、符合醫(yī)療規(guī)范。-復(fù)審：初審?fù)ㄟ^(guò)后，由病歷科或醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織復(fù)審，由具有相應(yīng)資質(zhì)的審核人員進(jìn)行二次審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。-終審：終審由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人或院長(zhǎng)進(jìn)行最終審核，確保病歷符合醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。-反饋與修訂：審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行修正，并反饋至病歷書(shū)寫人員，進(jìn)行修改后重新提交審核。3.審核依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)病歷審核依據(jù)《病歷書(shū)寫規(guī)范》（WS/T424-2016）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第78號(hào)）等國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件，以及醫(yī)院內(nèi)部的病歷管理制度、診療操作規(guī)程等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷審核應(yīng)貫穿于病歷書(shū)寫、歸檔、查閱、使用等全過(guò)程，確保病歷信息的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。二、病歷修改的權(quán)限與程序3.2病歷修改的權(quán)限與程序病歷修改是確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)、符合醫(yī)療規(guī)范的重要手段，但其權(quán)限和程序必須嚴(yán)格規(guī)范，以防止誤操作、信息失真或違規(guī)操作。1.修改權(quán)限病歷修改權(quán)限通常由以下人員行使：-病歷書(shū)寫人員：負(fù)責(zé)病歷初稿的撰寫，確保內(nèi)容基本正確，但在初稿完成后，需經(jīng)審核人員確認(rèn)無(wú)誤后方可提交。-主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師：負(fù)責(zé)病歷的復(fù)審和修改，確保病歷內(nèi)容符合診療規(guī)范和臨床實(shí)際情況。-病歷科或醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行統(tǒng)一修改、補(bǔ)充或調(diào)整，確保病歷內(nèi)容的完整性和規(guī)范性。-醫(yī)院管理層：在特殊情況下，如涉及重大醫(yī)療事故、患者知情同意、法律糾紛等，病歷修改需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)。2.修改程序病歷修改的程序通常包括以下幾個(gè)步驟：-修改申請(qǐng)：病歷書(shū)寫人員或相關(guān)責(zé)任人員提出修改申請(qǐng)，說(shuō)明修改原因、修改內(nèi)容及依據(jù)。-審核確認(rèn)：修改內(nèi)容需經(jīng)審核人員審核確認(rèn)，確保修改內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范和病歷書(shū)寫要求。-修改記錄：修改內(nèi)容需在病歷中進(jìn)行記錄，并注明修改人、修改時(shí)間、修改原因等信息。-重新提交審核：修改后的病歷需重新提交審核，確保修改內(nèi)容符合病歷規(guī)范。-歸檔保存：修改后的病歷需按照醫(yī)院病歷歸檔管理要求進(jìn)行歸檔保存。3.修改的法律與倫理要求病歷修改必須遵循以下原則：-真實(shí)性：修改內(nèi)容必須基于真實(shí)醫(yī)療行為，不得偽造或篡改病歷信息。-完整性：修改內(nèi)容應(yīng)確保病歷信息的完整性和連續(xù)性，不得遺漏關(guān)鍵信息。-可追溯性：修改記錄需清晰可查，確保病歷修改過(guò)程可追溯。-合法性：修改內(nèi)容必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療管理制度，不得違反醫(yī)療倫理和法律。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷修改應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員操作，并經(jīng)審核后方可生效，確保病歷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。三、病歷修改的記錄與存檔3.3病歷修改的記錄與存檔病歷修改的記錄和存檔是確保病歷信息可追溯、可查、可審的重要保障，是醫(yī)療質(zhì)量管理和法律合規(guī)的重要依據(jù)。1.修改記錄的規(guī)范要求病歷修改記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：-修改人：負(fù)責(zé)修改的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱、科室等信息；-修改時(shí)間：修改的具體日期和時(shí)間；-修改內(nèi)容：修改的具體內(nèi)容及原因；-審核人：審核該修改內(nèi)容的人員姓名、職稱及審核意見(jiàn)；-修改依據(jù)：修改內(nèi)容的依據(jù)，如臨床診斷、治療方案、檢查結(jié)果等；-修改后內(nèi)容：修改后的病歷內(nèi)容（如需）。2.病歷修改記錄的存儲(chǔ)方式病歷修改記錄應(yīng)按照醫(yī)院的病歷管理要求，存儲(chǔ)于電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷檔案中。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T30146-2020），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷修改記錄的自動(dòng)記錄、存儲(chǔ)、檢索功能，確保記錄的完整性和可追溯性。3.病歷修改記錄的存檔要求病歷修改記錄應(yīng)按照醫(yī)院的病歷歸檔管理要求進(jìn)行存檔，通常包括以下內(nèi)容：-歸檔時(shí)間：病歷修改記錄的歸檔時(shí)間；-歸檔方式：電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷檔案的歸檔方式；-歸檔保管人：負(fù)責(zé)病歷修改記錄歸檔的人員姓名及職責(zé)；-歸檔保管期限：病歷修改記錄的保管期限，通常為病歷歸檔后至少保存10年，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷修改記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行歸檔，確保病歷信息的可追溯性和可查性。四、病歷修改的審核與批準(zhǔn)3.4病歷修改的審核與批準(zhǔn)病歷修改的審核與批準(zhǔn)是確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、規(guī)范、合法的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療法律合規(guī)的重要保障。1.審核的職責(zé)與流程病歷修改的審核職責(zé)通常由病歷科、醫(yī)療質(zhì)量管理部門或相關(guān)職能部門承擔(dān)，審核流程包括：-初審：由病歷書(shū)寫人員完成初稿后，由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行初審，確保修改內(nèi)容基本正確、符合醫(yī)療規(guī)范。-復(fù)審：初審?fù)ㄟ^(guò)后，由病歷科或醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織復(fù)審，由具有相應(yīng)資質(zhì)的審核人員進(jìn)行二次審核，確保修改內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。-終審：終審由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人或院長(zhǎng)進(jìn)行最終審核，確保病歷修改符合醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。2.審核的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)病歷修改的審核依據(jù)包括：-《病歷書(shū)寫規(guī)范》（WS/T424-2016）-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第78號(hào)）-醫(yī)院內(nèi)部的病歷管理制度-臨床診療操作規(guī)程-《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T30146-2020）3.批準(zhǔn)的權(quán)限與程序病歷修改的批準(zhǔn)權(quán)限通常由以下人員行使：-病歷書(shū)寫人員：負(fù)責(zé)修改內(nèi)容的提出和初步審核；-主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師：負(fù)責(zé)修改內(nèi)容的復(fù)審和批準(zhǔn)；-病歷科或醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)修改內(nèi)容的統(tǒng)一審核和批準(zhǔn)；-醫(yī)院管理層：在特殊情況下，如涉及重大醫(yī)療事故、患者知情同意、法律糾紛等，病歷修改需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷修改需經(jīng)審核、批準(zhǔn)后方可生效，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。病歷審核與修改是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分，是確保醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療安全的重要保障。病歷審核與修改的職責(zé)、程序、記錄與存檔、審核與批準(zhǔn)等環(huán)節(jié)，均應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷信息的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療法律合規(guī)提供堅(jiān)實(shí)保障。第4章病歷的使用與查閱一、病歷的查閱權(quán)限與程序4.1病歷的查閱權(quán)限與程序病歷作為醫(yī)療活動(dòng)中最重要的原始資料之一，其查閱權(quán)限的設(shè)定直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益的保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第77號(hào)）及相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)、合理的病歷查閱權(quán)限制度，確保病歷的可查閱性與安全性。在查閱權(quán)限方面，一般分為以下幾類：1.醫(yī)療相關(guān)人員：包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等，其查閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)其崗位職責(zé)確定。例如，主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生可查閱全部病歷，普通醫(yī)生僅限查閱與診療相關(guān)的病歷內(nèi)容。2.行政管理人員：如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦等，可查閱與醫(yī)療管理相關(guān)的病歷資料，但不得查閱患者隱私信息。3.患者本人：患者有權(quán)查閱本人病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的查閱服務(wù)，并告知患者查閱流程及注意事項(xiàng)。4.法律授權(quán)人員：如司法鑒定、法律援助等機(jī)構(gòu)，經(jīng)合法授權(quán)可查閱病歷，但需遵循相關(guān)法律法規(guī)。查閱程序方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的病歷查閱流程，確保查閱過(guò)程的規(guī)范性與透明度。具體流程包括：-查閱申請(qǐng)：由申請(qǐng)人填寫《病歷查閱申請(qǐng)表》，說(shuō)明查閱目的、內(nèi)容及所需病歷范圍；-審核批準(zhǔn)：由相關(guān)科室或部門負(fù)責(zé)人審核，確認(rèn)查閱權(quán)限后方可進(jìn)行；-查閱登記：查閱過(guò)程需記錄在案，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人員、查閱內(nèi)容等；-歸還管理：查閱完成后，應(yīng)按規(guī)定歸還病歷，并做好相關(guān)登記。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T632-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷查閱流程的可追溯性，防止病歷被非法查閱或篡改。二、病歷的借閱與使用規(guī)定4.2病歷的借閱與使用規(guī)定病歷的借閱是醫(yī)療活動(dòng)中重要的信息共享環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療連續(xù)性與診療準(zhǔn)確性的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷借閱管理規(guī)范》（WS/T633-2018），病歷的借閱需遵循以下規(guī)定：1.借閱權(quán)限：病歷的借閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)借閱人身份及職務(wù)確定，一般由醫(yī)生、護(hù)士或相關(guān)醫(yī)技人員申請(qǐng)借閱，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.借閱范圍：借閱病歷應(yīng)限于與醫(yī)療工作相關(guān)的用途，如會(huì)診、進(jìn)修、教學(xué)、科研等，不得用于非醫(yī)療目的。3.借閱期限：病歷的借閱期限一般不超過(guò)7天，特殊情況可延長(zhǎng)，但需提前申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。4.歸還管理：借閱完成后，應(yīng)按規(guī)定歸還病歷，并做好借閱登記，確保病歷使用過(guò)程可追溯。根據(jù)《病歷借閱管理規(guī)范》（WS/T633-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記系統(tǒng)，確保借閱過(guò)程的可追溯性與安全性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)借閱病歷的管理，防止病歷被擅自復(fù)制、傳播或?yàn)E用。三、病歷的電子化管理4.3病歷的電子化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷的電子化管理已成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要管理手段。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T643-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯性管理。1.電子病歷的建設(shè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《電子病歷基本規(guī)范》（GB/T17859-2013）的要求，建立電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。2.病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與管理：電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于符合《電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與交換格式》（GB/T18824-2016）要求的數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保數(shù)據(jù)的安全性與可訪問(wèn)性。3.病歷的電子查閱與共享：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷查閱系統(tǒng)，允許醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或終端設(shè)備查閱病歷，提高診療效率與信息共享水平。4.電子病歷的歸檔與備份：電子病歷應(yīng)定期歸檔，并建立備份機(jī)制，確保病歷數(shù)據(jù)在發(fā)生故障或系統(tǒng)失效時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。根據(jù)《電子病歷管理規(guī)范》（WS/T643-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與更新，確保系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、數(shù)據(jù)安全，并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷的保密與安全要求4.4病歷的保密與安全要求病歷作為醫(yī)療活動(dòng)中最敏感的資料之一，其保密與安全要求極為嚴(yán)格。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷保密管理規(guī)范》（WS/T634-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷保密制度，確保病歷信息在使用過(guò)程中不被泄露或?yàn)E用。1.病歷信息的保密原則：病歷信息應(yīng)嚴(yán)格保密，僅限醫(yī)療相關(guān)人員查閱，未經(jīng)允許不得對(duì)外泄露。2.病歷信息的保密措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取技術(shù)手段，如加密存儲(chǔ)、權(quán)限控制、訪問(wèn)日志等，確保病歷信息的安全性。3.病歷信息的保密責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷保密責(zé)任，對(duì)違反保密規(guī)定的行為進(jìn)行追責(zé)，確保病歷信息的保密性。4.病歷信息的保密管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密管理機(jī)制，包括病歷信息的分類管理、保密人員的培訓(xùn)、保密制度的落實(shí)等。根據(jù)《病歷保密管理規(guī)范》（WS/T634-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展病歷保密培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的保密意識(shí)，確保病歷信息在使用過(guò)程中不被泄露或?yàn)E用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的使用與查閱應(yīng)遵循合法、規(guī)范、安全、保密的原則，確保病歷信息在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮應(yīng)有的作用，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益。第5章病歷的保存與銷毀一、病歷的保存期限與方式5.1病歷的保存期限與方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的保存期限通常根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)確定，一般分為長(zhǎng)期保存和短期保存兩種類型。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)），病歷的保存期限如下：-一般病歷：保存期限為病歷歸檔后15年，自病歷歸檔之日起計(jì)算。-特殊病歷：如涉及重大醫(yī)療事故、疑難病例、罕見(jiàn)病等，保存期限可延長(zhǎng)至20年或更長(zhǎng)。-電子病歷：保存期限通常為15年，自病歷歸檔之日起計(jì)算，且需符合電子病歷管理的相關(guān)規(guī)定。病歷的保存方式主要包括以下幾種：1.紙質(zhì)病歷：采用紙質(zhì)形式保存，通常存放在醫(yī)院的病歷檔案室或電子病歷系統(tǒng)中。紙質(zhì)病歷需按病歷類別、患者編號(hào)、時(shí)間順序進(jìn)行分類管理，確?？勺匪菪?。2.電子病歷：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）進(jìn)行存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)病歷的數(shù)字化管理。電子病歷需符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35225-2019）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.備份與異地存儲(chǔ)：為確保病歷數(shù)據(jù)的安全性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于異地，以應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障。病歷的保存方式還需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T439-2017）中關(guān)于病歷保存環(huán)境、保存期限、保存方式等要求。例如，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、避光的環(huán)境中，避免受潮、蟲(chóng)蛀或霉變。二、病歷的銷毀程序與要求5.2病歷的銷毀程序與要求病歷的銷毀需遵循嚴(yán)格的程序和要求，確保病歷信息不被非法使用或泄露，同時(shí)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)）和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35225-2019），病歷的銷毀程序通常包括以下幾個(gè)步驟：1.銷毀申請(qǐng)：由病歷管理部門或相關(guān)責(zé)任人提出銷毀申請(qǐng)，說(shuō)明銷毀病歷的依據(jù)、范圍及時(shí)間。2.審批與備案：銷毀申請(qǐng)需經(jīng)醫(yī)院管理層審批，并在醫(yī)院內(nèi)部備案，確保銷毀程序的合法性和可追溯性。3.銷毀前的檢查與確認(rèn)：銷毀前需對(duì)病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，確保病歷已按規(guī)定歸檔，且無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。4.銷毀方式：-紙質(zhì)病歷：銷毀方式包括焚燒、粉碎、銷毀等，需確保病歷信息無(wú)法恢復(fù)。-電子病歷：銷毀方式包括刪除、加密銷毀、物理銷毀等，需確保數(shù)據(jù)無(wú)法恢復(fù)。5.銷毀記錄：銷毀過(guò)程需有記錄，包括銷毀時(shí)間、銷毀人、銷毀方式等，確保可追溯。6.銷毀后管理：銷毀后的病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理，確保銷毀后的病歷不會(huì)被誤用或泄露。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)），病歷銷毀需符合以下要求：-病歷銷毀前需經(jīng)醫(yī)院管理層審批；-病歷銷毀后，需在醫(yī)院內(nèi)部備案；-病歷銷毀后，不得再用于醫(yī)療活動(dòng)或科研等用途；-病歷銷毀后，需在銷毀記錄中注明銷毀時(shí)間、銷毀人、銷毀方式等信息。三、病歷的損壞與丟失處理5.3病歷的損壞與丟失處理病歷在保存過(guò)程中可能出現(xiàn)損壞或丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定相應(yīng)的處理機(jī)制，確保病歷信息的完整性和安全性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)）和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35225-2019），病歷損壞或丟失的處理應(yīng)遵循以下原則：1.損壞處理：-病歷損壞時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行修復(fù)或重新整理，確保病歷信息的完整性；-對(duì)于無(wú)法修復(fù)的損壞病歷，應(yīng)進(jìn)行銷毀處理；-病歷損壞后，需由病歷管理部門進(jìn)行登記，并記錄損壞原因、損壞時(shí)間、損壞人等信息。2.丟失處理：-病歷丟失后，應(yīng)立即進(jìn)行查找，確認(rèn)丟失病歷的范圍和數(shù)量；-丟失病歷需由病歷管理部門進(jìn)行登記，并記錄丟失時(shí)間、丟失人、丟失地點(diǎn)等信息；-對(duì)于丟失的病歷，需進(jìn)行重新歸檔或銷毀處理，確保信息不被泄露。3.責(zé)任追究：-病歷損壞或丟失的責(zé)任人需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理；-對(duì)于因管理不善導(dǎo)致病歷損壞或丟失的，需追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。4.應(yīng)急預(yù)案：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷損壞或丟失的應(yīng)急預(yù)案，包括病歷查找、修復(fù)、銷毀等流程；-應(yīng)急預(yù)案需定期進(jìn)行演練，確保在突發(fā)情況下能夠及時(shí)處理。四、病歷的備份與恢復(fù)機(jī)制5.4病歷的備份與恢復(fù)機(jī)制為確保病歷信息的安全性和可恢復(fù)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立完善的病歷備份與恢復(fù)機(jī)制，以應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)丟失、系統(tǒng)故障等風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35225-2019）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T439-2017），病歷的備份與恢復(fù)機(jī)制應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.備份方式：-定期備份：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，如每日、每周或每月備份；-異地備份：備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)于異地，以防止本地?cái)?shù)據(jù)丟失；-云備份：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用云存儲(chǔ)技術(shù)進(jìn)行病歷備份，確保數(shù)據(jù)安全。2.備份內(nèi)容：-包括電子病歷數(shù)據(jù)、紙質(zhì)病歷復(fù)印件、病歷歸檔記錄等；-備份內(nèi)容需符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35225-2019）要求。3.備份管理：-備份數(shù)據(jù)需有專人負(fù)責(zé)管理，確保備份數(shù)據(jù)的完整性；-備份數(shù)據(jù)需定期檢查，確保備份數(shù)據(jù)的可用性；-備份數(shù)據(jù)需有明確的備份時(shí)間、備份人、備份方式等信息。4.恢復(fù)機(jī)制：-備份數(shù)據(jù)在需要時(shí)可恢復(fù)，確保病歷信息的完整性；-恢復(fù)操作需由具備權(quán)限的人員執(zhí)行，確保操作的安全性；-恢復(fù)后需進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，確保病歷信息無(wú)誤。5.恢復(fù)記錄：-恢復(fù)操作需有記錄，包括恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)人、恢復(fù)方式等信息；-恢復(fù)記錄需存檔，以備后續(xù)查閱和審計(jì)。6.恢復(fù)權(quán)限：-恢復(fù)操作需由醫(yī)院管理層或具備權(quán)限的人員執(zhí)行；-恢復(fù)操作需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第72號(hào)）要求。通過(guò)上述病歷備份與恢復(fù)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效保障病歷信息的安全性和完整性，確保在數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保障醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。第6章病歷管理的監(jiān)督與考核一、病歷管理的監(jiān)督機(jī)制6.1病歷管理的監(jiān)督機(jī)制病歷管理的監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，監(jiān)督機(jī)制應(yīng)涵蓋病歷采集、整理、歸檔、使用及銷毀等全過(guò)程，確保病歷信息的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確和及時(shí)。監(jiān)督機(jī)制通常由醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及信息化管理部門共同參與，形成多部門協(xié)同監(jiān)督的體系。監(jiān)督方式包括日常巡查、專項(xiàng)檢查、信息化監(jiān)控及第三方評(píng)估等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范（2021年版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量、歸檔及時(shí)性、病歷完整性等進(jìn)行評(píng)估。例如，2022年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量抽查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)范圍內(nèi)病歷書(shū)寫合格率平均為85.6%，其中三級(jí)醫(yī)院病歷書(shū)寫合格率高達(dá)92.3%。監(jiān)督機(jī)制還應(yīng)結(jié)合信息化手段，利用電子病歷系統(tǒng)（EMR）進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。例如，電子病歷系統(tǒng)可自動(dòng)記錄病歷書(shū)寫時(shí)間、修改記錄及審核人信息，形成完整的病歷管理檔案。二、病歷管理的考核標(biāo)準(zhǔn)6.2病歷管理的考核標(biāo)準(zhǔn)病歷管理的考核標(biāo)準(zhǔn)是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量的重要依據(jù)，通常由醫(yī)院制定并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中?？己藘?nèi)容涵蓋病歷書(shū)寫規(guī)范性、歸檔及時(shí)性、信息完整性、病歷資料保存期限、病歷使用規(guī)范性等多個(gè)方面。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷管理考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：1.病歷書(shū)寫規(guī)范性：包括病歷格式、內(nèi)容完整性、術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范性、書(shū)寫時(shí)間等；2.病歷歸檔及時(shí)性：病歷應(yīng)在診療結(jié)束后按規(guī)定時(shí)限內(nèi)歸檔，一般為3個(gè)工作日內(nèi)；3.病歷信息完整性：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷與治療等要素是否齊全；4.病歷資料保存期限：不同類型的病歷保存期限不同，一般為10年，特殊病歷保存年限可能更長(zhǎng)；5.病歷使用規(guī)范性：病歷使用過(guò)程中是否遵循“一人一冊(cè)”原則，是否按規(guī)定借閱、復(fù)制、銷毀等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《病歷管理質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，病歷管理考核采用百分制，其中病歷書(shū)寫質(zhì)量占30%，病歷歸檔與管理占40%，病歷信息完整性占20%，病歷使用規(guī)范性占10%?？己私Y(jié)果與醫(yī)院年度質(zhì)量考核、科室績(jī)效獎(jiǎng)金、人員職稱評(píng)定等掛鉤。三、病歷管理的獎(jiǎng)懲制度6.3病歷管理的獎(jiǎng)懲制度獎(jiǎng)懲制度是推動(dòng)病歷管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要手段，應(yīng)與病歷管理考核結(jié)果相掛鉤，形成正向激勵(lì)與負(fù)向約束。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，獎(jiǎng)懲制度應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范、歸檔及時(shí)、信息完整、使用規(guī)范的科室或個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如年度優(yōu)秀病歷科室、優(yōu)秀病歷書(shū)寫者等；2.懲罰機(jī)制：對(duì)病歷書(shū)寫不規(guī)范、歸檔延遲、信息缺失、病歷使用不當(dāng)?shù)目剖一騻€(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效、限制評(píng)優(yōu)資格等；3.績(jī)效考核：病歷管理考核結(jié)果作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的重要依據(jù)，與職稱晉升、獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)評(píng)先等直接相關(guān)；4.信息化管理：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷管理進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)警和處罰，確保病歷管理的嚴(yán)肅性。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理考核辦法（2022年版）》，對(duì)病歷管理不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可責(zé)令限期整改；對(duì)整改不力的，可予以通報(bào)批評(píng)，并納入年度醫(yī)院考核結(jié)果。四、病歷管理的持續(xù)改進(jìn)措施6.4病歷管理的持續(xù)改進(jìn)措施持續(xù)改進(jìn)是提升病歷管理水平的重要途徑，應(yīng)結(jié)合病歷管理考核結(jié)果、監(jiān)督反饋及信息化技術(shù)，不斷優(yōu)化病歷管理流程，提升病歷質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，持續(xù)改進(jìn)措施主要包括：1.建立病歷管理質(zhì)量反饋機(jī)制：通過(guò)定期檢查、患者反饋、信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，收集病歷管理中的問(wèn)題與建議，形成閉環(huán)管理；2.加強(qiáng)培訓(xùn)與教育：定期組織病歷管理培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理規(guī)范、信息化操作、質(zhì)量控制等的認(rèn)識(shí)與能力；3.優(yōu)化病歷管理流程：根據(jù)病歷管理考核結(jié)果及反饋問(wèn)題，優(yōu)化病歷書(shū)寫、歸檔、使用等流程，減少人為錯(cuò)誤，提高效率；4.推進(jìn)信息化建設(shè)：利用電子病歷系統(tǒng)（EMR）實(shí)現(xiàn)病歷管理的全程數(shù)字化，提升病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性；5.開(kāi)展病歷管理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：如“病歷書(shū)寫質(zhì)量提升項(xiàng)目”、“病歷歸檔效率提升項(xiàng)目”等，通過(guò)PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)改進(jìn)病歷管理質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《病歷管理質(zhì)量改進(jìn)指南（2023年版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每年開(kāi)展病歷管理質(zhì)量改進(jìn)工作，通過(guò)數(shù)據(jù)分析、流程優(yōu)化、技術(shù)應(yīng)用等手段，不斷提升病歷管理水平，確保病歷質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。病歷管理的監(jiān)督與考核機(jī)制應(yīng)貫穿病歷管理全過(guò)程，通過(guò)科學(xué)的監(jiān)督、嚴(yán)格的考核、有效的獎(jiǎng)懲及持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化方向發(fā)展。第7章病歷管理的信息化建設(shè)一、病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)7.1病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)病歷管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制、提升診療效率、保障患者權(quán)益的重要基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》的要求，信息化系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)實(shí)施、安全可靠、持續(xù)優(yōu)化”的原則，構(gòu)建覆蓋病歷、存儲(chǔ)、調(diào)閱、歸檔、統(tǒng)計(jì)分析等全流程的信息化平臺(tái)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理信息化建設(shè)指南》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的電子化、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，并通過(guò)信息系統(tǒng)的集成與共享，提升醫(yī)療信息的互聯(lián)互通與使用效率。目前，全國(guó)范圍內(nèi)已有多家三甲醫(yī)院和二級(jí)以上醫(yī)院完成電子病歷系統(tǒng)的部署，覆蓋率達(dá)90%以上。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能模塊：-病歷：支持臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中錄入病歷信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等；-病歷存儲(chǔ)：實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，支持多格式（如PDF、JPEG、XML等）的病歷文件保存；-病歷調(diào)閱：支持醫(yī)生、護(hù)士、患者及相關(guān)部門對(duì)病歷的快速調(diào)閱與查詢；-病歷歸檔：實(shí)現(xiàn)病歷的電子歸檔管理，確保病歷在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后能夠及時(shí)、安全地存儲(chǔ)；-病歷統(tǒng)計(jì)與分析：提供病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析功能，支持按時(shí)間、科室、患者、疾病類型等維度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與可視化展示。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下基本功能：-病歷書(shū)寫與審核功能；-病歷存檔與調(diào)閱功能；-病歷數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性檢查；-病歷數(shù)據(jù)的安全性與保密性保障；-病歷數(shù)據(jù)的可追溯性與可審計(jì)性。7.2病歷數(shù)據(jù)的錄入與維護(hù)病歷數(shù)據(jù)的錄入與維護(hù)是電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)，直接影響病歷質(zhì)量與醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷數(shù)據(jù)的錄入應(yīng)遵循“以病為本、以患為本”的原則，確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性。病歷數(shù)據(jù)的錄入通常由臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中完成，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行錄入。錄入內(nèi)容包括但不限于：-主訴：患者當(dāng)前的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；-現(xiàn)病史：患者當(dāng)前疾病的起病時(shí)間、發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀等；-既往史：患者以往的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等；-個(gè)人史：患者的職業(yè)、生活習(xí)慣、婚姻狀況、家族史等；-體格檢查：患者的體格檢查結(jié)果，包括生命體征、器官檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等；-輔助檢查：如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等；-診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，由醫(yī)生做出的診斷；-治療與處置：醫(yī)生為患者制定的治療方案、用藥計(jì)劃、手術(shù)安排等。病歷數(shù)據(jù)的維護(hù)應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、更新及時(shí)、信息完整”的原則。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)范》（GB/T35228-2018），病歷數(shù)據(jù)的維護(hù)應(yīng)包括：-數(shù)據(jù)錄入：由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；-數(shù)據(jù)修改：在病歷信息變更時(shí)，應(yīng)由具有權(quán)限的人員進(jìn)行修改，并記錄修改時(shí)間、修改人及修改原因；-數(shù)據(jù)刪除：病歷在歸檔后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行刪除，防止數(shù)據(jù)泄露；-數(shù)據(jù)備份：定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)故障或?yàn)?zāi)難情況下能夠恢復(fù)；-數(shù)據(jù)安全：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用加密技術(shù)進(jìn)行存儲(chǔ)與傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中的安全性。7.3病歷數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)病歷數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、科研分析和政策制定的重要手段。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》，病歷數(shù)據(jù)的查詢應(yīng)遵循“公開(kāi)、公平、公正”的原則，確保數(shù)據(jù)的可查詢性與可追溯性。病歷數(shù)據(jù)的查詢功能應(yīng)支持以下操作：-按患者ID查詢：支持通過(guò)患者身份證號(hào)、住院號(hào)、姓名等唯一標(biāo)識(shí)查詢病歷信息；-按時(shí)間范圍查詢：支持按日期范圍查詢特定時(shí)間段內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)；-按疾病類型查詢：支持按疾病名稱、疾病編碼等進(jìn)行查詢；-按科室/醫(yī)生查詢：支持按科室、醫(yī)生等進(jìn)行病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；-按統(tǒng)計(jì)維度查詢：支持按患者數(shù)量、疾病類型、治療方案、用藥情況等維度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)功能應(yīng)支持以下分析：-病歷完成率：統(tǒng)計(jì)病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的比率；-病歷書(shū)寫質(zhì)量：統(tǒng)計(jì)病歷書(shū)寫是否符合規(guī)范，如是否符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》中的書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)；-病歷歸檔率：統(tǒng)計(jì)病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)是否完成歸檔；-病歷使用率：統(tǒng)計(jì)病歷在調(diào)閱、打印、復(fù)印等環(huán)節(jié)的使用頻率；-病歷修改率：統(tǒng)計(jì)病歷在錄入、修改、刪除等操作中的頻率。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析規(guī)范》（GB/T35229-2018），病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析應(yīng)遵循以下原則：-數(shù)據(jù)完整性：確保統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)覆蓋所有病歷；-數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：確保統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀；-數(shù)據(jù)時(shí)效性：確保統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；-數(shù)據(jù)可追溯性：確保統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)能夠追溯到具體的病歷記錄。7.4病歷管理的信息化安全要求病歷管理的信息化安全是保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、防止數(shù)據(jù)泄露、確?；颊唠[私的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理操作流程（標(biāo)準(zhǔn)版）》和《電子病歷系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35226-2018），病歷管理的信息化安全應(yīng)遵循以下要求：1.數(shù)據(jù)安