2026年平安金融考試保險(xiǎn)理賠流程規(guī)范練習(xí)與解答一、單選題（共10題，每題2分）1.在保險(xiǎn)理賠過程中，以下哪項(xiàng)不屬于理賠時(shí)效的構(gòu)成要素？A.受理報(bào)案時(shí)間B.調(diào)查核實(shí)時(shí)間C.保險(xiǎn)合同約定的理賠期限D(zhuǎn).客戶的等待態(tài)度2.根據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《保險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范》，理賠人員處理爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)遵循的首要原則是？A.以公司利益最大化為準(zhǔn)B.嚴(yán)格依據(jù)保險(xiǎn)條款C.靈活處理以安撫客戶D.推卸責(zé)任至第三方3.以下哪種情況不屬于保險(xiǎn)理賠中的“主動(dòng)理算”范疇？A.根據(jù)事故性質(zhì)預(yù)賠款項(xiàng)B.客戶主動(dòng)申請(qǐng)加速理賠C.理賠人員主動(dòng)跟進(jìn)案件材料D.因客戶拖延導(dǎo)致理算延遲4.平安保險(xiǎn)理賠中，對(duì)于車險(xiǎn)事故的定損流程，以下哪項(xiàng)描述不準(zhǔn)確？A.現(xiàn)場(chǎng)查勘需記錄事故部位及責(zé)任劃分B.修理方案需經(jīng)客戶書面確認(rèn)后執(zhí)行C.賠款金額以4S店報(bào)價(jià)為唯一依據(jù)D.理賠人員需核對(duì)維修配件的合規(guī)性5.若客戶對(duì)理賠結(jié)果不服，申請(qǐng)復(fù)核時(shí)，以下哪個(gè)部門無權(quán)進(jìn)行最終裁決？A.分公司理賠復(fù)核小組B.總公司法律合規(guī)部C.保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解委員會(huì)D.客戶服務(wù)熱線人工坐席6.在處理醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于“合理且必須的費(fèi)用”范圍？A.醫(yī)院住院費(fèi)用（符合合同約定）B.未經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的藥品費(fèi)用C.事故直接導(dǎo)致的手術(shù)費(fèi)D.理療中心超出標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)費(fèi)用7.保險(xiǎn)理賠中，若案件涉及第三者責(zé)任，以下哪項(xiàng)流程是必須的？A.直接賠付客戶，無需通知第三方B.協(xié)助客戶向第三方追償C.無需調(diào)查第三方償付能力D.理賠金額以客戶索賠金額為準(zhǔn)8.根據(jù)平安保險(xiǎn)內(nèi)部規(guī)定，理賠案件在哪些情況下可啟動(dòng)“綠色通道”？A.客戶為VIP會(huì)員且索賠金額低于1萬元B.重大自然災(zāi)害導(dǎo)致的群體性理賠C.理賠材料齊全但客戶拖延提交D.金額較小的簡(jiǎn)單案件需額外審核9.對(duì)于壽險(xiǎn)理賠，以下哪項(xiàng)不屬于“身故證明”的有效文件？A.公安戶籍部門開具的死亡證明B.醫(yī)院出具的“臨床死亡”診斷書C.親屬自行出具的“意外死亡”聲明D.保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提供的理賠協(xié)助函10.在保險(xiǎn)理賠中，若案件涉及欺詐，理賠人員應(yīng)如何處理？A.直接拒賠并要求客戶提供更多材料B.立即上報(bào)分公司反欺詐小組C.告知客戶可自行向公安機(jī)關(guān)報(bào)案D.暫緩理賠直至調(diào)查完成二、多選題（共8題，每題3分）1.保險(xiǎn)理賠中，理賠人員需核實(shí)哪些關(guān)鍵信息以確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任？A.事故發(fā)生的時(shí)間與地點(diǎn)B.保險(xiǎn)合同條款的適用性C.客戶的既往病史記錄D.被保險(xiǎn)人的身份證明2.根據(jù)平安保險(xiǎn)理賠規(guī)范，以下哪些屬于“快賠”案件的適用范圍？A.車險(xiǎn)單次事故損失低于5000元B.醫(yī)療險(xiǎn)小額門診費(fèi)用（無并發(fā)癥）C.旅行險(xiǎn)突發(fā)疾病且無第三方責(zé)任D.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)簡(jiǎn)易火災(zāi)案件（無復(fù)雜鑒定）3.理賠過程中，以下哪些屬于“主動(dòng)服務(wù)”的具體體現(xiàn)？A.提供理賠進(jìn)度查詢二維碼B.定期回訪客戶確認(rèn)需求C.主動(dòng)協(xié)調(diào)第三方責(zé)任方D.拖延材料提交以“確保審核”4.對(duì)于車險(xiǎn)理賠中的“代位追償”流程，以下哪些環(huán)節(jié)是必須的？A.確認(rèn)第三方責(zé)任后，向其發(fā)出索賠通知B.賠付給客戶前需獲得第三方同意C.若第三方拒不賠付，可采取法律手段D.代位追償金額不得高于原車損賠償5.保險(xiǎn)理賠中，以下哪些屬于“材料缺失”的常見情形？A.身故理賠缺少殯儀館火化證明B.醫(yī)療險(xiǎn)缺少醫(yī)院收費(fèi)清單C.車險(xiǎn)事故未提交交警責(zé)任認(rèn)定書D.客戶自行銷毀的維修發(fā)票復(fù)印件6.在處理團(tuán)體保險(xiǎn)理賠時(shí)，以下哪些情況需特別關(guān)注？A.大額賠付可能涉及的合規(guī)審查B.團(tuán)體成員身份資格的二次確認(rèn)C.重復(fù)投保的理賠糾紛處理D.團(tuán)體負(fù)責(zé)人對(duì)理賠結(jié)果的干預(yù)7.若理賠案件涉及訴訟，理賠人員需注意哪些法律風(fēng)險(xiǎn)？A.理賠時(shí)效的合規(guī)性（如兩年內(nèi)未報(bào)案）B.保險(xiǎn)條款的合理解釋權(quán)歸屬C.證據(jù)鏈的完整性（避免邏輯矛盾）D.賠款計(jì)算依據(jù)的公開透明8.平安保險(xiǎn)理賠中，以下哪些屬于“標(biāo)準(zhǔn)化流程”的范疇？A.簡(jiǎn)單案件自動(dòng)理賠系統(tǒng)處理B.定損拍照的規(guī)范要求（角度與清晰度）C.理賠結(jié)果通知的模板統(tǒng)一D.客戶投訴處理的升級(jí)機(jī)制三、判斷題（共10題，每題1分）1.保險(xiǎn)理賠中的“查勘定損”必須由保險(xiǎn)公司授權(quán)人員完成。（）2.若客戶未在合同約定時(shí)間內(nèi)報(bào)案，保險(xiǎn)公司可拒絕理賠。（）3.醫(yī)療險(xiǎn)理賠中，未經(jīng)社保報(bào)銷的部分不予賠付。（）4.車險(xiǎn)理賠中的“免賠率”條款不適用于所有案件。（）5.保險(xiǎn)理賠人員有權(quán)要求客戶提供與案件無關(guān)的隱私信息。（）6.若理賠案件涉及欺詐，保險(xiǎn)公司需立即報(bào)案至公安機(jī)關(guān)。（）7.壽險(xiǎn)理賠中，受益人需提供遺產(chǎn)繼承公證書才能領(lǐng)款。（）8.保險(xiǎn)理賠的“時(shí)效”是指從報(bào)案到最終賠付的整個(gè)時(shí)間。（）9.理賠過程中，客戶可自行委托第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助材料準(zhǔn)備。（）10.平安保險(xiǎn)的“快賠通道”僅適用于車險(xiǎn)案件。（）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）1.簡(jiǎn)述保險(xiǎn)理賠中“主動(dòng)理算”的主要步驟。2.列舉三種常見的保險(xiǎn)理賠糾紛類型及處理方法。3.解釋“代位追償權(quán)”在車險(xiǎn)理賠中的適用場(chǎng)景。4.描述壽險(xiǎn)理賠中“身故證明”的常見開具機(jī)構(gòu)及要求。5.說明保險(xiǎn)理賠中“標(biāo)準(zhǔn)化流程”的意義及實(shí)施要點(diǎn)。五、案例分析題（共2題，每題10分）案例一：某客戶投保平安車險(xiǎn)，發(fā)生單方事故，車輛維修費(fèi)用約8000元?？蛻粢罂焖倮碣r，但理賠人員發(fā)現(xiàn)其未購買“不計(jì)免賠”附加險(xiǎn)，且事故責(zé)任為全責(zé)?？蛻舯硎静粷M，稱其他公司可“通融處理”。請(qǐng)問：（1）理賠人員應(yīng)如何回應(yīng)客戶？（2）若客戶堅(jiān)持拒賠，后續(xù)處理方案是什么？案例二：某團(tuán)體客戶投保平安團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)，其中3名員工因同一疾病住院治療，累計(jì)花費(fèi)20萬元。理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中1名員工已多次因該疾病住院，且未如實(shí)告知。請(qǐng)問：（1）該案件可能涉及哪些合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)？（2）理賠人員應(yīng)如何控制損失并避免糾紛？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：理賠時(shí)效由法定或合同約定，與客戶態(tài)度無關(guān)。2.B解析：理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款，其他原則需在此基礎(chǔ)上平衡。3.B解析：“主動(dòng)理算”指保險(xiǎn)公司主動(dòng)跟進(jìn)，客戶申請(qǐng)加速不屬于此范疇。4.C解析：賠款金額需綜合多方報(bào)價(jià)及配件標(biāo)準(zhǔn)，非僅憑4S店。5.D解析：復(fù)核需經(jīng)專門小組或法律部門，人工坐席無最終裁決權(quán)。6.B解析：未經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的藥品費(fèi)需核實(shí)必要性，非完全合理費(fèi)用。7.B解析：必須協(xié)助追償，避免客戶重復(fù)獲賠。8.B解析：重大災(zāi)害等緊急情況可啟動(dòng)綠色通道，金額并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。9.C解析：親屬聲明需官方機(jī)構(gòu)背書，非有效證明。10.B解析：欺詐需上報(bào)反欺詐部門，而非簡(jiǎn)單拒賠或拖延。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：C項(xiàng)與責(zé)任認(rèn)定無關(guān)，需核實(shí)事故本身及合同條款、身份真實(shí)性。2.A、B、C解析：D項(xiàng)需額外鑒定，不屬于快賠范圍。3.A、B、C解析：D項(xiàng)屬于拖延服務(wù)，非主動(dòng)服務(wù)。4.A、C、D解析：B項(xiàng)需在賠付前確認(rèn)，但非必須步驟。5.A、B、C解析：D項(xiàng)銷毀發(fā)票屬于客戶行為，非材料缺失。6.A、B、C解析：D項(xiàng)屬于管理問題，非法律風(fēng)險(xiǎn)。7.A、B、C解析：D項(xiàng)需透明，但非法律風(fēng)險(xiǎn)。8.A、B、C解析：D項(xiàng)屬于投訴管理，非標(biāo)準(zhǔn)化流程。三、判斷題答案與解析1.√2.√3.×（部分醫(yī)療險(xiǎn)可報(bào)銷）4.√5.×（需合法合規(guī)）6.√7.×（需遺囑或公證書）8.×（時(shí)效包含審核、賠付等環(huán)節(jié)）9.√10.×（也適用于其他險(xiǎn)種）四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主動(dòng)理算步驟：-案件受理后主動(dòng)聯(lián)系客戶確認(rèn)需求；-核實(shí)事故信息，預(yù)判責(zé)任范圍；-主動(dòng)跟進(jìn)材料收集，避免客戶拖延；-審核完畢后主動(dòng)通知客戶結(jié)果。2.糾紛類型及處理：-條款爭(zhēng)議：解釋合同條款，提供官方說明；-材料缺失：協(xié)助客戶補(bǔ)交，明確時(shí)限；-第三方糾紛：協(xié)調(diào)追償，避免客戶重復(fù)獲賠。3.代位追償適用場(chǎng)景：-車險(xiǎn)第三方全責(zé)事故；-保險(xiǎn)公司賠付后，取得向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利。4.身故證明開具機(jī)構(gòu)：-公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院、司法鑒定中心；-需注明死亡原因及時(shí)間，加蓋公章。5.標(biāo)準(zhǔn)化流程意義