醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告總結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，對(duì)自身的執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行了全面、深入的自查?，F(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、自查工作基本情況

1.組織領(lǐng)導(dǎo)

為確保自查工作的順利開(kāi)展，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了以主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組明確了各成員的職責(zé)分工，制定了詳細(xì)的自查工作計(jì)劃，確保自查工作有組織、有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。

2.自查范圍

本次自查涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可與備案管理、診療活動(dòng)管理、醫(yī)療衛(wèi)生人員管理、藥品和醫(yī)療器械管理、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、感染防控管理、醫(yī)療廢物管理、放射診療管理等多個(gè)方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了全面排查。

3.自查方法

采用了多種自查方法相結(jié)合的方式，包括查閱文件資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、人員訪談、病例抽查等。通過(guò)查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書(shū)、規(guī)章制度、病歷檔案、藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)記錄等文件資料，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可情況、人員資質(zhì)情況、規(guī)章制度執(zhí)行情況等；通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施、藥品和醫(yī)療器械存放情況等，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境是否符合要求、設(shè)備設(shè)施是否正常運(yùn)行、藥品和醫(yī)療器械是否規(guī)范管理；通過(guò)人員訪談，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)依法執(zhí)業(yè)的認(rèn)識(shí)和掌握情況、規(guī)章制度的執(zhí)行情況等；通過(guò)病例抽查，檢查病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、診療行為的合理性等。

二、依法執(zhí)業(yè)情況

1.執(zhí)業(yè)許可與備案管理

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目與登記核準(zhǔn)的科目一致，未超出核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。按照規(guī)定及時(shí)進(jìn)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，對(duì)執(zhí)業(yè)地址、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等登記事項(xiàng)的變更，均依法辦理了變更登記手續(xù)。同時(shí)，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的需要備案的診療活動(dòng)，如中醫(yī)診所備案、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案等，均按照規(guī)定進(jìn)行了備案。

2.診療活動(dòng)管理

嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，各科室診療活動(dòng)規(guī)范有序。在診療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)門(mén)診日志和病歷的管理，門(mén)診日志登記信息完整，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，病程記錄能夠反映患者的病情變化和診療過(guò)程。同時(shí)，認(rèn)真落實(shí)處方管理辦法，處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，用藥合理，無(wú)過(guò)度用藥、濫用抗生素等現(xiàn)象。

3.醫(yī)療衛(wèi)生人員管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有在崗醫(yī)務(wù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)證書(shū)齊全有效，且均在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。定期組織醫(yī)務(wù)人員參加法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。建立了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況、培訓(xùn)情況、考核情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的管理，安排具有帶教資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行帶教指導(dǎo)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員在帶教老師的指導(dǎo)下從事診療活動(dòng)。

4.藥品和醫(yī)療器械管理

嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用等管理制度。藥品和醫(yī)療器械均從合法渠道購(gòu)進(jìn)，索取并保存了供貨企業(yè)的資質(zhì)證明文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明等資料。建立了藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)臺(tái)賬，如實(shí)記錄采購(gòu)品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)日期、有效期等信息。定期對(duì)藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和檢查，對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、損壞的藥品和醫(yī)療器械及時(shí)進(jìn)行處理。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、使用、銷(xiāo)毀等管理制度，確保特殊藥品的安全使用。同時(shí)，按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)，確保醫(yī)療器械的正常運(yùn)行和使用安全。

5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理。只開(kāi)展了經(jīng)過(guò)論證、安全性和有效性有保證、符合倫理要求的醫(yī)療技術(shù)。對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行申報(bào)、評(píng)估和審批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開(kāi)展。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)督和管理，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的安全和有效。

6.醫(yī)療質(zhì)量管理

建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確了各級(jí)質(zhì)量管理組織的職責(zé)和工作制度。定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，分析、解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督和檢查，制定了醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，每月對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。同時(shí)，積極開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

7.感染防控管理

高度重視醫(yī)院感染防控工作，建立了醫(yī)院感染管理組織，明確了各部門(mén)和人員的職責(zé)。制定了醫(yī)院感染防控管理制度和應(yīng)急預(yù)案，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。加強(qiáng)對(duì)診療環(huán)境的清潔、消毒和滅菌工作，按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療器械、器具進(jìn)行清洗、消毒和滅菌處理，確保診療環(huán)境和醫(yī)療器械的安全衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)切口、導(dǎo)管等部位的感染監(jiān)測(cè)和防控，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散。

8.醫(yī)療廢物管理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)，建立了醫(yī)療廢物管理制度，明確了各科室醫(yī)療廢物管理的職責(zé)。配備了符合要求的醫(yī)療廢物收集容器，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置合理，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等設(shè)施。每天按時(shí)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，并做好交接記錄。與具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了醫(yī)療廢物處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行集中處置。

9.放射診療管理

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)若開(kāi)展了放射診療活動(dòng)，嚴(yán)格按照《放射診療管理規(guī)定》的要求，取得了《放射診療許可證》，并在許可范圍內(nèi)開(kāi)展放射診療工作。放射診療設(shè)備均經(jīng)有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格，定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。放射工作人員均持有《放射工作人員證》，并定期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和健康檢查。在放射診療工作中，嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)管理制度，采取有效的防護(hù)措施，保護(hù)患者和工作人員的健康。

三、存在的問(wèn)題

1.部分規(guī)章制度執(zhí)行不到位

雖然本醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了較為完善的規(guī)章制度，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，仍存在部分規(guī)章制度執(zhí)行不到位的情況。例如，在病歷書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員存在病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范的問(wèn)題；在分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行方面，個(gè)別護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠準(zhǔn)確，存在護(hù)理措施落實(shí)不到位的情況。

2.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)有待提高

部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識(shí)有待提高。在診療過(guò)程中，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員存在不嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、不按規(guī)定履行告知義務(wù)等問(wèn)題。例如，在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療前，未充分向患者或其家屬說(shuō)明檢查、治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，取得患者或其家屬的簽字同意。

3.藥品和醫(yī)療器械管理存在薄弱環(huán)節(jié)

在藥品和醫(yī)療器械管理方面，雖然建立了相應(yīng)的管理制度，但在實(shí)際操作過(guò)程中，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。例如，在藥品儲(chǔ)存方面，個(gè)別藥品的儲(chǔ)存條件不符合要求；在醫(yī)療器械使用方面，個(gè)別操作人員對(duì)醫(yī)療器械的操作規(guī)程掌握不夠熟練，存在操作不規(guī)范的問(wèn)題。

4.醫(yī)療廢物管理存在漏洞

在醫(yī)療廢物管理方面，雖然采取了一系列措施，但仍存在一些漏洞。例如，在醫(yī)療廢物收集過(guò)程中，個(gè)別科室存在醫(yī)療廢物分類不準(zhǔn)確的問(wèn)題；在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理方面，存在暫存點(diǎn)衛(wèi)生清潔不及時(shí)的情況。

四、整改措施

1.加強(qiáng)規(guī)章制度執(zhí)行力度

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，建立健全考核機(jī)制，將規(guī)章制度執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系。對(duì)違反規(guī)章制度的行為，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。同時(shí)，定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)章制度進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)章制度的認(rèn)識(shí)和掌握程度，確保規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。

2.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)和職業(yè)道德教育，定期組織開(kāi)展法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和法律素養(yǎng)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)，建立健全投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)患者和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。

3.完善藥品和醫(yī)療器械管理

加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)療器械管理制度，明確各環(huán)節(jié)的管理要求和操作流程。加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督和檢查，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。同時(shí)，定期對(duì)藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，及時(shí)處理過(guò)期、變質(zhì)、損壞的藥品和醫(yī)療器械。

4.堵塞醫(yī)療廢物管理漏洞

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)療廢物分類收集的認(rèn)識(shí)和掌握程度。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)流程，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和要求。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理，定期進(jìn)行衛(wèi)生清潔和消毒，確保暫存點(diǎn)的環(huán)境整潔、衛(wèi)生。同時(shí)，建立健全醫(yī)療廢物管理監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。

五、下一步工作計(jì)劃

1.持續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理

將依法執(zhí)業(yè)管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容，常抓不懈。定期組織開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查自糾活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)新出臺(tái)法律法規(guī)和政策的學(xué)習(xí)和研究，不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和工作流程，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)始終符合法律法規(guī)和政策要求。

2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開(kāi)展法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德等方面的培訓(xùn)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，建立健全考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果。

3.推進(jìn)信息化建設(shè)

利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，提高管理效率和水平。建立完善的電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)、藥品和醫(yī)療器械管理系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的數(shù)字化、智能化。通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。

4.加強(qiáng)與監(jiān)管部門(mén)的溝通協(xié)作

積極主動(dòng)與衛(wèi)生健康、