感控監(jiān)測及報告管理制度感控監(jiān)測及報告管理制度詳細內(nèi)容一、感控監(jiān)測制度（一）監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及感染危險因素，采取有效預防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時為醫(yī)院感染防控策略的制定、評價和調(diào)整提供科學依據(jù)。通過監(jiān)測，還能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和聚集性病例，以便采取有效的干預措施，防止疫情的擴散。（二）監(jiān)測范圍涵蓋醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)療服務相關的所有場所和所有患者、醫(yī)務人員及其他工作人員。監(jiān)測場所包括各臨床科室、手術室、重癥監(jiān)護病房、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、口腔科、血液透析室等；監(jiān)測對象包括住院患者、門急診患者、醫(yī)院工作人員、陪護人員等。（三）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測對所有住院患者進行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，包括感染的發(fā)生部位、感染病原體、感染時間等。通過查閱病歷、臨床癥狀觀察、實驗室檢查結果等方式，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。對于疑似醫(yī)院感染病例，要進行詳細的調(diào)查和評估，明確診斷。同時，要對醫(yī)院感染病例進行分類統(tǒng)計，分析感染的分布特點和流行趨勢。2.消毒滅菌效果監(jiān)測按照相關規(guī)范和標準，定期對醫(yī)療器械、設備、環(huán)境物體表面、消毒劑等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。例如，對手術器械、內(nèi)鏡等高危醫(yī)療器械進行滅菌效果監(jiān)測；對病房、手術室、ICU等重點科室的空氣、物體表面進行消毒效果監(jiān)測；對消毒劑的濃度、有效成分等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測等。如采用壓力蒸汽滅菌器的物理監(jiān)測、化學指示卡和生物指示劑監(jiān)測；采用紫外線輻照計對紫外線燈進行強度監(jiān)測等。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測對醫(yī)院各科室的環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等進行定期的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測頻率根據(jù)不同科室和環(huán)境的風險程度而定，如手術室、ICU等高?？剖业谋O(jiān)測頻率較高。通過環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生狀況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染危險因素，并采取相應的措施進行整改。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、使用種類、聯(lián)合用藥等。通過建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測系統(tǒng)，定期對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，評價抗菌藥物的使用合理性。同時，對特殊使用級抗菌藥物的使用進行嚴格的監(jiān)控，實行審批制度，確?？咕幬锏暮侠硎褂?，減少細菌耐藥的發(fā)生。5.多重耐藥菌監(jiān)測加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌（CRE）等。通過對臨床標本的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者，并進行隔離和治療。同時，要對多重耐藥菌的傳播途徑進行監(jiān)測，采取有效的防控措施，防止多重耐藥菌的傳播和擴散。（四）監(jiān)測方法與頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法與頻率臨床醫(yī)生在日常診療過程中要及時發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例，并按照醫(yī)院感染診斷標準進行診斷。醫(yī)院感染管理專職人員定期到各臨床科室進行查房，查閱病歷，了解患者的病情變化和感染情況。對所有住院患者實行目標性監(jiān)測和綜合性監(jiān)測相結合的方法。綜合性監(jiān)測每周至少進行一次全院性的病例篩查；目標性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染防控的重點和難點，如ICU、手術室、新生兒病房等，進行針對性的監(jiān)測，每月至少進行一次。2.消毒滅菌效果監(jiān)測方法與頻率壓力蒸汽滅菌器每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每周進行一次生物監(jiān)測。過氧化氫低溫等離子體滅菌器每天滅菌前進行化學監(jiān)測，每鍋進行生物監(jiān)測。紫外線燈消毒，每月進行一次強度監(jiān)測。消毒劑使用中的消毒劑每周進行一次濃度監(jiān)測，消毒后的醫(yī)療器械、物體表面等每月進行一次微生物監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法與頻率空氣消毒效果監(jiān)測，手術室、產(chǎn)房、ICU等潔凈區(qū)域每月進行一次，普通病房每季度進行一次。物體表面和醫(yī)務人員手的消毒效果監(jiān)測，重點科室每月進行一次，一般科室每季度進行一次。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測方法與頻率每月對全院住院患者的抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，每季度對門診患者的抗菌藥物處方進行抽查點評，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的問題，并提出改進措施。5.多重耐藥菌監(jiān)測方法與頻率臨床微生物實驗室對所有送檢標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后及時反饋給臨床科室和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門定期對多重耐藥菌的監(jiān)測情況進行匯總分析，每周至少進行一次。（五）監(jiān)測資料的收集與整理1.各科室指定專人負責本科室感控監(jiān)測資料的收集和上報工作。監(jiān)測資料包括醫(yī)院感染病例報告卡、消毒滅菌效果監(jiān)測記錄、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告、抗菌藥物使用情況統(tǒng)計表、多重耐藥菌監(jiān)測報告等。2.各科室應及時、準確地收集監(jiān)測資料，并按照規(guī)定的格式和時間上報到醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門對各科室上報的監(jiān)測資料進行審核、整理和分析。建立完善的感控監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，將監(jiān)測資料進行分類存儲，以便于查詢和統(tǒng)計分析。二、感控報告制度（一）報告目的及時準確地報告醫(yī)院感染相關信息，使醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院管理層能夠及時掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況，采取有效的防控措施，防止醫(yī)院感染的傳播和擴散，保障患者和醫(yī)務人員的健康安全。（二）報告主體1.臨床醫(yī)生、護士是醫(yī)院感染病例報告的主要責任人。當發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例時，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.醫(yī)院感染管理專職人員負責收集、審核各科室上報的醫(yī)院感染病例信息，并向上級主管部門報告。3.其他與醫(yī)院感染監(jiān)測相關的人員，如微生物檢驗人員、消毒供應中心工作人員等，在發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院感染相關的異常情況時，應及時向相關部門和人員報告。（三）報告內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例報告報告內(nèi)容包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡、科室、住院號等）、入院時間、發(fā)病時間、感染診斷、感染部位、病原體名稱及藥敏結果、主要的診療措施等。2.消毒滅菌效果異常報告當消毒滅菌效果監(jiān)測結果不符合相關標準時，應報告監(jiān)測的時間、地點、監(jiān)測項目、監(jiān)測結果、可能的原因分析等。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測超標報告報告內(nèi)容包括監(jiān)測的科室、監(jiān)測的對象（空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等）、監(jiān)測結果、超標的項目及超標倍數(shù)等。4.抗菌藥物使用異常情況報告當發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用存在不合理情況，如使用率過高、使用強度過大、聯(lián)合用藥不合理等，應報告相關科室、藥物名稱、使用人數(shù)、使用時間、不合理情況的具體表現(xiàn)及原因分析等。5.多重耐藥菌感染及傳播報告報告內(nèi)容包括多重耐藥菌的名稱、感染患者的基本信息、感染科室、防控措施的落實情況等。如果發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌有聚集性感染或傳播趨勢，還應報告相關的流行病學調(diào)查情況。（四）報告程序與時限1.醫(yī)院感染病例報告程序與時限臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例后，應在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組?？剖裔t(yī)院感染管理小組在接到報告后，應在12小時內(nèi)進行初步調(diào)查和核實，并將結果報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門在接到科室報告后，應立即進行審核和調(diào)查，對診斷不明確的病例，組織相關專家進行會診。對于確診的醫(yī)院感染病例，應在48小時內(nèi)向醫(yī)院分管領導和上級衛(wèi)生行政部門報告。2.消毒滅菌效果異常報告程序與時限消毒供應中心、手術室等相關科室在發(fā)現(xiàn)消毒滅菌效果監(jiān)測結果異常時，應立即停止使用相關的醫(yī)療器械和設備，并在2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門在接到報告后，應立即組織人員進行調(diào)查和分析，查找原因。一般情況下，應在24小時內(nèi)向上級主管部門報告處理情況。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測超標報告程序與時限負責環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的科室在發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結果超標后，應在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應立即組織相關科室進行整改，對整改情況進行跟蹤監(jiān)測。整改完成后，及時向上級主管部門報告監(jiān)測結果和整改情況。4.抗菌藥物使用異常情況報告程序與時限臨床藥師在發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用異常情況后，應及時與相關科室醫(yī)生溝通，并在72小時內(nèi)將情況報告醫(yī)院感染管理部門和藥事管理委員會。醫(yī)院感染管理部門和藥事管理委員會應對抗菌藥物使用異常情況進行分析和評估，制定改進措施。一般情況下，應在半個月內(nèi)將處理結果報告上級主管部門。5.多重耐藥菌感染及傳播報告程序與時限臨床微生物實驗室在發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者后，應在2小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理部門和相關臨床科室，同時發(fā)送書面報告。相關臨床科室在接到報告后，應立即采取隔離等防控措施，并在12小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門在接到報告后，應立即組織人員進行調(diào)查和防控指導，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌有聚集性感染或傳播趨勢，應在2小時內(nèi)向醫(yī)院分管領導和上級衛(wèi)生行政部門報告。（五）報告的監(jiān)督與管理1.醫(yī)院感染管理部門負責對全院感控報告工作進行監(jiān)督和管理。定期檢查各科室報告制度的執(zhí)行情況，對報告不及時、不準確的科室和個人進行督促整改。2.建立報告獎懲機制，對及時、準確報告醫(yī)院感染相關信息的科室和個人給予表彰和獎勵；對瞞報、漏報、遲報醫(yī)院感染信息的科室和個人，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理。3.加強對報告人員的培訓和教育，提高報告人員的責任意識和業(yè)務水平，確保報告信息的質(zhì)量。三、感控監(jiān)測及報告的質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制小組醫(yī)院成立感控監(jiān)測及報告質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院感染管理部門負責人擔任組長，成員包括臨床科室主任、護士長、微生物檢驗人員、臨床藥師等。質(zhì)量控制小組負責制定感控監(jiān)測及報告的質(zhì)量控制標準和考核指標，定期對監(jiān)測及報告工作進行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標準1.監(jiān)測資料的完整性和準確性：監(jiān)測資料應包括患者的基本信息、監(jiān)測項目、監(jiān)測結果、監(jiān)測時間等，內(nèi)容應完整、準確，無漏項、錯項。2.報告的及時性和規(guī)范性：報告應按照規(guī)定的程序和時限進行，報告內(nèi)容應規(guī)范、清晰，符合相關標準和要求。3.監(jiān)測方法的正確性：監(jiān)測方法應符合相關規(guī)范和標準，操作過程應嚴格按照操作規(guī)程進行，確保監(jiān)測結果的準確性和可靠性。4.數(shù)據(jù)分析的科學性：對監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析應采用科學合理的方法，能夠準確反映醫(yī)院感染的發(fā)生情況和趨勢，為醫(yī)院感染防控決策提供科學依據(jù)。（三）質(zhì)量控制措施1.定期開展內(nèi)部審核：質(zhì)量控制小組每月對各科室的感控監(jiān)測及報告工作進行一次內(nèi)部審核，檢查監(jiān)測資料的收集、整理、報告情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.開展外部比對：定期與其他醫(yī)療機構進行監(jiān)測數(shù)據(jù)的比對和交流，了解本醫(yī)院在感控監(jiān)測及報告工作中的優(yōu)勢和不足，