2026年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)方）：[家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名稱]所屬[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]負(fù)責(zé)人：[家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人姓名]乙方（簽約方）：[簽約方姓名/家庭代表姓名]性別：[男/女]身份證號碼：[簽約方身份證號碼]住址：[簽約方住址]聯(lián)系方式：[簽約方聯(lián)系電話]根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，本著平等自愿、公平誠信的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，以資共同遵守。第一條簽約服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限為一年，自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[終止年]年[終止月]月[終止日]日止。期滿后，如雙方均未提出異議，本協(xié)議自動續(xù)簽一年，續(xù)簽次數(shù)不限。第二條簽約服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方為乙方提供以下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：1.建立與更新健康檔案：為乙方建立、動態(tài)管理個人健康檔案，記錄基本信息、健康信息、診療記錄等。2.健康評估與咨詢：為乙方提供日常健康咨詢，解答健康疑問；根據(jù)約定進(jìn)行健康評估，包括健康問卷、體格檢查等。3.預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)：*提供國家免疫規(guī)劃疫苗及其他建議疫苗的接種提醒與協(xié)助。*提供傳染病預(yù)防控制知識宣傳與指導(dǎo)。*為乙方提供高血壓、糖尿病等慢性病的管理服務(wù)，包括定期隨訪、健康評估、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等。*協(xié)助進(jìn)行相關(guān)危險因素篩查。4.基本醫(yī)療服務(wù)：*為乙方提供常見病、多發(fā)病的初步診療服務(wù)。*為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，對超出家庭醫(yī)生服務(wù)能力的疾病，協(xié)助其到上級醫(yī)院就診。*為乙方提供一定次數(shù)的復(fù)診服務(wù)（具體次數(shù)和條件按甲方規(guī)定執(zhí)行）。5.優(yōu)先服務(wù)：乙方享有在甲方或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)優(yōu)先預(yù)約門診、優(yōu)先獲得某些基本檢查等權(quán)利（具體優(yōu)先范圍按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。6.上門服務(wù)：根據(jù)乙方實(shí)際情況（如老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、行動不便者等），提供定期的家庭訪視、健康評估等服務(wù)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方的權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)按照協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)。2.有義務(wù)按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供規(guī)范、連續(xù)、人性化的服務(wù)。3.有義務(wù)尊重乙方的人格尊嚴(yán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)。4.有義務(wù)保護(hù)乙方的個人隱私和健康信息，建立嚴(yán)格的保密制度。5.有義務(wù)定期接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)能力和水平。6.有義務(wù)為乙方建立、管理健康檔案，并確保檔案資料的完整、準(zhǔn)確。乙方的權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)享受協(xié)議約定的各項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2.有權(quán)了解自身健康信息，并要求甲方提供相關(guān)的健康咨詢服務(wù)。3.有權(quán)對甲方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、評價和投訴。4.有義務(wù)如實(shí)向甲方提供個人健康信息、病史、家族史等，并配合甲方進(jìn)行健康檢查、隨訪和健康管理。5.有義務(wù)遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療場所的相關(guān)規(guī)定，配合甲方的診療活動。6.有義務(wù)按時參加甲方組織的健康講座、健康咨詢等活動。7.有義務(wù)按約定支付應(yīng)承擔(dān)的服務(wù)費(fèi)用（如適用）。第四條服務(wù)方式與流程甲方主要通過以下方式為乙方提供服務(wù)：1.在甲方或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、診室。2.根據(jù)乙方需求提供上門服務(wù)。3.通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供健康咨詢（如適用）。服務(wù)流程包括乙方預(yù)約、甲方接診、服務(wù)實(shí)施、記錄歸檔、定期隨訪等環(huán)節(jié)。第五條服務(wù)費(fèi)用與支付方式（如適用）本協(xié)議約定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，[說明哪些服務(wù)屬于免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，哪些可能涉及費(fèi)用]。如涉及乙方支付的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照[相關(guān)部門規(guī)定或甲方公示標(biāo)準(zhǔn)]執(zhí)行。費(fèi)用支付方式為[現(xiàn)金支付/醫(yī)保報銷/其他方式]。具體費(fèi)用結(jié)算按照甲方財(cái)務(wù)規(guī)定執(zhí)行。第六條保密條款甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方個人信息、健康隱私等保密信息承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。違反保密義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任1.甲方未能按協(xié)議約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量顯著低于標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)乙方提出后仍不改正的，應(yīng)向乙方說明情況，并積極采取措施補(bǔ)救；給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方未如實(shí)提供健康信息，或拒不配合甲方進(jìn)行健康管理，影響服務(wù)效果的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)，并要求乙方補(bǔ)充信息或糾正行為。3.任何一方違反保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.本協(xié)議解除或終止后，乙方應(yīng)在[約定時間]內(nèi)完成相關(guān)健康信息的更新，并將甲方的相關(guān)資料按要求交回或移交。第八條爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地的衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解；調(diào)解不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議的變更、解除與終止1.本協(xié)議的變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。2.發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可以解除：*雙方協(xié)商一致同意解除。*乙方遷移至非甲方服務(wù)區(qū)域。*甲方服務(wù)能力發(fā)生重大變化，無法繼續(xù)履行協(xié)議。*甲方或乙方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)。*法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。3.本協(xié)議因約定的服務(wù)期限屆滿，雙方未續(xù)簽的，自動終止。4.協(xié)議終止或解除后，甲方應(yīng)將乙方的健康檔案資料按照規(guī)定進(jìn)行移交或保管。第十條附則1.本協(xié)議未盡事宜，按照國家法律法規(guī)、政策規(guī)定及甲方相關(guān)規(guī)定