養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費用結(jié)算制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權益保障法》《醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》等國家相關法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)服務標準及企業(yè)內(nèi)部風險防控要求制定。為規(guī)范養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費用結(jié)算管理，保障服務對象權益，防范資金風險，維護機構(gòu)運營秩序，特明確費用結(jié)算流程、責任分工及監(jiān)督機制。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工在醫(yī)療費用結(jié)算環(huán)節(jié)的履職行為，涵蓋入住老人門診、住院、特殊治療等醫(yī)療費用的申請、審核、結(jié)算、記賬及醫(yī)保對接等全流程管理。第三條本制度下列術語定義：（一）“專項管理”指機構(gòu)針對醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務建立的合規(guī)性審查、風險防控及流程優(yōu)化體系，包括政策符合性管理、資金安全管控及服務效率提升等綜合管理活動；（二）“專項風險”指因制度缺陷、操作失誤、外部欺詐等因素導致的資金流失、服務糾紛及法律糾紛等潛在危害；（三）“合規(guī)”指醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務所有環(huán)節(jié)均符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及內(nèi)部管理規(guī)定，不存在違規(guī)操作或利益輸送行為。第四條醫(yī)療費用結(jié)算管理遵循“合法合規(guī)、統(tǒng)一結(jié)算、權責明確、公開透明”的核心原則，確保費用結(jié)算的準確性、及時性及服務對象的知情權。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對醫(yī)療費用結(jié)算管理負總責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源保障制度有效實施；分管領導為直接責任人，具體負責專項管理工作的推進、監(jiān)督及考核。第六條設立養(yǎng)老院醫(yī)療費用結(jié)算專項管理領導小組，由分管領導擔任組長，財務部、醫(yī)務部、護理部等部門負責人組成，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定及修訂醫(yī)療費用結(jié)算管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大風險事件處置；（三）定期審議結(jié)算管理報告及改進方案。第七條明確三類主體職責分工：（一）牽頭部門（財務部）：統(tǒng)籌費用結(jié)算制度建設，每月開展風險排查，組織業(yè)務培訓，監(jiān)督考核結(jié)果應用；（二）專責部門（醫(yī)務部、護理部）：負責醫(yī)療項目合規(guī)性審核，優(yōu)化服務流程，協(xié)助處置服務糾紛；（三）業(yè)務部門/下屬單位（各護理站、診療室）：落實費用結(jié)算要求，實時更新服務記錄，主動服務入住老人。第八條基層執(zhí)行崗位須履行以下合規(guī)責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在費用結(jié)算環(huán)節(jié)的職責與義務；（二）發(fā)現(xiàn)異常情況（如重復記賬、虛報項目）須立即上報，不得隱瞞或私自處置；（三）嚴格執(zhí)行服務價格標準，不得擅自減免或額外收費。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療項目定價管理。所有服務項目（包括檢查、治療、藥品等）須依據(jù)物價部門核定的標準執(zhí)行，定期比對市場調(diào)整政策，確保價格公示準確、更新及時。禁止擅自增設收費項目或提高收費標準。第十條費用申請與審核規(guī)范。入住老人因病情需要產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由護理站填寫申請單，附醫(yī)療記錄，經(jīng)醫(yī)務部審核簽字后提交財務部結(jié)算。嚴禁未審核費用直接記賬或結(jié)算。第十一條醫(yī)保結(jié)算管理。醫(yī)保結(jié)算須嚴格核對參保人身份及報銷范圍，及時上傳結(jié)算明細，定期與醫(yī)保機構(gòu)對賬。禁止偽造或篡改結(jié)算數(shù)據(jù)。第十二條異常費用處置。對超出標準的服務（如高價藥品、非必需檢查），須由主治醫(yī)師簽字說明，并經(jīng)醫(yī)務部復核；重大異常（如多次重復收費）須啟動專項核查。第十三條費用清單核對。每月向入住老人提供費用結(jié)算清單，明細展示服務項目、單價、數(shù)量及金額，主動解答疑問，確保結(jié)算透明。第十四條禁止性行為管控。嚴禁以下行為：（一）為謀取私利推薦高價或非必需醫(yī)療項目；（二）利用職務便利為關聯(lián)方謀取結(jié)算便利；（三）偽造醫(yī)療記錄或服務時間套取費用。第十五條風險防控重點：（一）藥品管理風險，如串換品種、超量儲存；（二）檢查管理風險，如重復開單；（三）結(jié)算環(huán)節(jié)風險，如未及時核對醫(yī)保結(jié)算信息。第四章專項管理運行機制第十六條動態(tài)更新機制。財務部每季度對照政策變化（如醫(yī)保報銷政策調(diào)整）評估制度適用性，聯(lián)合醫(yī)務部修訂流程，并于每月例會宣貫。第十七條風險識別預警。醫(yī)務部每月匯總服務糾紛、投訴數(shù)據(jù)，結(jié)合財務部費用異常分析，對高風險科室（如特定病區(qū)）發(fā)布預警通知。第十八條合規(guī)審查嵌入流程。重大醫(yī)療項目費用結(jié)算前須經(jīng)醫(yī)務部、財務部雙簽章，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)須經(jīng)系統(tǒng)校驗，確保無邏輯錯誤。第十九條風險處置分級：（一）一般風險（如單次費用漏核）：由業(yè)務部門/下屬單位自行糾正，次日上報備案；（二）重大風險（如系統(tǒng)漏洞導致批量錯費）：由領導小組啟動應急程序，凍結(jié)相關結(jié)算權限，協(xié)調(diào)部門協(xié)同整改。第二十條責任追究標準：（一）違規(guī)收費金額低于X元，對責任人通報批評；（二）金額超過X元或造成重大影響，取消年度評優(yōu)資格；（三）涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。第二十一條評估改進。每半年對制度執(zhí)行情況開展評估，通過服務對象滿意度、財務差錯率等指標量化結(jié)果，優(yōu)化流程短板。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障。各層級領導須在月度會議上匯報專項管理推進情況，將費用結(jié)算合規(guī)納入績效考核指標。第二十三條考核激勵。將費用結(jié)算差錯率、投訴率納入部門年度評優(yōu)，優(yōu)秀科室可享資源傾斜。第二十四條培訓宣傳。醫(yī)務部每季度組織收費政策培訓，財務部每月開展操作規(guī)范培訓，考試合格方可上崗。第二十五條信息化支撐。升級費用結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)服務項目自動歸集、費用明細自動生成，實時監(jiān)控異常結(jié)算行為。第二十六條文化建設。編制《醫(yī)療費用結(jié)算合規(guī)手冊》，要求全員簽署承諾書，設立舉報郵箱“X@X.com”。第二十七條報告制度。每月向領導小組提交費用結(jié)算管理報告，內(nèi)容包括結(jié)算總額、異常事件、改進建議，重大事件須即時上報。第六章附則