醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。（一）首診醫(yī)師職責(zé)1.詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查，做出初步診斷，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于急、危、重癥患者，應(yīng)立即組織搶救，采取必要的急救措施。2.對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診意見應(yīng)認(rèn)真記錄，并根據(jù)會(huì)診意見進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。3.負(fù)責(zé)安排患者的住院、轉(zhuǎn)科等事宜。如果需要轉(zhuǎn)科，應(yīng)與相關(guān)科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，并做好患者的交接工作。4.對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因和注意事項(xiàng)，并提供必要的轉(zhuǎn)診建議。（二）特殊情況處理1.當(dāng)首診醫(yī)師遇到超出自己診療能力范圍的疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診。在上級(jí)醫(yī)師或?qū)＜业竭_(dá)之前，首診醫(yī)師應(yīng)采取必要的急救措施，確?；颊叩纳踩?.如果患者同時(shí)患有多種疾病，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急進(jìn)行處理。對(duì)于主要疾病應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)兼顧其他疾病的治療。3.當(dāng)患者拒絕接受首診醫(yī)師的治療建議時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明拒絕治療的風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中詳細(xì)記錄。二、三級(jí)查房制度三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師按照規(guī)定的程序和時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行查房的制度。（一）查房人員及職責(zé)1.住院醫(yī)師查房（1）每日至少查房2次，包括晨間查房和午后查房。晨間查房應(yīng)重點(diǎn)了解患者夜間病情變化、生命體征、癥狀體征等情況，開出當(dāng)日的醫(yī)囑；午后查房主要觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)處理新出現(xiàn)的問(wèn)題。（2）對(duì)新入院患者，應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，書寫首次病程記錄。（3）負(fù)責(zé)觀察患者病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告患者的病情進(jìn)展、治療反應(yīng)等情況。2.主治醫(yī)師查房（1）每周至少查房2-3次。查房時(shí)應(yīng)對(duì)患者的診斷、治療方案進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療工作。（2）對(duì)疑難、危重患者，應(yīng)增加查房次數(shù)，及時(shí)組織會(huì)診，制定合理的治療方案。（3）檢查住院醫(yī)師書寫的病歷，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，提出修改意見。3.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房（1）每周至少查房1-2次。查房時(shí)應(yīng)對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后等進(jìn)行全面評(píng)估，解決疑難問(wèn)題，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展新技術(shù)、新療法。（2）對(duì)重大手術(shù)、疑難病例、死亡病例等進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（3）對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作提出指導(dǎo)性意見，促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平的提高。（二）查房程序1.查房前，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括查閱病歷、了解患者病情等。2.查房時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)首先匯報(bào)患者的病情，包括入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等。主治醫(yī)師和主任醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取匯報(bào)，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。3.查房過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行分析判斷，提出診療意見和建議。住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師的意見，并及時(shí)執(zhí)行。4.查房結(jié)束后，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按照要求完成相應(yīng)的病歷記錄工作。三、會(huì)診制度會(huì)診制度是指當(dāng)患者的病情超出本科室診療范圍或需要多學(xué)科協(xié)作治療時(shí)，邀請(qǐng)其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診的制度。（一）會(huì)診分類及要求1.科內(nèi)會(huì)診（1）本科室內(nèi)部對(duì)疑難病例、復(fù)雜病情等進(jìn)行的會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師或科主任主持，本科室相關(guān)醫(yī)師參加。（2）會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，一般不超過(guò)24小時(shí)。會(huì)診時(shí)應(yīng)充分討論病情，提出明確的診斷和治療意見。2.科間會(huì)診（1）當(dāng)患者的病情涉及其他科室時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，注明會(huì)診的目的和要求。應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診單后24小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師前往會(huì)診。（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查閱病歷，詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查，提出會(huì)診意見，并在會(huì)診單上簽字。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整治療方案。3.全院會(huì)診（1）病情復(fù)雜、涉及多個(gè)科室或診斷不明確的病例，由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部門組織，相關(guān)科室的專家參加。（2）會(huì)診前，經(jīng)治科室應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，將會(huì)診病例的相關(guān)資料整理齊全。會(huì)診時(shí)，應(yīng)先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情，然后各專家進(jìn)行討論分析，提出綜合的診斷和治療方案。4.院外會(huì)診（1）當(dāng)患者的病情在本院無(wú)法明確診斷或治療時(shí)，由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部門審核同意后，邀請(qǐng)外院專家進(jìn)行會(huì)診。（2）邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)提前與對(duì)方聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)等事宜，并提供詳細(xì)的病歷資料。會(huì)診過(guò)程中，應(yīng)尊重外院專家的意見和建議。（二）會(huì)診記錄1.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見等內(nèi)容。會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫在病歷中。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見向患者或其家屬進(jìn)行解釋說(shuō)明，并在病歷中記錄患者或其家屬的意見。四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度是指根據(jù)患者的病情輕重程度和生活自理能力，確定相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，并實(shí)施不同護(hù)理措施的制度。（一）護(hù)理級(jí)別劃分1.特級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者等。（2）護(hù)理要求：安排專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；準(zhǔn)確測(cè)量出入量；做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2.一級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者等。（2）護(hù)理要求：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）護(hù)理要求：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。4.三級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要求：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；進(jìn)行健康指導(dǎo)。（二）護(hù)理級(jí)別調(diào)整1.護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，并在護(hù)理記錄中注明調(diào)整的時(shí)間和原因。2.護(hù)理級(jí)別調(diào)整應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)師確認(rèn)，并在醫(yī)囑中體現(xiàn)。五、值班和交接班制度值班和交接班制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保證患者在診療過(guò)程中的連續(xù)性和安全性，安排醫(yī)師、護(hù)士等人員值班，并進(jìn)行交接班的制度。（一）值班人員職責(zé)1.醫(yī)師值班（1）值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，負(fù)責(zé)處理本班內(nèi)的醫(yī)療工作。不得擅自離崗，如有特殊情況需要離開，應(yīng)向科主任或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并安排好替代人員。（2）對(duì)新入院患者進(jìn)行及時(shí)診治，書寫病歷。對(duì)急、危、重癥患者應(yīng)立即組織搶救，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）負(fù)責(zé)查看病房患者，了解患者病情變化，處理患者出現(xiàn)的問(wèn)題。2.護(hù)士值班（1）值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和操作規(guī)程，觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（2）負(fù)責(zé)病房的管理工作，保持病房的整潔、安靜和安全。（3）做好患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理，滿足患者的合理需求。（二）交接班內(nèi)容1.醫(yī)師交接班（1）新入院患者的病情、診斷、治療方案等情況。（2）急、危、重癥患者的病情變化、治療進(jìn)展、下一步的治療計(jì)劃等。（3）手術(shù)患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況等。（4）尚未處理的醫(yī)療問(wèn)題，如會(huì)診申請(qǐng)、檢查結(jié)果未回報(bào)等。2.護(hù)士交接班（1）患者的病情、生命體征、護(hù)理措施執(zhí)行情況等。（2）特殊治療、特殊用藥的情況，如輸液速度、藥物不良反應(yīng)等。（3）病房物品的使用和保管情況，如急救藥品、器材等。（三）交接班程序1.交班人員應(yīng)在下班前完成本班的各項(xiàng)工作，整理好病歷、護(hù)理記錄等資料。2.接班人員應(yīng)提前到達(dá)崗位，與交班人員進(jìn)行面對(duì)面的交接。交接過(guò)程中，雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息、病情等內(nèi)容，確保交接清楚。3.交接完畢后，雙方應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度疑難病例討論制度是指對(duì)診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論分析，以明確診斷、制定合理治療方案的制度。（一）討論范圍1.入院3天以上診斷仍不明確的病例。2.治療效果不佳，病情持續(xù)進(jìn)展的病例。3.病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科的病例。4.其他需要討論的疑難病例。（二）討論程序1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病例討論前準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，包括病史、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等。2.由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持討論，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例情況。3.參會(huì)人員應(yīng)認(rèn)真聽取匯報(bào)，進(jìn)行充分的討論分析。討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等方面。4.主持人應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，總結(jié)出明確的診斷和治療意見，并記錄在病歷中。（三）討論記錄1.疑難病例討論記錄應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例匯報(bào)內(nèi)容、討論意見等。2.討論記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫在病歷中，作為醫(yī)療文件的重要組成部分。七、急危重患者搶救制度急危重患者搶救制度是指對(duì)急、危、重癥患者進(jìn)行緊急救治的制度，以確?；颊叩纳踩?。（一）搶救組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立搶救小組，由科主任或上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作。2.搶救小組應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等相關(guān)人員，分工明確，密切配合。（二）搶救流程1.當(dāng)遇到急、危、重癥患者時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行初步評(píng)估和急救處理，如開放氣道、心肺復(fù)蘇等。2.同時(shí)，通知上級(jí)醫(yī)師和相關(guān)科室人員到場(chǎng)參與搶救。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，全面指揮搶救工作。3.搶救過(guò)程中，應(yīng)遵循先救命后治傷的原則，采取有效的治療措施，如止血、抗休克、維持呼吸循環(huán)等。4.及時(shí)進(jìn)行必要的檢查和檢驗(yàn)，為診斷和治療提供依據(jù)。（三）搶救記錄1.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、搶救措施、用藥情況等。2.搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)、規(guī)范，由參與搶救的醫(yī)師簽字確認(rèn)。八、術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是指對(duì)擬行手術(shù)的患者，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，以確定手術(shù)方案、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定應(yīng)對(duì)措施的制度。（一）討論范圍1.重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)。2.新開展的手術(shù)。3.可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。4.其他需要討論的手術(shù)。（二）討論程序1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備充分的病歷資料，包括患者的病史、檢查結(jié)果、診斷等。2.由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持討論，手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)病情和手術(shù)方案。3.參會(huì)人員應(yīng)從手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等方面進(jìn)行充分討論。4.主持人應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，確定最終的手術(shù)方案，并記錄在病歷中。（三）討論記錄1.術(shù)前討論記錄應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例匯報(bào)內(nèi)容、討論意見等。2.討論記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫在病歷中，作為手術(shù)決策的重要依據(jù)。九、死亡病例討論制度死亡病例討論制度是指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。（一）討論時(shí)間死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。（二）討論程序1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，包括患者的病史、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因等。2.由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持討論，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例情況。3.參會(huì)人員應(yīng)認(rèn)真分析患者的死亡原因，總結(jié)治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。4.主持人應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，形成書面總結(jié)，并記錄在病歷中。（三）討論記錄1.死亡病例討論記錄應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例匯報(bào)內(nèi)容、討論意見、總結(jié)等。2.討論記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫在病歷中，作為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要參考。十、查對(duì)制度查對(duì)制度是指在醫(yī)療活動(dòng)中，為防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，對(duì)患者的信息、治療措施、藥品等進(jìn)行核對(duì)的制度。（一）醫(yī)囑查對(duì)1.護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等。2.每班護(hù)士應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)，每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)。查對(duì)時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)清楚后再執(zhí)行。（二）輸血查對(duì)1.輸血前，應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型等信息，確保輸血無(wú)誤。2.核對(duì)血液制品的血型、種類、劑量、有效期等，檢查血液制品的外觀質(zhì)量。3.輸血過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常情況應(yīng)立即停止輸血，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（三）手術(shù)查對(duì)1.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等信息。2.手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保手術(shù)器械、物品等數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。3.手術(shù)后，再次核對(duì)手術(shù)器械、物品等，防止遺留體內(nèi)。（四）藥品查對(duì)1.藥房發(fā)藥時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者的姓名、藥品名稱、劑量、用法等信息。2.護(hù)士在給藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。十一、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度是指在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)，以確保手術(shù)安全的制度。（一）核查內(nèi)容1.手術(shù)前核查（1）患者身份：核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)等信息。（2）手術(shù)部位：確認(rèn)手術(shù)部位的準(zhǔn)確性，標(biāo)記清晰。（3）手術(shù)方式：明確手術(shù)的具體方式和范圍。（4）麻醉方式：核對(duì)麻醉方式和麻醉藥物。2.手術(shù)中核查（1）手術(shù)器械、物品的數(shù)量和完整性。（2）輸血、輸液的情況。（3）患者的生命體征和麻醉狀態(tài)。3.手術(shù)后核查（1）手術(shù)器械、物品的數(shù)量是否相符。（2）患者的傷口情況和引流情況。（3）標(biāo)本的保存和送檢情況。（二）核查程序1.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行。2.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同進(jìn)行核查，三方確認(rèn)無(wú)誤后簽字。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度是指根據(jù)手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等將手術(shù)分為不同級(jí)別，并對(duì)不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)管理的制度。（一）手術(shù)分級(jí)1.一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。2.二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。3.三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)。4.四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的職稱、技術(shù)水平等確定其手術(shù)權(quán)限。2.低年資住院醫(yī)師可主持一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持二級(jí)手術(shù)；主治醫(yī)師可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持三級(jí)手術(shù)；副主任醫(yī)師可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持四級(jí)手術(shù)；主任醫(yī)師可主持四級(jí)手術(shù)。（三）手術(shù)審批1.一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由科主任或上級(jí)醫(yī)師審批；三級(jí)手術(shù)由科主任審批，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案；四級(jí)手術(shù)由科主任審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批。2.對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批和管理。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和審批，以確保其安全性和有效性的制度。（一）準(zhǔn)入范圍1.國(guó)內(nèi)外尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目。2.國(guó)內(nèi)已開展但本地區(qū)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目。3.對(duì)現(xiàn)有技術(shù)、項(xiàng)目進(jìn)行重大改進(jìn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目。（二）準(zhǔn)入程序1.科室提出申請(qǐng)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表，并提交相關(guān)的資料，包括技術(shù)原理、操作方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。2.醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)專家對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括技術(shù)的安全性、有效性、可行性等。3.專家評(píng)估通過(guò)后，報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)根據(jù)審議結(jié)果，做出是否批準(zhǔn)開展的決定。4.批準(zhǔn)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)在實(shí)施前進(jìn)行人員培訓(xùn)和技術(shù)準(zhǔn)備，確保項(xiàng)目的順利開展。（三）監(jiān)督管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目的監(jiān)督管理制度，定期對(duì)項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)停止開展，并進(jìn)行整改。十四、病歷管理制度病歷管理制度是指對(duì)病歷的書寫、保管、借閱等進(jìn)行規(guī)范管理的制度，以保證病歷的質(zhì)量和安全。（一）病歷書寫1.醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)采用劃線更正法，不得刮、粘、涂等。（二）病歷保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷保管室，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后及時(shí)歸檔，由病案室統(tǒng)一保管。門診病歷由患者自行保管或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。3.病歷的保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保存不少于30年。（三）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得損壞、丟失。如因特殊情況需要延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。十五、抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性、細(xì)菌耐藥性等情況，將抗菌藥物分為不同級(jí)別，并進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（一）抗菌藥物分級(jí)1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、有效性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥；療效、安全性方面的臨床資料較少；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）使用權(quán)限1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物。2.非限制使用級(jí)抗菌藥物，所有醫(yī)師均可根據(jù)需要使用。3.限制使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意后方可使用。4.特殊