職業(yè)性鉛中毒合并周圍神經(jīng)病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，42歲，已婚，育有1子1女，初中文化程度，系某蓄電池組裝廠極板鑄造車間工人，工齡10年。主訴“雙下肢麻木、無力3個月，加重伴行走困難1周”，于2025年3月15日由急診收入我院職業(yè)病科?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述近3個月來無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾麻木，呈“襪套樣”分布，逐漸向上蔓延至膝關節(jié)以下，伴夜間靜息痛；1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢無力，行走時需他人攙扶，無法長時間站立。發(fā)病以來，食欲減退，體重下降5kg，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾麻木，初未重視，自行服用“維生素B1片”（具體劑量不詳），癥狀無緩解。2個月前麻木感蔓延至腳踝，伴輕度刺痛，行走時足底有“踩棉花感”，遂至當?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)示Hb105g/L，予“甲鈷胺注射液”肌內(nèi)注射10天，癥狀稍減輕后停藥。1周前上述癥狀急劇加重，雙下肢無力明顯，無法獨立行走，伴雙膝關節(jié)以下感覺減退，夜間因疼痛難以入眠，為求進一步診治來我院。病程中無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無抽搐、意識障礙，無大小便失禁。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：患者長期從事蓄電池極板鑄造工作，工作環(huán)境通風條件差，操作時僅佩戴普通棉紗口罩，無其他防護措施，平均每日工作8-10小時。有吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，每月約1-2次，每次飲白酒約250ml。否認粉塵、化學毒物其他接觸史。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史及類似疾病史。（三）體格檢查一般情況：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位（需攙扶），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，牙齦邊緣可見淺灰色鉛線，口腔黏膜光滑，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部檢查：胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，定向力、記憶力、計算力正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。運動系統(tǒng)：四肢肌肉無萎縮，肌張力正常。肌力分級：雙上肢肌力5級；雙下肢髂腰肌肌力4級，股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級。共濟運動：指鼻試驗、指指試驗穩(wěn)準，Romberg征陽性（閉眼時傾倒）。感覺系統(tǒng)：雙膝關節(jié)以下痛覺、觸覺、溫度覺減退，呈“襪套樣”分布，雙足音叉振動覺消失。反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射對稱引出，跟腱反射雙側減弱。病理反射：Babinski征、Chaddock征均陰性。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb102g/L，RBC3.8×1012/L，PLT220×10?/L；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.2%。尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（-），尿潛血（-），尿鉛含量3.2μmol/L（正常參考值＜0.39μmol/L）。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12.5μmol/L，DBil4.2μmol/L，GLU5.4mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血鉛含量4.5μmol/L（正常參考值＜1.9μmol/L）。血清維生素B12380pg/ml（正常參考值200-900pg/ml），葉酸5.2ng/ml（正常參考值3.1-17.5ng/ml）。紅細胞鋅原卟啉（ZPP）2.8μmol/L（正常參考值＜0.9μmol/L）。肌電圖檢查（2025年3月16日）：雙側腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導速度減慢（腓總神經(jīng)MCV38m/s，正常參考值＞45m/s；脛神經(jīng)MCV36m/s，正常參考值＞42m/s），感覺傳導速度減慢（腓腸神經(jīng)SCV32m/s，正常參考值＞40m/s；sural神經(jīng)SCV30m/s，正常參考值＞38m/s），波幅降低；雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導速度正常。提示：雙側下肢周圍神經(jīng)病變（以軸索損害為主，伴脫髓鞘改變）。影像學檢查：腰椎MRI（2025年3月17日）：腰椎生理曲度存在，各椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，L4/5椎間盤輕度膨出，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號未見異常。頭顱CT：未見明顯異常。其他檢查：神經(jīng)心理評估：焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）；抑郁自評量表（SDS）評分58分（輕度抑郁）。日常生活活動能力（ADL）評分55分（中度依賴）。（五）診斷與分期根據(jù)《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準》（GBZ37-2015）及患者職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果，明確診斷為：1.職業(yè)性慢性重度鉛中毒；2.周圍神經(jīng)?。ㄣU毒性）。分期：慢性鉛中毒重度期，周圍神經(jīng)病中度損害。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙的風險與鉛中毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關?；颊哐U水平顯著升高，雖目前神志清楚，但重度鉛中毒可能引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，存在急性意識障礙的潛在風險。（二）感覺紊亂：雙下肢感覺減退、麻木、疼痛與鉛毒性周圍神經(jīng)病導致下肢周圍神經(jīng)軸索及髓鞘損害有關。患者雙膝關節(jié)以下呈“襪套樣”感覺減退，伴麻木、刺痛，夜間靜息痛明顯，影響睡眠及日常生活。（三）肢體活動障礙：雙下肢肌力下降，行走困難與周圍神經(jīng)損害導致下肢肌肉失神經(jīng)支配有關?；颊唠p下肢肌力3-4級，無法獨立行走，需他人攙扶，Romberg征陽性，存在跌倒風險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（Hb102g/L）與鉛中毒導致血紅蛋白合成障礙、食欲減退有關?；颊呤秤?，體重下降5kg，血常規(guī)提示輕度貧血，血清營養(yǎng)素水平雖在正常范圍，但需警惕進一步下降。（五）焦慮（SAS評分65分）與疾病預后不確定、肢體活動障礙影響工作生活、擔心醫(yī)療費用有關?；颊咭虿∏榧又責o法工作，擔心后續(xù)康復情況及家庭經(jīng)濟負擔，表現(xiàn)為精神緊張、情緒低落、睡眠差。（六）知識缺乏：缺乏職業(yè)性鉛中毒的防治及康復知識與患者文化程度較低、既往未接受過職業(yè)健康培訓有關?；颊邔︺U中毒的危害、治療方案、康復訓練方法及職業(yè)防護措施不了解，自行停藥導致病情反復。（七）潛在并發(fā)癥：跌倒、壓瘡、深靜脈血栓形成與肢體活動障礙、感覺減退、長期臥床或活動減少有關?；颊唠p下肢肌力下降、感覺遲鈍，行走時易跌倒；若長期臥床或體位不當，易發(fā)生壓瘡；下肢活動減少導致靜脈回流減慢，增加深靜脈血栓形成風險。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者神志清楚，無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)。2.雙下肢麻木、疼痛癥狀有所緩解，NRS疼痛評分由入院時7分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達6小時以上。3.掌握安全行走方法，跌倒風險評估降至低風險（Berg平衡量表評分＞45分）。4.食欲改善，每日進食量較入院時增加20%，貧血指標穩(wěn)定（Hb維持在100g/L以上）。5.焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。6.患者及家屬掌握鉛中毒的基本防治知識及目前治療方案。7.無跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長期護理目標（入院8-30天）1.血鉛、尿鉛水平降至正常范圍，神經(jīng)毒性癥狀明顯改善。2.雙下肢感覺功能基本恢復，麻木、疼痛癥狀消失，NRS疼痛評分＜2分。3.雙下肢肌力恢復至4-5級，可獨立行走，ADL評分提升至80分以上（輕度依賴或獨立）。4.貧血糾正（Hb＞120g/L），營養(yǎng)狀況良好，體重恢復至發(fā)病前水平。5.患者情緒穩(wěn)定，積極配合康復治療，SAS、SDS評分均降至正常范圍。6.患者及家屬熟練掌握職業(yè)防護措施及長期康復訓練方法，能自主進行家庭康復。7.出院后3個月內(nèi)無并發(fā)癥復發(fā)，定期復查依從性良好。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與基礎護理1.生命體征監(jiān)測：給予持續(xù)心電監(jiān)護，每4小時監(jiān)測T、P、R、BP一次，密切觀察意識、瞳孔變化，記錄24小時出入量。若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識模糊等癥狀，立即報告醫(yī)生，及時行頭顱CT及顱內(nèi)壓監(jiān)測，警惕鉛中毒性腦病的發(fā)生。入院前3天患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)。2.排毒治療護理：遵醫(yī)囑予依地酸鈣鈉注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天為一個療程，停藥3天后進行下一療程。用藥前告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心、嘔吐、乏力、關節(jié)疼痛等，用藥過程中密切觀察患者反應。首次用藥后患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，予減慢輸液速度后癥狀緩解。治療期間每日監(jiān)測尿鉛含量，第一療程結束后尿鉛降至1.8μmol/L，第二療程結束后降至0.6μmol/L。同時遵醫(yī)囑予維生素C2.0g、維生素B60.2g加入補液中靜脈滴注，促進鉛的排泄及神經(jīng)修復。3.口腔護理：患者牙齦有鉛線，每日予生理鹽水及2%碳酸氫鈉溶液交替口腔護理2次，保持口腔清潔，預防感染。指導患者飯后漱口，避免進食辛辣刺激性食物，減少口腔黏膜刺激。4.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦浴1次，更換寬松棉質(zhì)衣物。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，按摩骨隆突處（肩胛部、骶尾部、足跟等），使用氣墊床預防壓瘡?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（二）感覺功能護理1.疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度2次，根據(jù)評分采取階梯式鎮(zhèn)痛措施。入院時患者NRS評分7分，遵醫(yī)囑予加巴噴丁膠囊0.3g口服，每日3次，同時配合物理治療：①溫水足?。ㄋ疁?8-40℃），每日2次，每次20分鐘，促進下肢血液循環(huán)，緩解麻木疼痛；②低頻脈沖電治療，電極片置于雙下肢足三里、陽陵泉、委中穴，強度以患者耐受為宜，每日1次，每次30分鐘。治療3天后患者NRS評分降至4分，夜間睡眠改善；7天后NRS評分降至2分，停用加巴噴丁，繼續(xù)物理治療。2.感覺訓練：指導患者進行感覺再訓練，包括：①觸覺訓練：用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、毛刷等）輕擦雙下肢皮膚，從遠端向近端，每日2次，每次15分鐘，促進觸覺恢復；②位置覺訓練：協(xié)助患者閉目，被動活動雙下肢關節(jié)（踝關節(jié)、膝關節(jié)），讓患者感知關節(jié)活動位置，每日2次，每次10分鐘。訓練過程中動作輕柔，避免過度刺激引起疼痛。（三）運動功能康復護理1.體位護理與安全防護：患者入院初期行走困難，予床欄防護，防止墜床。協(xié)助患者保持良肢位，雙下肢置于功能位，避免足下垂。下床活動時需家屬或護士攙扶，穿防滑鞋，地面保持干燥，清除障礙物，預防跌倒。每日評估跌倒風險，入院時Berg平衡量表評分32分（高風險），干預3天后升至40分（中風險），7天后升至48分（低風險）。2.肌力訓練：根據(jù)患者肌力情況制定個性化訓練方案：①被動訓練（入院1-3天）：護士協(xié)助患者進行雙下肢關節(jié)屈伸、內(nèi)收外展運動，每個動作重復10-15次，每日2次，防止肌肉萎縮及關節(jié)僵硬；②主動輔助訓練（入院4-7天）：患者在護士或家屬協(xié)助下進行直腿抬高、股四頭肌收縮訓練，每次抬高30°，保持5秒后放下，每組10次，每日3組；③主動訓練（入院8-14天）：患者自主進行直腿抬高、踝關節(jié)背伸跖屈訓練，逐漸增加訓練強度及次數(shù)，同時進行靠墻靜蹲訓練，每次保持10-20秒，每組5次，每日2組；④平衡訓練（入院15-30天）：患者站立位進行閉目單腿站立、左右重心轉移訓練，逐漸過渡到行走訓練，從短距離慢走開始，每日2次，每次10-15分鐘，逐漸增加距離及速度。3.康復器械輔助訓練：入院10天后予下肢功率車訓練，初始阻力調(diào)至最低，每次10分鐘，每日1次，逐漸增加阻力及時間；15天后予平衡杠內(nèi)行走訓練，訓練患者平衡能力及行走穩(wěn)定性。康復訓練過程中密切觀察患者面色、呼吸情況，若出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，立即停止訓練，休息后緩解。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與飲食指導：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況為B級（輕度營養(yǎng)不良）。結合患者貧血情況，制定高蛋白、高維生素、富含鐵劑的飲食計劃，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免進食高鈣、高磷食物（如牛奶、豆制品、動物肝臟等），防止鉛與鈣磷結合沉積于骨骼。每日計算患者熱量需求（約2500kcal/d），指導家屬準備易消化的食物，少食多餐，每餐進食量約200-250g。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白水平，評估營養(yǎng)改善情況。入院1周后患者Hb升至105g/L，食欲明顯改善，每日進食量增加30%；2周后Hb升至115g/L，血清白蛋白38g/L；3周后Hb升至125g/L，體重增加3kg。3.貧血糾正護理：遵醫(yī)囑予琥珀酸亞鐵片0.2g口服，每日3次，維生素C片0.2g口服，每日3次，促進鐵劑吸收。告知患者鐵劑可能引起便秘、黑便，指導患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉等），預防便秘?；颊叻幤陂g未出現(xiàn)明顯便秘癥狀。（五）心理護理1.心理評估與溝通：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴求?；颊咭驌牟∏轭A后及家庭經(jīng)濟負擔而焦慮，護士向其詳細解釋疾病的治療過程及預后，介紹成功康復的案例，增強患者治療信心。同時與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。2.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10分鐘，具體方法：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復進行。同時播放舒緩的音樂，幫助患者緩解緊張情緒。3.心理干預效果評估：入院1周后SAS評分降至55分（輕度焦慮），2周后降至45分（正常）；SDS評分入院時58分，2周后降至48分（正常）?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療及康復訓練。（六）健康教育1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解職業(yè)性鉛中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預后，發(fā)放健康宣教手冊，定期組織小組講座，解答患者疑問。2.職業(yè)防護宣教：告知患者鉛中毒的主要途徑為呼吸道吸入及皮膚接觸，指導其在工作中采取正確的防護措施：①佩戴符合標準的防塵防毒口罩（如N95口罩），每4小時更換一次；②穿防護服、戴防護手套，避免皮膚直接接觸鉛塵；③工作場所保持通風良好，定期進行環(huán)境監(jiān)測；④工作后及時洗澡、更換衣物，避免將鉛塵帶回家中；⑤定期進行職業(yè)健康檢查，每年至少1次，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。3.康復訓練指導：向患者及家屬示范康復訓練動作，如肌力訓練、平衡訓練、感覺訓練的方法及注意事項，制定家庭康復訓練計劃，指導患者出院后每日堅持訓練，每次30-40分鐘，每日2次。告知患者康復訓練需循序漸進，避免過度勞累。4.用藥及復查指導：指導患者出院后繼續(xù)服用甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，維生素B1片10mg口服，每日3次，連續(xù)服用3個月。告知患者藥物的作用及不良反應，不可自行停藥或增減劑量。出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查血鉛、尿鉛、肌電圖及血常規(guī)，定期隨訪。（七）并發(fā)癥預防與護理1.跌倒預防：床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒風險及預防措施。協(xié)助患者下床活動時遵循“起床三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，無頭暈不適再行走。病房內(nèi)設置扶手、呼叫鈴，物品放置于患者易取處。患者住院期間未發(fā)生跌倒事件。2.深靜脈血栓預防：指導患者臥床期間進行踝泵運動（踝關節(jié)背伸、跖屈），每次10分鐘，每日3次；協(xié)助患者進行下肢按摩，從遠端向近端，每次15分鐘，每日2次。遵醫(yī)囑予氣壓治療，每日1次，每次30分鐘?；颊咦≡浩陂g雙下肢無腫脹、疼痛，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。3.壓瘡預防：使用氣墊床，每2小時翻身一次，記錄翻身卡，保持床單位整潔干燥。評估患者皮膚情況，每日檢查骨隆突處皮膚，未出現(xiàn)壓瘡跡象。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.本次護理過程中，采用“評估-計劃-干預-評價”的系統(tǒng)化護理模式，針對患者的具體病情制定個性化護理方案，實現(xiàn)了從生理到心理的全面護理。通過密切的病情觀察及排毒治療護理，患者血鉛、尿鉛水平迅速降至正常范圍，未發(fā)生鉛中毒性腦病等嚴重并發(fā)癥。2.在感覺功能與運動功能康復護理中，結合物理治療與康復訓練，采用階梯式干預措施，患者感覺障礙及肢體活動障礙得到明顯改善，ADL評分顯著提升，提高了患者的生活質(zhì)量。3.重視心理護理與健康教育，通過心理干預緩解患者焦慮情緒，提高其治療依從性；通過多樣化的健康教育方式，使患者及家屬熟練掌握職業(yè)防護措施及康復訓練方法，為患者出院后的長期康復奠定了基礎。（二）護理不足與原因分析1.康復訓練評估不夠及時：在患者康復訓練過程中，初期對訓練效果的評估間隔時間較長（每3天評估一次），未能根據(jù)患者的恢復情況及時調(diào)整訓練方案，導致訓練進度稍緩。原因分析：護士對康復訓練評估的重要性認識不足，缺乏動態(tài)評估的意識。2.職業(yè)防護宣