脂溢性皮炎合并毛囊炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，48歲，已婚，某企業(yè)行政職員，高中文化程度，于2025年5月10日因“頭皮紅斑、瘙癢伴膿皰2周，加重3天”入院?；颊呱砀?60cm，體重68kg，BMI26.5kg/m2（超重），聯(lián)系方式：138XXXX5678，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。入院時意識清楚，精神尚可，飲食睡眠差（每日睡眠不足5小時），二便正常。（二）主訴頭皮彌漫性紅斑、瘙癢2周，伴散在膿皰，近3天癥狀加重，瘙癢影響睡眠，膿皰觸之疼痛。（三）現(xiàn)病史患者2周前因連續(xù)加班（每日工作12小時，睡眠不足5小時）后出現(xiàn)頭皮瘙癢，隨后額部、顳部出現(xiàn)淡紅色斑片，上覆少量油膩性鱗屑，自行使用普通去屑洗發(fā)水清潔，癥狀無緩解。1周前在外院就診，診斷為“脂溢性皮炎”，予地奈德乳膏外涂，每日2次，用藥3天后瘙癢未減輕，反而出現(xiàn)頭皮散在小膿皰。3天前膿皰數(shù)量增多至15-20個，黃豆大小，瘙癢加劇，夜間難以入睡，伴輕微疼痛，遂來我院就診，門診以“脂溢性皮炎合并毛囊炎”收入院。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、頭痛，無脫發(fā)，無胸腹痛，體重無明顯變化。（四）既往史既往有2型糖尿病病史5年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次（早餐后、晚餐后），血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.0-9.0mmol/L），未規(guī)律監(jiān)測血糖。無高血壓、冠心病、慢性肝病、腎病等慢性病史；無藥物過敏史（否認青霉素、頭孢類等藥物過敏）；無手術(shù)、外傷史；無輸血史。個人史：生于本地，無疫區(qū)旅居史，吸煙10年，每日5支，偶爾飲用啤酒（每周1-2次，每次約300ml），飲食偏甜，喜食蛋糕、奶茶及油炸食品（每周食用3-4次），日常缺乏運動（每周運動不足1次）。家族史：母親患有2型糖尿病，無皮膚病、遺傳性疾病家族史。（五）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（室內(nèi)空氣下）。全身檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，超重體型，神志清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝）未觸及腫大；頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；耳鼻咽喉未見異常；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚專科檢查：頭皮彌漫性淡紅色斑片，邊界不清，以額部、顳部及枕部為著，斑片上覆蓋油膩性黃色鱗屑，梳發(fā)時鱗屑易脫落；散在分布黃豆大小膿皰，共18個，部分膿皰頂端可見白色膿點，觸診膿皰時患者訴輕微疼痛，無破潰、滲液；胸背部散在直徑2-3mm淡紅色小丘疹，上覆少許細小鱗屑，無膿皰、破潰；面部、四肢及其他部位皮膚未見紅斑、丘疹、膿皰等異常；指甲、毛發(fā)無異常（無脫發(fā)、斷發(fā)）。（六）輔助檢查血常規(guī)（2025-5-10，入院當日）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比78%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比18%（參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值125-350×10?/L），提示細菌感染。血糖相關(guān)檢查（2025-5-10）：空腹血糖8.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖11.3mmol/L（參考值<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白7.8%（參考值4.0%-6.0%），提示近2-3個月血糖控制不佳。病原學檢查（2025-5-11）：①頭皮鱗屑真菌鏡檢：加10%氫氧化鉀溶液制片，顯微鏡下可見馬拉色菌孢子（+）；②膿皰內(nèi)容物細菌培養(yǎng)：培養(yǎng)48小時后可見金黃色葡萄球菌生長，藥敏試驗結(jié)果顯示對莫匹羅星敏感，對青霉素、紅霉素耐藥。其他檢查（2025-5-10）：肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L）、電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L）、血脂（總膽固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L）均在正常參考范圍內(nèi)；傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）均為陰性。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損相關(guān)因素：脂溢性皮炎所致頭皮炎癥反應、毛囊炎細菌感染導致膿皰形成。診斷依據(jù)：患者頭皮彌漫性淡紅色斑片，覆蓋油膩性鱗屑，散在18個黃豆大小膿皰，符合皮膚完整性受損的臨床表現(xiàn)。（二）舒適受損：瘙癢、疼痛相關(guān)因素：頭皮炎癥刺激神經(jīng)末梢引發(fā)瘙癢，膿皰壓迫周圍組織導致疼痛。診斷依據(jù)：患者主訴頭皮瘙癢明顯，視覺模擬評分法（VAS）評分6分（0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢），夜間因瘙癢影響睡眠；膿皰觸診時訴疼痛，VAS評分2分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。（三）知識缺乏：缺乏脂溢性皮炎合并毛囊炎的病因、治療及自我護理知識相關(guān)因素：患者未接受過相關(guān)疾病系統(tǒng)教育，既往就診時醫(yī)護人員健康指導不充分。診斷依據(jù)：患者自行使用普通洗發(fā)水清潔頭皮（未使用抗真菌洗劑），在外院誤用糖皮質(zhì)激素軟膏（地奈德乳膏）涂抹膿皰（可能加重細菌感染）；對疾病誘因（熬夜、高糖飲食、吸煙）的認知不足，入院時表示“不知道熬夜會讓頭皮問題加重”。（四）焦慮相關(guān)因素：疾病反復發(fā)作影響外觀（頭皮紅斑、膿皰）及睡眠，擔心治療效果及疾病復發(fā)。診斷依據(jù)：患者入院時主訴“擔心頭皮看起來難看，同事會議論”“晚上睡不著，總想著病情能不能好”；焦慮自評量表（SAS）評分58分（標準分<50分為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），符合輕度焦慮診斷。（五）血糖控制不佳相關(guān)因素：疾病應激狀態(tài)、飲食管理不當（高糖高脂飲食）、用藥依從性一般（偶爾忘記服用二甲雙胍）、缺乏規(guī)律運動。診斷依據(jù)：患者空腹血糖8.5mmol/L、餐后2小時血糖11.3mmol/L、糖化血紅蛋白7.8%，均高于正常參考值；自述近1個月因加班忙碌，有3次忘記服用晚餐后二甲雙胍。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）患者頭皮瘙癢癥狀緩解，VAS評分降至3分以下；頭皮膿皰無新增，50%以上小膿皰出現(xiàn)干癟趨勢?；颊呖崭寡强刂圃?.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊哒莆疹^皮清潔（抗真菌洗劑使用方法）及外用藥物（莫匹羅星軟膏、他克莫司軟膏）的正確操作流程，能獨立完成回示教。患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，夜間睡眠時長延長至6小時以上。（二）長期目標（入院4-14天及出院后1個月）入院14天時，患者頭皮紅斑完全消退，油膩性鱗屑消失，所有膿皰愈合（無破潰、滲液），無瘢痕形成；頭皮瘙癢、疼痛癥狀完全消失（VAS評分均為0分），夜間睡眠恢復至7-8小時/天。出院時，患者空腹血糖穩(wěn)定在3.9-6.1mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在<7.8mmol/L；出院后1個月復查，糖化血紅蛋白降至7.0%以下?；颊吣軠蚀_復述疾病誘因（熬夜、高糖飲食、吸煙、精神壓力大）、治療方案（口服藥、外用藥種類及用法）及自我護理要點（頭皮護理、飲食、運動），用藥依從性達100%（無漏服、錯服藥物）。患者焦慮情緒消失，SAS評分≤50分，能正常參與工作及社交活動，無外觀相關(guān)心理負擔。出院后1個月隨訪，患者無疾病復發(fā)，血糖控制良好，戒煙成功率達50%（每日吸煙量從5支減至2支以下）。四、護理過程與干預措施（一）皮膚完整性受損的護理頭皮清潔護理指導患者使用2%酮康唑洗劑洗頭，具體方法：取5ml洗劑涂抹于濕潤頭皮，用指腹輕輕揉搓頭皮及發(fā)梢，形成泡沫后保留5-10分鐘（確保藥物充分接觸頭皮發(fā)揮抗真菌作用），再用37-40℃溫水徹底沖洗（水溫過高易刺激頭皮加重炎癥，過低則影響洗劑溶解）；每周使用2次酮康唑洗劑，日常清潔使用中性無刺激洗發(fā)水（如嬰兒專用洗發(fā)水），每周洗頭2-3次（避免過度清潔破壞頭皮屏障）。洗頭時嚴禁搔抓頭皮，若遇到鱗屑較厚處，用指腹輕輕按壓摩擦，避免指甲劃傷皮膚導致膿皰破潰。洗頭后用純棉毛巾輕輕吸干頭皮水分，避免用力擦拭。每日更換枕套，選擇純棉材質(zhì)（避免化纖材質(zhì)摩擦頭皮），更換后用開水燙洗（殺滅可能殘留的真菌、細菌），晾干后再使用。外用藥物護理莫匹羅星軟膏（0.1%）：用于膿皰處抗感染，每日3次。用藥前用無菌生理鹽水棉簽清潔膿皰周圍皮膚（去除表面鱗屑及分泌物），再用無菌棉簽蘸取藥膏，均勻涂抹于膿皰表面及周圍0.5cm范圍皮膚（確保藥物覆蓋感染區(qū)域），涂抹后告知患者避免立即戴帽子或躺臥，待藥膏吸收（約15-20分鐘）后再進行日常活動。用藥期間觀察膿皰變化，若出現(xiàn)膿皰干癟、膿點消失，記錄好轉(zhuǎn)時間；若出現(xiàn)膿皰破潰，立即用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，碘伏消毒后再涂藥膏，必要時用無菌紗布輕輕覆蓋（避免摩擦創(chuàng)面）。他克莫司軟膏（0.1%）：用于頭皮紅斑處抗炎，每日2次。用藥前告知患者可能出現(xiàn)局部燒灼感、瘙癢加重等短暫不良反應（多發(fā)生于用藥第1-2天，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時），無需停藥，若癥狀持續(xù)超過2小時或出現(xiàn)紅腫，及時報告護士。用藥時取少量藥膏（約米粒大小/5cm2紅斑區(qū)域），用指腹輕輕揉擦至吸收，避免藥膏接觸眼睛、口鼻腔黏膜。膿皰監(jiān)測與保護每日早、中、晚各評估1次膿皰情況，記錄膿皰數(shù)量、大小、顏色（是否由黃白色轉(zhuǎn)為淡紅色）、有無破潰滲液，繪制“膿皰變化記錄表”。指導患者避免擠壓、觸碰膿皰，睡覺時取仰臥位或健側(cè)臥位（避免壓迫膿皰），梳理頭發(fā)時使用寬齒梳子，動作輕柔，避免梳子齒觸碰膿皰。若發(fā)現(xiàn)膿皰數(shù)量增多、體積增大或出現(xiàn)破潰，立即報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（二）舒適受損（瘙癢、疼痛）的護理瘙癢護理物理緩解：若瘙癢明顯，指導患者用無菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃），輕敷于瘙癢部位，每次10-15分鐘，每日3-4次（避免冰袋直接接觸皮膚導致凍傷）；或用指腹輕輕按壓頭皮（力度以患者無疼痛為宜），每次5分鐘，分散對瘙癢的注意力。藥物干預：遵醫(yī)囑口服氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用（利用藥物嗜睡不良反應輔助改善睡眠）。用藥前告知患者可能出現(xiàn)口干、頭暈等不良反應，服藥期間避免駕駛車輛或操作精密儀器；若出現(xiàn)口干，指導患者少量多次飲水（每日飲水量1500-2000ml），避免飲用含糖飲料。環(huán)境調(diào)整：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%（濕度過低易導致頭皮干燥加重瘙癢），每日開窗通風2次，每次30分鐘；避免病室擺放鮮花、毛絨玩具等易致敏物品，減少環(huán)境刺激。飲食回避：指導患者避免食用辛辣刺激性食物（辣椒、花椒、生姜、大蒜）、海鮮（蝦、蟹、貝類）及牛羊肉等易致敏食物，減少瘙癢誘因；每日飲食以清淡為主，多食用富含維生素B族的食物（如燕麥、瘦肉、蛋類），幫助改善皮膚屏障功能。疼痛護理每日用VAS評分法評估疼痛程度，若評分≥3分，及時報告醫(yī)生。指導患者避免觸碰膿皰，穿寬松柔軟的衣物（避免衣領(lǐng)摩擦頭皮），洗頭時繞開膿皰區(qū)域。若疼痛影響休息，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚片0.5g（每4-6小時1次，24小時最大劑量不超過2g），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），若出現(xiàn)不適，指導患者餐后服藥或遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。向患者解釋疼痛與膿皰感染相關(guān)，隨著感染控制，疼痛會逐漸減輕，緩解其對疼痛的擔憂。（三）知識缺乏的護理疾病知識教育采用“一對一講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，分3次（每次20分鐘）進行健康宣教：第1次（入院第1天）：講解疾病病因，告知患者脂溢性皮炎與馬拉色菌感染、皮脂分泌旺盛、精神壓力大、熬夜、高糖飲食相關(guān)，毛囊炎多由金黃色葡萄球菌感染引起，兩者合并時需同時抗真菌、抗細菌治療；解釋誤用激素軟膏（地奈德）的危害（抑制免疫，加重細菌感染），避免患者再次誤用。第2次（入院第3天）：講解治療方案，包括口服藥（氯雷他定、二甲雙胍、格列齊特）及外用藥（酮康唑洗劑、莫匹羅星、他克莫司）的作用、用法、用量及注意事項，例如“格列齊特需早餐前30分鐘服用，避免漏服導致低血糖”。第3次（入院第7天）：講解疾病誘因規(guī)避，指導患者出院后避免熬夜（每日睡眠時間≥7小時）、戒煙（吸煙會加重炎癥反應）、控制高糖飲食（每日添加糖攝入量<25g），保持規(guī)律作息。發(fā)放圖文手冊（包含洗劑使用步驟圖、藥物服用時間表、誘因規(guī)避清單），便于患者出院后查閱。自我護理技能培訓進行“示范-回示教”訓練：護士現(xiàn)場示范酮康唑洗劑洗頭、莫匹羅星軟膏涂抹的正確方法，讓患者模仿操作，護士觀察并糾正錯誤（如“洗劑保留時間不足5分鐘”“涂抹藥膏時用力過大”），直至患者能獨立、正確完成操作。指導患者使用血糖儀監(jiān)測血糖（指尖血采集方法：75%酒精消毒指尖，待干后采血，棄去第一滴血，采集第二滴血），每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄于“血糖監(jiān)測本”，護士每日查看記錄，及時糾正錯誤操作（如“未待酒精干燥即采血導致溶血”）。（四）焦慮的護理心理溝通與共情每日與患者溝通15-20分鐘，采用“傾聽-回應-引導”模式：先傾聽患者的擔憂（如“擔心出院后病情復發(fā)”“怕同事看到頭皮問題”），再給予共情回應（“我理解你現(xiàn)在的擔心，很多患者剛開始都有類似想法”），最后引導患者關(guān)注積極進展（“你看今天膿皰比昨天少了2個，瘙癢也輕了，說明治療有效果”）。每周用SAS量表重新評估焦慮程度，根據(jù)評分調(diào)整溝通重點。信心建立與放松訓練邀請同病房康復患者（脂溢性皮炎合并毛囊炎治愈者）分享經(jīng)驗，讓患者直觀了解疾病預后（“我之前比你還嚴重，治療2周就好了，現(xiàn)在沒復發(fā)”），增強治療信心。指導患者進行放松訓練：①深呼吸訓練：取舒適臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復10-15次，每日2次（早晚各1次）；②漸進式肌肉放松：從腳趾開始，依次收縮-放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、頭部肌肉，每個部位收縮5秒，放松10秒，每日1次（睡前進行，輔助改善睡眠）。家庭支持引導與患者家屬溝通，告知其家庭支持對患者情緒的影響，指導家屬多給予鼓勵（如“你今天洗頭操作很正確，恢復得越來越快了”），避免負面評價（如“怎么還沒好，是不是沒好好吃藥”）；鼓勵家屬陪伴患者散步、聊天，分散患者對病情的過度關(guān)注。（五）血糖控制不佳的護理個性化飲食指導與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)患者體重、活動量制定每日飲食計劃：總熱量：每日1600kcal（標準體重55kg×29kcal/kg，超重患者熱量攝入適當降低）。營養(yǎng)素分配：碳水化合物占55%（約220g/日，主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米，每餐主食量約70g，避免精米白面）；蛋白質(zhì)占18%（約72g/日，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋1個/日、牛奶250ml/日、瘦肉100g/日、魚蝦100g/日）；脂肪占27%（約48g/日，選擇橄欖油、茶籽油，避免動物脂肪、油炸食品）。餐次安排：每日5餐（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00），加餐選擇低糖水果（蘋果100g或梨100g）或堅果（核桃2個），避免加餐時食用蛋糕、奶茶。飲食監(jiān)督：指導患者記錄“飲食日記”，詳細記錄每餐食物種類、攝入量，護士每日查看日記，糾正不當飲食（如“昨天晚餐食用了炸雞，應改為清蒸魚”）；家屬協(xié)助監(jiān)督患者飲食，避免患者偷偷食用高糖食物。規(guī)律運動指導制定運動計劃：每日餐后30分鐘進行中等強度有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車，每次30分鐘，每周5次；運動強度控制在心率=170-年齡=122次/分（運動時心率不超過122次/分，避免運動過量）。運動前指導患者熱身（活動關(guān)節(jié)、慢走5分鐘），運動后拉伸（拉伸四肢肌肉5分鐘）；若運動中出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，立即停止運動，休息片刻并監(jiān)測血糖（若為低血糖，立即食用糖果2-3顆）。指導患者出院后將運動融入日常生活，如上班提前1站下車步行、周末陪家人散步等。用藥指導與監(jiān)測降糖藥護理：入院第3天，因患者空腹血糖仍7.2mmol/L，醫(yī)生予加用格列齊特緩釋片30mg，每日1次，早餐前30分鐘服用。指導患者將服藥時間與日常生活綁定（如“早餐前刷牙后立即服藥”），避免漏服；告知患者格列齊特可能引起低血糖，若出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感，立即監(jiān)測血糖，若血糖<3.9mmol/L，食用含糖食物（如餅干3片、含糖飲料150ml），15分鐘后復查血糖，仍低則重復處理并就醫(yī)。血糖監(jiān)測：入院前3天，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前血糖（共7次/日）；血糖穩(wěn)定后（空腹<7.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L），改為每日監(jiān)測空腹及早餐后2小時血糖（共2次/日）。指導患者正確使用血糖儀，每次監(jiān)測后記錄血糖值，護士每周繪制“血糖變化曲線”，根據(jù)曲線調(diào)整飲食、運動及用藥方案。（六）出院指導與隨訪出院前準備：出院前1天，對患者進行“出院考核”，包括藥物用法復述、頭皮護理操作、血糖監(jiān)測操作，確保患者完全掌握；為患者發(fā)放“出院護理包”，包含藥物清單（注明用法用量）、血糖監(jiān)測本、頭皮護理手冊、SAS量表（自行監(jiān)測焦慮情緒）。隨訪計劃：出院后1周、2周進行電話隨訪，詢問頭皮情況（有無紅斑、膿皰復發(fā)）、血糖值、用藥及飲食運動情況；出院后1個月進行門診隨訪，復查血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白及皮膚?？茩z查，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。五、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過14天護理干預后，頭皮紅斑完全消退，油膩性鱗屑消失，18個膿皰全部愈合（無瘢痕），頭皮瘙癢、疼痛VAS評分均為0分，夜間睡眠恢復至7-8小時/天；空腹血糖穩(wěn)定在5.8-6.1mmol/L，餐后2小時血糖7.5-8.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；能準確復述疾病知識及護理要點，用藥依從性100%（無漏服藥物）；SAS評分降至45分，焦慮情緒消失，出院時表示“現(xiàn)在不擔心頭皮外觀了，知道怎么護理不會復發(fā)”。出院后1個月隨訪，患者無疾病復發(fā)，血糖控制良好，吸煙量減至每日2支，飲食、運動均符合要求。（二）護理優(yōu)點綜合護理模式：針對患者“皮膚問題+血糖問題+心理問題”的多重需求，整合皮膚護理、疼痛瘙癢護理、血糖管理、心理干預及健康指導，形成“多維度一體化