2026年縣醫(yī)保局面試醫(yī)?；痫L險防控措施鞏固練習與解析一、單選題（共5題，每題2分，總計10分）1.在醫(yī)?；痫L險防控中，以下哪項措施最能直接針對“過度診療”風險？A.加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理B.擴大藥品目錄外自費藥品報銷范圍C.簡化異地就醫(yī)備案流程D.提高個人賬戶劃撥比例答案：A解析：“過度診療”風險主要指定點醫(yī)藥機構(gòu)通過不合理檢查、治療等手段騙取醫(yī)保基金。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，包括簽訂服務協(xié)議、明確違約責任、開展績效考核等，能夠直接約束其行為，降低過度診療風險。其他選項中，B項可能導致基金支付壓力增大；C項與風險防控關聯(lián)性較弱；D項與風險防控無直接關系。2.醫(yī)?；痫L險防控中，“智能監(jiān)控系統(tǒng)”的核心作用是？A.提高基金使用效率B.減少人工審核成本C.實時監(jiān)測異常交易行為D.優(yōu)化報銷流程答案：C解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)藥機構(gòu)行為進行實時監(jiān)測，識別異常交易（如套現(xiàn)、虛開等），是風險防控的關鍵技術手段。A、B、D均非其核心功能。3.縣級醫(yī)保局在防范“欺詐騙?！毙袨闀r，最應關注的環(huán)節(jié)是？A.醫(yī)保政策宣傳B.定點醫(yī)療機構(gòu)準入C.基金監(jiān)管執(zhí)法D.藥品集中采購答案：C解析：欺詐騙保行為（如虛構(gòu)服務、掛床住院等）需要通過監(jiān)管執(zhí)法來查處?？h級醫(yī)保局應重點強化執(zhí)法力量，開展突擊檢查、大數(shù)據(jù)篩查等手段，對違規(guī)行為進行嚴肅處理，形成震懾。其他選項雖重要，但非直接防控風險的關鍵環(huán)節(jié)。4.以下哪項措施最能緩解“冒名頂替”冒用醫(yī)保卡的風險？A.擴大電子醫(yī)?？ǜ采w范圍B.提高定點醫(yī)藥機構(gòu)收費透明度C.加強社保卡實名認證D.完善個人賬戶資金管理答案：A解析：電子醫(yī)?？ň哂小耙蝗艘淮a”屬性，結(jié)合人臉識別等技術，能有效防止冒用。B、C、D雖有一定作用，但不如電子醫(yī)?？ㄖ苯?。5.縣級醫(yī)保基金風險防控中，以下哪項屬于“源頭管理”？A.對違規(guī)行為進行行政處罰B.簽訂定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議C.開展醫(yī)保政策培訓D.建立舉報獎勵機制答案：B解析：源頭管理指在業(yè)務發(fā)生前建立規(guī)范和約束。簽訂服務協(xié)議明確雙方權(quán)責，是防控風險的基礎環(huán)節(jié)。其他選項屬于事后或過程管理。二、多選題（共5題，每題3分，總計15分）6.醫(yī)?；痫L險防控中，縣級醫(yī)保局可采取哪些技術手段？A.大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控B.神經(jīng)網(wǎng)絡詐騙識別C.線下稽核人工核查D.區(qū)塊鏈存證交易答案：A、B、D解析：縣級醫(yī)保局可利用大數(shù)據(jù)、AI等技術手段進行風險防控。C項屬于傳統(tǒng)稽核方式，技術含量相對較低。區(qū)塊鏈存證可提高交易透明度，也是未來趨勢。7.針對定點零售藥店的風險，縣級醫(yī)保局應重點檢查哪些方面？A.是否存在虛構(gòu)購藥記錄B.是否串換藥品套取資金C.是否違規(guī)銷售處方外流藥品D.是否超范圍經(jīng)營醫(yī)保目錄藥品答案：A、B、C、D解析：定點零售藥店風險點較多，包括套現(xiàn)、串換藥品、銷售非醫(yī)保藥品冒用醫(yī)?？ǖ龋枞鏅z查。8.醫(yī)?；痫L險防控中，哪些群體容易成為“欺詐騙?！钡氖芎φ?？A.老年人B.異地就醫(yī)患者C.特殊病種患者D.基本醫(yī)療保險參保人答案：A、B、C解析：老年人、異地就醫(yī)患者、特殊病種患者因信息不對稱或治療需求高，易被誘導或誤導消費。D項泛指參保人，非具體群體。9.縣級醫(yī)保局在防控“虛假住院”風險時，可采取哪些措施？A.嚴格審核住院指征B.加強床位數(shù)動態(tài)管理C.對空床率異常機構(gòu)進行排查D.實施醫(yī)保結(jié)算“事前攔截”答案：A、B、C解析：虛假住院需從住院管理、床位數(shù)、空床率等多維度防控。D項“事前攔截”技術性較強，縣級醫(yī)保局可能暫不具備條件。10.醫(yī)?；痫L險防控中，哪些環(huán)節(jié)需要加強部門協(xié)同？A.與公安部門的案件移送B.與衛(wèi)健部門的診療規(guī)范監(jiān)管C.與市場監(jiān)管部門的藥店整治D.與財政部門的基金預算管理答案：A、B、C解析：欺詐騙保涉及多部門，需協(xié)同監(jiān)管。D項與基金管理直接相關，但協(xié)同性相對較低。三、判斷題（共5題，每題2分，總計10分）11.醫(yī)?；痫L險防控的核心是減少基金支出。答案：錯誤解析：核心是防范欺詐騙保，確?；鸢踩咝褂?，而非簡單壓低支出。12.縣級醫(yī)保局可完全依賴上級醫(yī)保局的風險防控指導。答案：錯誤解析：縣級需結(jié)合本地實際制定防控措施，不能完全依賴上級。13.電子醫(yī)?？ㄍ茝V后，冒名頂替風險將完全消除。答案：錯誤解析：技術無法完全杜絕所有風險，仍需配合實名認證等措施。14.定點醫(yī)藥機構(gòu)違約后，縣級醫(yī)保局可直接取消其定點資格。答案：正確解析：違約情節(jié)嚴重者可依據(jù)協(xié)議進行處理。15.醫(yī)保基金風險防控與提升群眾滿意度相矛盾。答案：錯誤解析：規(guī)范管理既能防風險，也能提升群眾信任度。四、簡答題（共4題，每題5分，總計20分）16.簡述縣級醫(yī)保局如何開展定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理？答案：1.簽訂協(xié)議：明確服務范圍、費用結(jié)算、違約責任等。2.績效考核：定期評估服務質(zhì)量、費用控制等指標。3.動態(tài)調(diào)整：對違規(guī)機構(gòu)降低協(xié)議權(quán)限或取消資格。4.監(jiān)督抽查：現(xiàn)場檢查與數(shù)據(jù)篩查相結(jié)合。解析：協(xié)議管理是風險防控的基礎，需規(guī)范化、動態(tài)化。17.縣級醫(yī)保局如何利用大數(shù)據(jù)防控欺詐騙保？答案：1.數(shù)據(jù)歸集：整合結(jié)算、購藥、診療等數(shù)據(jù)。2.模型分析：識別異常交易（如高頻購藥、低劑量開方）。3.預警推送：對可疑行為進行實時提醒。4.聯(lián)合核查：引入第三方機構(gòu)或部門協(xié)同核查。解析：大數(shù)據(jù)是技術核心，需結(jié)合人工核查。18.醫(yī)?；痫L險防控中，個人可采取哪些防范措施？答案：1.核對賬單：定期檢查醫(yī)保結(jié)算明細。2.拒絕誘導：不輕信“低價購藥”等宣傳。3.及時舉報：發(fā)現(xiàn)可疑行為向醫(yī)保部門反映。4.保護信息：不泄露醫(yī)?？艽a。解析：個人參與是防控體系的重要補充。19.縣級醫(yī)保局如何加強基層藥店監(jiān)管？答案：1.實名購藥：嚴格執(zhí)行處方外流管理。2.定期檢查：抽查藥品庫存、銷售記錄。3.信用評價：對違規(guī)行為納入征信體系。4.宣傳教育：提高藥店合規(guī)意識。解析：基層藥店易發(fā)風險，需重點監(jiān)管。五、論述題（1題，15分）20.結(jié)合縣級醫(yī)保局實際，論述如何構(gòu)建全過程醫(yī)保基金風險防控體系？答案：全過程防控體系需從制度建設、技術應用、協(xié)同監(jiān)管三方面推進：1.制度建設：-完善協(xié)議管理：細化違約條款，明確處罰標準。-分級分類監(jiān)管：對高風險機構(gòu)（如?？漆t(yī)院、零售藥店）重點監(jiān)控。-健全投訴機制：暢通群眾舉報渠道，設立快速響應小組。2.技術應用：-智能監(jiān)控平臺：運用AI識別異常結(jié)算模式（如短時間內(nèi)大量購藥）。-電子化監(jiān)管：通過醫(yī)保電子憑證追溯交易行為。-區(qū)塊鏈技術試點：在藥品采購、結(jié)算環(huán)節(jié)探索應用，防止數(shù)據(jù)篡改。3.協(xié)同監(jiān)管：-跨部