工亡工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本申請(qǐng)書一：

尊敬的勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：

在生命的長河中，每個(gè)人都在為生活奔波，為夢(mèng)想奮斗。然而，意外往往在不經(jīng)意間降臨，給個(gè)人和家庭帶來沉重的打擊。我，XXX，作為一名普通的勞動(dòng)者，在履行工作職責(zé)的過程中，不幸遭遇了嚴(yán)重的工傷事故，導(dǎo)致身受重傷，不僅個(gè)人的健康受到極大損害，也給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。在此，我懷著無比沉重的心情，向您鄭重提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠依法公正地審理，為我的遭遇給予一個(gè)合理的解釋和公正的對(duì)待。

一、申請(qǐng)內(nèi)容

我現(xiàn)正式向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法對(duì)我于XXXX年XX月XX日在工作期間所發(fā)生的工傷事故進(jìn)行認(rèn)定，并依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)我給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

XXXX年XX月XX日，我作為XX公司XX部門的一名員工，在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)，不幸遭遇了嚴(yán)重的事故。當(dāng)時(shí)，我正在XX地點(diǎn)進(jìn)行XX作業(yè)，由于XX原因（具體描述事故發(fā)生的過程，例如：設(shè)備突然故障、高空墜落、被物體擊中等），我失去了意識(shí)，并被送往XX醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)過醫(yī)院的多日治療，我的傷情雖然有所好轉(zhuǎn)，但仍然留下了嚴(yán)重的后遺癥，導(dǎo)致我無法正常工作，甚至可能終身無法恢復(fù)。

這次事故不僅給我個(gè)人的身體健康帶來了巨大的傷害，也給我家庭的經(jīng)濟(jì)狀況造成了嚴(yán)重的影響。我原本是一個(gè)家庭的頂梁柱，肩負(fù)著贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女的責(zé)任。然而，這次事故讓我失去了勞動(dòng)能力，不僅無法正常工作，還需要長期進(jìn)行康復(fù)治療，這給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。我的妻子為了照顧我，不得不辭去工作，家庭收入銳減；孩子也因我的病情而無法安心學(xué)習(xí)，甚至產(chǎn)生了心理陰影。

我深知，工傷事故的發(fā)生，不僅是個(gè)人的不幸，也是家庭的災(zāi)難。然而，事故已經(jīng)發(fā)生，我們無法改變過去，但我們可以通過法律途徑來尋求公正和幫助。我堅(jiān)信，黨和政府一直關(guān)心著每一位勞動(dòng)者的權(quán)益，也一定會(huì)給予我們受傷職工應(yīng)有的關(guān)懷和支持。因此，我懷著無比的期待和信心，向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，希望能夠得到貴局的幫助和支持，讓我能夠早日走出困境，重新回到正常的生活軌道中來。

三、決心和要求

面對(duì)這次突如其來的工傷事故，我雖然感到無比的痛苦和無奈，但我從未放棄過生活的希望。我始終堅(jiān)信，只要我們勇敢地面對(duì)困難，積極地去尋求幫助，就一定能夠戰(zhàn)勝一切困難。我決心以積極的心態(tài)去面對(duì)這次事故，積極配合醫(yī)院的治療，爭取早日恢復(fù)健康。同時(shí)，我也決心以更加努力的工作態(tài)度去回報(bào)公司和社會(huì)，用自己的實(shí)際行動(dòng)來證明自己的價(jià)值和能力。

在此，我向貴局提出以下具體要求：

1.請(qǐng)求貴局依法對(duì)我此次工傷事故進(jìn)行認(rèn)定，并出具正式的工傷認(rèn)定決定書。

2.請(qǐng)求貴局根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)我給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)等。

3.請(qǐng)求貴局能夠?qū)ξ壹彝サ慕?jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)援助，幫助我家庭渡過難關(guān)。

4.請(qǐng)求貴局能夠?qū)ξ夜具M(jìn)行監(jiān)督，確保公司能夠依法履行工傷保險(xiǎn)責(zé)任，保障勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

我深知，工傷認(rèn)定申請(qǐng)的過程可能會(huì)比較漫長，也可能會(huì)遇到各種困難和挫折。但我相信，只要我們堅(jiān)持不懈，就一定能夠得到最終的公正和正義。我將以最大的耐心和毅力去配合貴局的工作，并提供一切必要的材料和證據(jù)，確保工傷認(rèn)定申請(qǐng)的順利進(jìn)行。

我懇請(qǐng)貴局能夠認(rèn)真審理我的申請(qǐng)，并給予我應(yīng)有的幫助和支持。我堅(jiān)信，在黨和政府的關(guān)懷下，在貴局的公正審理下，我一定能夠戰(zhàn)勝這次困難，重新?lián)P起生活的風(fēng)帆，繼續(xù)為社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXX

XXXX年XX月XX日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人姓名：XXX

性別：男/女

出生年月：XXXX年XX月XX日

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

戶籍所在地：XX省XX市XX縣XX鄉(xiāng)/鎮(zhèn)XX村

現(xiàn)居住地：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX（注：此處僅作格式示例，實(shí)際應(yīng)用中無需填寫）

勞動(dòng)關(guān)系情況：

原工作單位：XX有限責(zé)任公司/XX工廠/XX部門

單位地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)

職務(wù)：XX工/XX員/XX主管

參加工作時(shí)間：XXXX年XX月XX日

事故發(fā)生時(shí)間：XXXX年XX月XX日

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人XXX，系XX有限責(zé)任公司XX部門員工，于XXXX年XX月XX日在執(zhí)行工作過程中不幸遭受工傷事故，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法對(duì)我所受傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，并確認(rèn)本次事故屬于工傷范圍。懇請(qǐng)貴局對(duì)我申請(qǐng)的事項(xiàng)予以審查，并依法作出認(rèn)定決定。

三、事實(shí)與理由

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，本人作為XX有限責(zé)任公司XX部門的一名員工，在執(zhí)行XX工作任務(wù)時(shí)，于XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)附近（具體地點(diǎn)描述）發(fā)生意外事故。當(dāng)日，本人正在負(fù)責(zé)XX作業(yè)（詳細(xì)描述工作內(nèi)容，例如：操作XX機(jī)器、進(jìn)行XX施工、搬運(yùn)XX物品等），由于XX原因（詳細(xì)描述事故原因，例如：機(jī)器設(shè)備突然故障、高處墜落、被重物擊中、突發(fā)疾病等），本人不幸受到傷害。事故發(fā)生后，本人立即向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，并得到了單位同事的及時(shí)救助。隨后，單位負(fù)責(zé)人迅速采取措施，并撥打急救電話，將本人送往XX醫(yī)院（醫(yī)院名稱）進(jìn)行搶救。

（二）傷情救治及診斷情況

事故發(fā)生后，本人被緊急送往XX醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，本人患有XX疾病/XX傷勢(shì)（詳細(xì)描述傷情）。在醫(yī)院的治療過程中，本人積極配合醫(yī)生的治療方案，經(jīng)過XX天（治療天數(shù)）的精心治療，傷情有所好轉(zhuǎn)，但仍然留下了嚴(yán)重的后遺癥（詳細(xì)描述后遺癥，例如：部分肢體功能障礙、視力下降、語言障礙等），導(dǎo)致本人無法正常工作。

XX醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》及《傷殘鑒定報(bào)告》（如有）等相關(guān)醫(yī)療證明材料，詳細(xì)記載了本人的傷情及治療情況。這些醫(yī)療證明材料是本人遭受工傷事故的重要證據(jù)，也是本次工傷認(rèn)定申請(qǐng)的核心依據(jù)。

（三）事故原因分析

本次事故的發(fā)生，主要是由于XX原因造成的（詳細(xì)分析事故原因，例如：設(shè)備存在安全隱患、安全防護(hù)措施不到位、操作規(guī)程不規(guī)范、勞動(dòng)強(qiáng)度過大、工作環(huán)境惡劣等）。本人認(rèn)為，事故的發(fā)生并非本人主觀故意，而是由于單位在安全管理方面存在嚴(yán)重漏洞，未盡到保障職工生命安全與健康的基本責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者提供安全衛(wèi)生的工作環(huán)境，并采取必要的安全防護(hù)措施，保障勞動(dòng)者的生命安全與健康。然而，本案中，XX有限責(zé)任公司在安全管理方面存在嚴(yán)重失職，導(dǎo)致本人遭受工傷事故，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（四）申請(qǐng)工傷認(rèn)定的法律依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本人所受傷害完全符合上述第（一）項(xiàng)的規(guī)定，即在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害。因此，本人特向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法對(duì)我所受傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，并確認(rèn)本次事故屬于工傷范圍。

（五）對(duì)單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定的意見

XX有限責(zé)任公司在事故發(fā)生后，曾表示愿意承擔(dān)本人的醫(yī)療費(fèi)用及部分經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但并未正式向我提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，也未積極配合我進(jìn)行工傷認(rèn)定。本人認(rèn)為，工傷認(rèn)定是確認(rèn)本人工傷身份的重要程序，也是本人享受工傷保險(xiǎn)待遇的前提條件。因此，本人有必要向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，以維護(hù)本人的合法權(quán)益。

本人希望貴局能夠依法對(duì)本次事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法作出工傷認(rèn)定決定。同時(shí)，本人也希望通過本次工傷認(rèn)定申請(qǐng)，能夠促使XX有限責(zé)任公司加強(qiáng)安全管理，提高安全意識(shí)，為職工提供更加安全健康的工作環(huán)境。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXX（簽字或蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

（一）申請(qǐng)事項(xiàng)

本人XXX，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX公司（以下簡稱“XX公司”）XX部門員工，崗位為XX。于XXXX年XX月XX日在工作期間發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法對(duì)我所受傷害進(jìn)行審查，并作出是否屬于工傷的認(rèn)定決定。若經(jīng)認(rèn)定屬于工傷，懇請(qǐng)貴局依法核定我的工傷等級(jí)，并為我辦理相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)。

（二）申請(qǐng)理由及事實(shí)經(jīng)過

1.個(gè)人基本情況及勞動(dòng)關(guān)系說明

本人XXX，生于XXXX年XX月XX日，性別為男/女，文化程度為XX，于XXXX年XX月XX日正式入職XX公司XX部門，擔(dān)任XX崗位。在入職期間，本人嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)。公司與本人之間已簽訂勞動(dòng)合同，合同期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止（或?yàn)闊o固定期限勞動(dòng)合同）。勞動(dòng)合同中明確約定了本人的工作崗位、工作內(nèi)容、工作時(shí)間、勞動(dòng)報(bào)酬等基本事項(xiàng)，并明確了公司應(yīng)依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

2.事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及原因

XXXX年XX月XX日（星期X）上午/下午XX時(shí)XX分許，本人正在XX公司XX部門位于XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)的工作場(chǎng)所內(nèi)執(zhí)行工作任務(wù)（具體工作內(nèi)容為：詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的作業(yè)，例如：操作XX機(jī)器進(jìn)行XX加工、進(jìn)行XX工程的建設(shè)施工、參與XX項(xiàng)目的研發(fā)工作、負(fù)責(zé)XX區(qū)域的客戶服務(wù)等）。在作業(yè)過程中，由于以下原因?qū)е乱馔馐鹿拾l(fā)生：

（詳細(xì)描述事故發(fā)生的原因，例如：

（1）設(shè)備因素：本人所使用的XX設(shè)備突然發(fā)生故障，導(dǎo)致XX部件損壞，本人為躲避或處理突發(fā)狀況不慎摔倒/被設(shè)備擠壓/被飛濺的碎片擊中等；

（2）環(huán)境因素：工作場(chǎng)所的地面濕滑/照明不足/存在障礙物/通風(fēng)不良/有毒有害氣體濃度超標(biāo)等，導(dǎo)致本人視線受阻/footing滑倒/觸電/中毒等；

（3）人為因素：由于同事的操作失誤/指揮不當(dāng)/安全防護(hù)措施不到位/未按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品等，導(dǎo)致本人受到傷害；

（4）其他因素：如自然災(zāi)害、不可抗力等意外情況。

事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)共有XX人（包括本人），事故發(fā)生的具體情況，在場(chǎng)同事XXX、XXX等可以作證。

3.事故發(fā)生后及救治情況

事故發(fā)生后，本人立即感到身體劇烈疼痛，并無法繼續(xù)工作?，F(xiàn)場(chǎng)同事發(fā)現(xiàn)異常后，立即對(duì)本人進(jìn)行了初步的應(yīng)急處理（例如：進(jìn)行簡單的包扎、送往醫(yī)務(wù)室等），并及時(shí)報(bào)告了部門負(fù)責(zé)人及公司領(lǐng)導(dǎo)。公司領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后，迅速派人對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步調(diào)查，并立即安排了車輛將本人送往XX市XX醫(yī)院（醫(yī)院名稱）進(jìn)行救治。

在XX醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為：XX疾病/XX傷勢(shì)（詳細(xì)列出診斷結(jié)果，包括主診醫(yī)生、診斷時(shí)間、病歷號(hào)等信息）。醫(yī)院出具的《入院記錄》、《診斷證明書》、《手術(shù)記錄》（如有）等醫(yī)療文書，詳細(xì)記載了本人的傷情及治療過程。在住院期間，本人積極配合醫(yī)生的治療，經(jīng)過XX天（治療天數(shù)）的精心治療，傷情逐漸穩(wěn)定，但仍然留下了較為嚴(yán)重的后遺癥（詳細(xì)描述后遺癥，例如：XX部位永久性功能障礙、部分器官損傷、需要長期藥物控制病情等），導(dǎo)致本人目前無法從事原崗位工作，甚至可能終身無法恢復(fù)。

4.事故調(diào)查及處理情況（如有）

事故發(fā)生后，公司方面也對(duì)此事進(jìn)行了內(nèi)部調(diào)查。根據(jù)公司提供的《事故調(diào)查報(bào)告》（如有），報(bào)告中對(duì)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過程等進(jìn)行了記錄，并提出了相應(yīng)的處理意見。但公司方面并未就事故的性質(zhì)（是否屬于工傷）向有關(guān)部門提出認(rèn)定申請(qǐng)。本人認(rèn)為，工傷認(rèn)定是確認(rèn)本人是否屬于工傷職工的關(guān)鍵程序，關(guān)系到本人能否享受國家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，因此有必要向貴局提出申請(qǐng)。

5.法律依據(jù)及申請(qǐng)請(qǐng)求

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本人所受傷害完全符合上述第（一）項(xiàng)的規(guī)定，即在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害。事故的發(fā)生并非本人故意或因犯罪行為，也非本人醉酒、自殘、自殺等情形所致。因此，本人懇請(qǐng)貴局能夠依法對(duì)我所受傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，并作出認(rèn)定我本次事故屬于工傷的決定。

若經(jīng)認(rèn)定屬于工傷，本人還請(qǐng)求貴局能夠依法對(duì)我進(jìn)行工傷等級(jí)鑒定，并根據(jù)鑒定的等級(jí)，核定本人應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。本人將積極配合貴局及相關(guān)部門的工作，提供一切必要的材料和證據(jù)，確保工傷認(rèn)定及后續(xù)工傷保險(xiǎn)待遇辦理工作的順利進(jìn)行。

（三）個(gè)人決心及對(duì)未來的期望

面對(duì)這次突如其來的工傷事故，本人雖然感到無比的痛苦和無奈，但