PAGE病歷簽字規(guī)范及獎罰制度一、總則1.目的為加強(qiáng)病歷管理，規(guī)范病歷簽字行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.基本原則病歷簽字應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范的原則，嚴(yán)格按照法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、病歷簽字規(guī)范（一）病歷書寫簽字規(guī)范1.醫(yī)師簽字規(guī)范經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后及時完成首次病程記錄，并簽字確認(rèn)。首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容，要求字跡清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成查房記錄，并簽字。查房記錄應(yīng)反映查房時患者的病情變化、診療措施調(diào)整等情況，對下級醫(yī)師的診療工作提出指導(dǎo)意見?？浦魅螒?yīng)定期查房，并在查房記錄上簽字?？浦魅尾榉坑涗洃?yīng)體現(xiàn)對本科室疑難、危重患者的診療決策及整體醫(yī)療質(zhì)量的把控。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前完成手術(shù)記錄、麻醉記錄等相關(guān)病歷書寫，并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等；麻醉記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄麻醉方法、麻醉用藥、麻醉過程中患者生命體征變化等。各類檢查、檢驗(yàn)申請單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字，注明檢查、檢驗(yàn)?zāi)康募跋嚓P(guān)臨床資料。2.護(hù)士簽字規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字，注明執(zhí)行時間。醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者等信息，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時性。護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士及時、準(zhǔn)確、完整地書寫，并簽字。護(hù)理記錄應(yīng)反映患者的病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果評估情況，包括生命體征、出入量、病情變化、護(hù)理操作等內(nèi)容。護(hù)理交班報告應(yīng)由交班護(hù)士書寫并簽字，詳細(xì)記錄患者的病情、治療、護(hù)理等情況，為接班護(hù)士提供全面的信息。（二）病歷審核簽字規(guī)范1.科室內(nèi)部審核簽字科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)定期對本科室病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等，并在審核記錄上簽字。審核記錄應(yīng)包括審核日期、病歷號、審核內(nèi)容、存在問題及整改建議等?？剖屹|(zhì)控護(hù)士應(yīng)對護(hù)理病歷進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性、護(hù)理措施的落實(shí)情況等，并簽字確認(rèn)。2.醫(yī)務(wù)科審核簽字醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對全院病歷進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查疑難、危重患者病歷及存在醫(yī)療糾紛隱患的病歷。審核后應(yīng)出具審核意見，并簽字。醫(yī)務(wù)科審核意見應(yīng)包括病歷質(zhì)量評價、診療規(guī)范執(zhí)行情況評價、存在問題及改進(jìn)建議等。對于涉及重大醫(yī)療決策、新技術(shù)應(yīng)用、多學(xué)科會診等特殊病歷，醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行專項審核，并簽字確認(rèn)審核結(jié)果。（三）病歷修改簽字規(guī)范1.原則病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)遵循以下原則：書寫過程中的錯字、漏字等可采用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)注明修改日期，修改人簽名，并保持原記錄清楚、可辨。已歸檔病歷如需修改，應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后進(jìn)行修改，并在修改處注明修改日期、修改人簽名及修改原因。2.特殊情況處理因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷及簽字的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。補(bǔ)記時應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程、搶救措施及用藥情況等，并由參與搶救的醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。患者病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)新的診斷、治療措施調(diào)整時，應(yīng)及時修改病歷，并簽字注明修改時間及原因。三、獎罰制度（一）獎勵制度1.病歷書寫質(zhì)量獎勵每月評選出一定數(shù)量的甲級病歷，對書寫醫(yī)師及相關(guān)科室給予獎勵。甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)為：病歷書寫規(guī)范、完整，診療過程清晰，無任何書寫缺陷及醫(yī)療差錯。獎勵方式包括榮譽(yù)證書、獎金等。對于在病歷書寫方面有突出表現(xiàn)，如創(chuàng)新性地運(yùn)用新的診療思路、書寫格式規(guī)范且具有示范作用等的醫(yī)師，給予額外的獎勵，如晉升優(yōu)先考慮、學(xué)術(shù)交流機(jī)會等。2.病歷審核貢獻(xiàn)獎勵對在病歷審核工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時發(fā)現(xiàn)并糾正重大醫(yī)療隱患的科室質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士，給予獎勵。獎勵方式為榮譽(yù)證書及獎金。醫(yī)務(wù)科審核人員在病歷審核中表現(xiàn)出色，有效提升全院病歷質(zhì)量的，給予相應(yīng)獎勵，如年度優(yōu)秀員工評選加分、績效獎勵等。3.病歷管理創(chuàng)新獎勵鼓勵員工提出關(guān)于病歷管理的創(chuàng)新性建議和方法，如優(yōu)化病歷書寫流程、利用信息化手段提高病歷管理效率等。對于被采納并取得良好效果的建議，給予建議人獎勵，包括獎金、榮譽(yù)證書等。（二）處罰制度1.病歷書寫缺陷處罰對于病歷書寫存在錯別字、語法錯誤、字跡潦草難以辨認(rèn)等一般性缺陷的醫(yī)師，給予警告處分，并要求限期整改。病歷書寫存在重要信息缺失、診療邏輯混亂、違反診療規(guī)范等嚴(yán)重缺陷的，視情節(jié)輕重給予扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰。因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。2.病歷審核失職處罰科室質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士未認(rèn)真履行審核職責(zé)，導(dǎo)致病歷缺陷未被及時發(fā)現(xiàn)的，給予批評教育，并扣發(fā)一定比例的績效獎金。醫(yī)務(wù)科審核人員因?qū)徍瞬涣Γ斐蓢?yán)重后果的，給予行政處分，如警告、記過、降職等，并扣發(fā)績效獎金。3.病歷修改違規(guī)處罰違反病歷修改原則，采用不當(dāng)方法修改病歷的，給予警告處分，并要求重新規(guī)范修改病歷。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自修改已歸檔病歷的，視情節(jié)輕重給予扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰，造成不良后果的，追究法律責(zé)任。四、病歷簽字流程（一）病歷書寫流程1.經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后，按照病歷書寫規(guī)范要求，及時完成各項病歷書寫任務(wù)，包括首次病程記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等。2.書寫完成后，認(rèn)真核對病歷內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤后簽字確認(rèn)。3.將病歷交予科室質(zhì)控醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行初步審核。（二）病歷審核流程1.科室質(zhì)控醫(yī)師或護(hù)士收到病歷后，按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等。2.審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時與經(jīng)治醫(yī)師溝通，要求其進(jìn)行修改完善。經(jīng)治醫(yī)師修改后，再次提交審核，直至審核通過。3.審核通過的病歷，由科室質(zhì)控醫(yī)師或護(hù)士簽字確認(rèn)后，交予醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抽查審核。4.醫(yī)務(wù)科收到科室提交的病歷后，按照規(guī)定進(jìn)行抽查審核。審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋給科室，并要求限期整改。整改完成后，再次提交審核，直至審核通過。（三）病歷簽字確認(rèn)流程1.病歷審核通過后，由經(jīng)治醫(yī)師將病歷提交給上級醫(yī)師進(jìn)行簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷內(nèi)容，對診療決策、醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行把關(guān)，并簽字確認(rèn)。2.涉及手術(shù)、麻醉等特殊診療操作的病歷，還需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等相關(guān)人員簽字確認(rèn)。3.病歷最終簽字確認(rèn)后，按照醫(yī)院病歷管理制度進(jìn)行歸檔保存。五、監(jiān)督與檢查1.醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會，定期對病歷簽字規(guī)范及獎罰制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量的監(jiān)督檢查工作，定期對全院病歷進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和整改。3.各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室病歷簽字情況的自查自糾，確保病歷質(zhì)量符合規(guī)范要求。4.對于違反病歷簽字規(guī)范及獎罰制度的行為，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理，并及時通報全院，以起到警示作用。六、培訓(xùn)與教育1.定期組織醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行病歷簽字規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、審核要點(diǎn)等。2.邀請專家進(jìn)行專題講座，分享病歷管理經(jīng)驗(yàn)和典