PAGE醫(yī)美病例管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)美病例管理，確保醫(yī)美診療信息的完整性、準確性、安全性和可追溯性，保障醫(yī)美服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)美診療的科室、部門及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標準，規(guī)范醫(yī)美病例管理。2.真實準確原則：確保病例記錄的信息真實、準確、完整，不得偽造、篡改。3.保密安全原則：保護患者隱私，確保病例信息安全，防止泄露。4.科學(xué)規(guī)范原則：按照科學(xué)的方法和規(guī)范的流程進行病例管理。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)美專業(yè)人員書寫病例。實習(xí)人員書寫的病例，應(yīng)當經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.書寫內(nèi)容要求：病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫格式要求：采用統(tǒng)一的病歷模板，按照規(guī)定的項目和順序書寫。字跡清晰，表述準確，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）門診病例書寫規(guī)范1.初診記錄：應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。2.復(fù)診記錄：應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見等。必要時應(yīng)補充初診遺漏的內(nèi)容。3.急診病例書寫：應(yīng)當在就診時及時完成，包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理措施等。對病情緊急的患者，應(yīng)當在處理完成后即刻書寫急診病歷。（三）住院病例書寫規(guī)范1.住院志：包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。2.病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。3.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。4.麻醉記錄：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、劑量、用藥方法及麻醉效果、術(shù)中生命體征變化情況、液體出入量、特殊情況及處理、術(shù)后蘇醒情況、麻醉后醫(yī)囑等。5.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。三、病例審核與修改（一）審核流程1.科室內(nèi)部審核：病例書寫完成后，應(yīng)由科室負責人或上級醫(yī)師進行審核，確保病例內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。審核人應(yīng)在病例上簽名，并注明審核日期。2.醫(yī)務(wù)部門審核：醫(yī)務(wù)部門定期對科室提交的病例進行抽查審核，重點檢查病例的書寫質(zhì)量、診療規(guī)范、醫(yī)療安全等方面。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。（二）修改規(guī)定1.一般修改：經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病例存在錯誤或遺漏時，應(yīng)由書寫人員及時進行修改，并在修改處簽名確認。修改后的病例應(yīng)重新提交審核。2.重要修改：涉及病例關(guān)鍵信息（如診斷、治療方案等）的修改，應(yīng)由書寫人員詳細說明修改理由，并經(jīng)上級醫(yī)師審核同意后進行修改。修改情況應(yīng)在病程記錄中詳細記錄。四、病例保存與歸檔（一）保存期限1.門診病例：至少保存15年。2.住院病例：保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。3.疑難、死亡病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等醫(yī)療文件，應(yīng)長期保存。（二）保存方式1.紙質(zhì)病例：應(yīng)按照檔案管理要求進行分類、編號、裝訂，存放在專門的病例檔案室。檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。2.電子病例：應(yīng)采用安全可靠的存儲設(shè)備進行備份，并建立完善的電子病例管理制度。電子病例應(yīng)進行加密存儲，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。（三）歸檔管理1.歸檔流程：病例完成審核后，應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進行歸檔。歸檔人員應(yīng)核對病例的完整性和準確性，并在歸檔清單上簽字確認。2.檢索與查閱：建立病例檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員查閱病例。查閱病例應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)，查閱人員不得擅自復(fù)制、傳播病例信息。五、病例信息安全與保密（一）安全管理1.網(wǎng)絡(luò)安全：加強醫(yī)美信息系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時修復(fù)安全隱患。2.數(shù)據(jù)備份：建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對病例數(shù)據(jù)進行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保密措施1.人員培訓(xùn)：加強對醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高保密意識。簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務(wù)。2.信息訪問控制：嚴格限制病例信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱、使用病例信息。對涉及患者隱私的信息進行加密處理，防止信息泄露。3.外部合作管理：與外部機構(gòu)合作時，應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確雙方的保密責任和義務(wù)。對提供給外部機構(gòu)的病例信息進行嚴格審核和管理，防止信息濫用。六、病例質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.定期檢查：醫(yī)務(wù)部門定期對病例質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病例書寫規(guī)范、診療合理性、信息完整性等方面。2.專項檢查：針對特定的醫(yī)美診療項目或病例類型進行專項質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。3.數(shù)據(jù)分析：利用信息化手段對病例數(shù)據(jù)進行分析，評估醫(yī)美服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況，為質(zhì)量改進提供依據(jù)。（二）考核機制1.考核指標：制定病例質(zhì)量考核指標，包括病例書寫合格率、甲級病歷率、診療規(guī)范執(zhí)行率等。2.考核方式：采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)務(wù)人員的病例質(zhì)量進行考核?？己私Y(jié)果納入個人績效考核體系。3.獎懲措施：對病例質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵，對存在問題的醫(yī)務(wù)人員進行批評教育和相應(yīng)的處罰。七、病例的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.內(nèi)部借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病例的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人批準后，到病例檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。2.外部借閱：外單位因特殊原因需要借閱病例的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準后，到病例檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過15個工作日，借閱的病例不得轉(zhuǎn)借他人。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者復(fù)?。夯颊呋蚱浯砣擞袡?quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病例、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告、護理記錄等病歷資料。復(fù)印時，應(yīng)在病例檔案室辦理相關(guān)手續(xù)，復(fù)印人員應(yīng)核對患者或其代理人的有效身份證明，并在復(fù)印件上加