PAGE加強(qiáng)病案首頁規(guī)范制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)病案首頁管理，提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本規(guī)范制度。本制度旨在規(guī)范病案首頁的填寫、審核、存儲(chǔ)及使用等環(huán)節(jié)，為醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門以及與病案首頁相關(guān)的其他部門和人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，病案首頁作為醫(yī)療信息的重要載體，其規(guī)范填寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。2.《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷的書寫格式、內(nèi)容要求等做出了詳細(xì)規(guī)定，病案首頁作為病歷的重要組成部分，應(yīng)嚴(yán)格遵循該規(guī)范。3.《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》強(qiáng)調(diào)要提升醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范管理是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.其他相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)等，為病案首頁的準(zhǔn)確編碼提供了依據(jù)。二、病案首頁填寫規(guī)范（一）基本信息填寫1.患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、戶口地址、身份證號(hào)等，應(yīng)確保準(zhǔn)確無誤。姓名應(yīng)與患者有效身份證件一致，避免使用別名、化名等；年齡應(yīng)填寫周歲，精確到月；民族、婚姻狀況、職業(yè)等信息應(yīng)如實(shí)填寫，不得遺漏。2.醫(yī)療信息，如入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院途徑、出院診斷、入院診斷、手術(shù)及操作、病理診斷等，必須按照規(guī)定的格式和要求填寫。入院日期和出院日期應(yīng)精確到時(shí)分，住院天數(shù)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算；入院途徑應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)；診斷應(yīng)遵循疾病診斷的原則，先填寫主要診斷，再填寫其他診斷；手術(shù)及操作應(yīng)準(zhǔn)確填寫手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)級(jí)別等信息；病理診斷應(yīng)與送檢標(biāo)本的病理檢查結(jié)果一致。（二）診斷填寫規(guī)范1.主要診斷選擇原則應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)選擇本次妊娠的主要結(jié)局。因某種癥狀或體征入院，出院時(shí)診斷仍不明確的，應(yīng)以該癥狀或體征為主要診斷。2.其他診斷填寫要求其他診斷應(yīng)按重要性依次填寫，包括并發(fā)癥、合并癥、伴隨疾病等。診斷應(yīng)盡可能詳細(xì)，避免使用籠統(tǒng)、模糊的診斷名稱，如“肺炎”應(yīng)明確病原體，如“肺炎鏈球菌肺炎”。對(duì)于既往史、家族史等相關(guān)疾病，應(yīng)在其他診斷中準(zhǔn)確填寫，與本次住院疾病相關(guān)的應(yīng)注明關(guān)聯(lián)性。（三）手術(shù)及操作填寫規(guī)范1.手術(shù)及操作名稱應(yīng)嚴(yán)格按照《手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)》填寫，確保名稱準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。不得使用自編的手術(shù)名稱或縮寫。2.手術(shù)日期應(yīng)填寫實(shí)際手術(shù)的日期，精確到時(shí)分。手術(shù)級(jí)別應(yīng)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等準(zhǔn)確劃分，分為一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)。3.對(duì)于有手術(shù)操作編碼的介入治療、內(nèi)鏡治療等，應(yīng)按照相應(yīng)的編碼規(guī)則填寫操作名稱及編碼。（四）編碼要求1.疾病診斷編碼應(yīng)依據(jù)《疾病分類與代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。編碼人員應(yīng)熟練掌握疾病分類規(guī)則，準(zhǔn)確判斷疾病的分類歸屬。2.手術(shù)及操作編碼應(yīng)按照《手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行編碼，編碼人員應(yīng)熟悉手術(shù)操作的具體內(nèi)容，正確選擇編碼。3.編碼過程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審核，避免出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤、漏編、錯(cuò)編等情況。對(duì)于疑難編碼問題，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，確保編碼的準(zhǔn)確性。三、病案首頁審核制度（一）審核流程1.臨床科室醫(yī)師在完成病案書寫后，應(yīng)進(jìn)行自查，確保病案首頁信息填寫準(zhǔn)確、完整。自查合格后，提交給科室主任進(jìn)行初步審核。2.科室主任應(yīng)重點(diǎn)審核病案首頁的診斷、手術(shù)及操作等關(guān)鍵信息，確保其準(zhǔn)確性和合理性。審核無誤后，簽字確認(rèn)并提交給病案管理部門。3.病案管理部門收到科室提交的病案后，應(yīng)安排專人進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括基本信息、診斷、手術(shù)及操作、編碼等方面。審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，并做好記錄。4.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)反饋給臨床科室，要求醫(yī)師進(jìn)行修改。臨床科室修改后，再次提交審核，直至審核合格。5.審核合格的病案首頁，經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，方可進(jìn)入病案歸檔流程。（二）審核要點(diǎn)1.基本信息審核檢查患者基本信息是否與有效身份證件一致，各項(xiàng)信息是否完整、準(zhǔn)確。核對(duì)入院日期、出院日期、住院天數(shù)等時(shí)間信息是否準(zhǔn)確無誤。2.診斷審核依據(jù)主要診斷選擇原則，審核主要診斷是否正確。檢查其他診斷的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否符合診斷書寫規(guī)范。核實(shí)診斷與治療經(jīng)過是否相符，避免出現(xiàn)診斷與治療脫節(jié)的情況。3.手術(shù)及操作審核審核手術(shù)及操作名稱是否準(zhǔn)確、規(guī)范，是否符合編碼要求。檢查手術(shù)日期、手術(shù)級(jí)別填寫是否正確。核對(duì)手術(shù)及操作與診斷的關(guān)聯(lián)性，確保手術(shù)及操作是針對(duì)主要診斷或其他診斷進(jìn)行的。4.編碼審核檢查疾病診斷編碼和手術(shù)及操作編碼是否準(zhǔn)確，是否符合編碼規(guī)則。審核編碼的一致性，避免出現(xiàn)同一疾病或手術(shù)在不同病案中編碼不一致的情況。（三）審核記錄與反饋1.審核人員應(yīng)建立審核記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄病案首頁的審核情況，包括審核時(shí)間、審核人員、發(fā)現(xiàn)的問題、反饋情況及整改結(jié)果等。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通反饋。溝通方式可采用面對(duì)面溝通、電話溝通、電子郵件等方式。反饋時(shí)應(yīng)明確指出問題所在，并要求臨床科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改。3.臨床科室應(yīng)積極配合審核人員的工作，對(duì)反饋的問題及時(shí)進(jìn)行整改。整改完成后，應(yīng)將整改情況及時(shí)反饋給病案管理部門。4.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)審核記錄進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定改進(jìn)措施，不斷完善病案首頁審核制度。四、病案首頁存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.病案首頁應(yīng)采用電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式。電子病案首頁應(yīng)按照醫(yī)院信息化建設(shè)的要求，存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全性、完整性和可訪問性。2.紙質(zhì)病案首頁應(yīng)按照病案管理的規(guī)定，進(jìn)行分類歸檔，妥善保存。歸檔應(yīng)遵循便于查詢、調(diào)閱的原則，按照年份、科室等進(jìn)行分類存放。（二）存儲(chǔ)期限1.電子病案首頁的存儲(chǔ)期限應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院信息化建設(shè)的要求執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。存儲(chǔ)期限屆滿后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)備份或遷移，確保數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期保存。2.紙質(zhì)病案首頁的存儲(chǔ)期限應(yīng)根據(jù)病案管理的規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。存儲(chǔ)期限屆滿后，應(yīng)按照檔案管理的要求進(jìn)行銷毀處理，銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，確保銷毀工作的合規(guī)性。（三）安全管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全病案首頁數(shù)據(jù)安全管理制度，采取有效的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失、篡改等情況的發(fā)生。2.對(duì)電子病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。3.加強(qiáng)對(duì)紙質(zhì)病案首頁的保管，病案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病案的安全存放。4.嚴(yán)格限制對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)數(shù)據(jù)。訪問人員應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)使用規(guī)定，不得擅自泄露、傳播病案首頁信息。（四）檢索與調(diào)閱1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案首頁檢索系統(tǒng)，方便臨床醫(yī)師、管理人員等快速準(zhǔn)確地檢索病案首頁信息。檢索系統(tǒng)應(yīng)具備多種檢索方式，如按患者姓名、住院號(hào)、科室、診斷等進(jìn)行檢索。2.臨床醫(yī)師因醫(yī)療工作需要調(diào)閱病案首頁時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行申請(qǐng)。申請(qǐng)應(yīng)注明調(diào)閱目的、調(diào)閱范圍等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，提交給病案管理部門。3.病案管理部門收到調(diào)閱申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核通過后，按照規(guī)定的時(shí)間和方式為申請(qǐng)人提供病案首頁復(fù)印件或電子文檔。4.管理人員因管理工作需要調(diào)閱病案首頁時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)和審批。調(diào)閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得將病案首頁信息用于非管理目的。五、病案首頁質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲制度（一）考核指標(biāo)1.病案首頁填寫準(zhǔn)確率，考核病案首頁基本信息、診斷、手術(shù)及操作等填寫的準(zhǔn)確程度，計(jì)算方法為準(zhǔn)確填寫的病案首頁數(shù)量占總病案首頁數(shù)量的比例。2.病案首頁審核合格率，考核經(jīng)審核合格的病案首頁數(shù)量占總審核病案首頁數(shù)量的比例。3.編碼準(zhǔn)確率，考核疾病診斷編碼和手術(shù)及操作編碼的準(zhǔn)確程度，計(jì)算方法為準(zhǔn)確編碼的病案首頁數(shù)量占總病案首頁數(shù)量的比例。（二）考核方法1.定期考核，醫(yī)院病案管理部門應(yīng)每月或每季度對(duì)各臨床科室的病案首頁質(zhì)量進(jìn)行考核?？己藭r(shí)應(yīng)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案首頁進(jìn)行檢查，按照考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查，醫(yī)院質(zhì)量管理部門可不定期對(duì)各臨床科室的病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核體系。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，病案管理部門應(yīng)建立病案首頁質(zhì)量考核數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，對(duì)考核數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析。通過數(shù)據(jù)分析，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于病案首頁質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰方式可包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。對(duì)在病案首頁填寫、審核、編碼等方面做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人，如提出創(chuàng)新性的改進(jìn)方法、解決疑難編碼問題等，應(yīng)給予特別獎(jiǎng)勵(lì)。2.懲罰對(duì)于病案首頁質(zhì)量考核成績(jī)不合格的科室，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求科室限期整改。整改期間，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁質(zhì)量的管理，提高填寫和審核水平。對(duì)于因病案首頁質(zhì)量問