PAGE門診病例書寫規(guī)范與制度一、總則（一）目的為規(guī)范門診病例書寫行為，提高門診醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，特制定本規(guī)范與制度。（二）適用范圍本規(guī)范與制度適用于本醫(yī)療機構所有門診科室及參與門診醫(yī)療活動的醫(yī)務人員。（三）基本原則1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。門診病例應如實記錄患者的癥狀、體征、檢查結果、診斷、治療過程等信息，不得虛構、隱瞞或篡改。2.尊重患者權益。保護患者隱私，確保患者信息安全，不得泄露患者個人隱私信息。3.便于醫(yī)療服務的連續(xù)性和可追溯性。門診病例應能夠為后續(xù)的診斷、治療提供充分的依據(jù)，便于醫(yī)生之間的溝通與協(xié)作。二、門診病例書寫基本要求（一）書寫人員資質1.具備相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員方可書寫門診病例。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的門診病例，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫門診病例。（二）書寫工具與載體1.門診病例應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡應清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。2.鼓勵使用電子病歷系統(tǒng)書寫門診病例，但應符合國家相關電子病歷規(guī)范要求，并確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）書寫內容與格式1.門診病例首頁應包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診日期、科室、診斷等內容。2.病歷正文應按照病情描述、診斷、治療計劃等順序書寫。病情描述應詳細記錄患者的癥狀、體征、既往史、過敏史等信息；診斷應明確寫出疾病名稱及診斷依據(jù)；治療計劃應包括藥物治療、檢查檢驗項目、治療建議等。3.病歷中涉及的檢查檢驗結果應及時準確記錄，并注明檢查日期及檢查機構。4.醫(yī)生簽名應清晰可辨，注明書寫日期。（四）書寫時限1.門診醫(yī)生應在患者就診時及時書寫門診病例，急診患者應在處理后即刻書寫。2.對于復診患者，應在復診時及時更新病例內容，記錄病情變化及治療效果。三、門診病例書寫具體規(guī)范（一）癥狀描述規(guī)范1.詳細記錄患者的主要癥狀及伴隨癥狀，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解因素等。2.對于癥狀的描述應使用醫(yī)學術語，避免使用模糊、不確定或口語化的表述。（二）體征記錄規(guī)范1.準確記錄醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征及陰性體征，注明體征出現(xiàn)的部位、特點等。2.對于重要體征應進行詳細描述，并可附圖說明。（三）診斷書寫規(guī)范1.診斷應明確、準確，按照疾病的主次順序列出，主要診斷在前，次要診斷在后。2.對于疑難病例或診斷不明確的情況，應在病歷中注明進一步的檢查計劃或診斷思路。（四）治療記錄規(guī)范1.詳細記錄治療措施，包括藥物治療的名稱、劑量、用法、療程，手術治療的名稱、手術日期等。2.記錄治療后的病情變化及患者的反應，如癥狀緩解情況、有無不良反應等。（五）醫(yī)囑書寫規(guī)范1.醫(yī)囑應清晰、準確，包括藥物醫(yī)囑、檢查檢驗醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑、護理醫(yī)囑等。2.藥物醫(yī)囑應注明藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等；檢查檢驗醫(yī)囑應注明檢查項目、檢查時間及檢查目的；飲食醫(yī)囑應明確飲食種類及注意事項；護理醫(yī)囑應包括護理級別、特殊護理要求等。四、門診病例審核與修改制度（一）審核人員職責1.科室主任或上級醫(yī)生負責對本科室門診病例進行審核，確保病例書寫質量符合規(guī)范要求。2.審核人員應認真審查病例內容，對存在的問題及時提出修改意見，并督促書寫人員進行修改。（二）審核內容1.病例書寫的完整性，包括基本信息、病情描述、診斷、治療記錄等是否齊全。2.內容的準確性，如癥狀體征描述是否準確、診斷是否正確、治療措施是否合理等。3.書寫格式的規(guī)范性，包括字體、字跡、排版等是否符合要求。（三）修改要求1.書寫人員應根據(jù)審核意見及時對門診病例進行修改，修改處應簽名并注明修改日期。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的重大問題或錯誤，如診斷錯誤、治療失誤等，應及時進行糾正，并采取相應的補救措施。五、門診病例保存與管理制度（一）保存期限1.紙質門診病例應按照國家相關規(guī)定保存一定期限，一般不少于15年。2.電子門診病例應進行備份，并按照規(guī)定的存儲期限進行保存，確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。（二）保存方式1.紙質門診病例應分類歸檔，按照年份、月份、科室等順序進行存放，便于查找和管理。2.電子門診病例應存儲在安全可靠的服務器或存儲設備上，并定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）借閱與查閱制度1.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱門診病例的，應填寫查閱申請表，經相關部門負責人批準后，方可查閱。2.借閱門診病例應嚴格履行借閱手續(xù)，借閱期限不得超過規(guī)定時間，并應確保病例的安全與完整，按時歸還。3.嚴禁私自復印、傳播或篡改門診病例內容。六、門診病例質量考核制度（一）考核標準1.制定詳細的門診病例質量考核標準，包括病例書寫的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.考核標準應明確各項指標的具體要求和評分方法，確保考核結果客觀公正。（二）考核方式1.定期對門診病例進行抽查考核，抽取一定比例的病例進行檢查評分。2.可采用科室自查、交叉檢查、上級檢查等多種方式相結合，全面評估門診病例質量。（三）考核結果應用1.將門診病例質量考核結果與醫(yī)務人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，對病例質量優(yōu)秀的醫(yī)務人員給予表彰和獎勵。2.對病例質量不符合要求的醫(yī)務人員進行批評教育，并責令其限期整改，多次整改仍不合格的，應采取相應的處罰措施。七、門診病例書寫培訓與教育制度（一）培訓計劃1.制定門診病例書寫培訓計劃，定期組織醫(yī)務人員參加培訓，提高其書寫水平。2.培訓內容應包括門診病例書寫規(guī)范、相關法律法規(guī)、醫(yī)學基礎知識等。（二）培訓方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬書寫等多種培訓方式，提高培訓效果。2.鼓勵醫(yī)務人員參加線上培訓課程，拓寬學習渠道。（三）教育與指導1.科室主任或上級醫(yī)生應加強對年輕醫(yī)務人員的日常教育與指導，及時糾正其在病例書寫過程中存在的問題。2.定期組織病例書寫經驗交流活動，分享優(yōu)秀病例，促進醫(yī)務人員之間的相互學習與提高。八、門診病例書寫中的醫(yī)療糾紛防范與處理（一）防范措施1.嚴格按照門診病例書寫規(guī)范書寫病例，確保病例內容真實、準確、完整，避免因病例書寫問題引發(fā)醫(yī)療糾紛。2.加強與患者的溝通，向患者充分解釋病情、治療方案及注意事項，取得患者的理解與配合。3.妥善保管門診病例，防止病例丟失、損壞或被篡改。（二）糾紛處理1.一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，應及時封存相關門診病例，并按照規(guī)定程序進行處理。2.積