養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)規(guī)范》等行業(yè)法律法規(guī)，參照集團母公司關(guān)于醫(yī)療保健服務(wù)管理的指導(dǎo)意見，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險防控與業(yè)務(wù)流程規(guī)范需求，制定。旨在明確養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，提升服務(wù)品質(zhì)，保障老年人健康權(quán)益，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，促進(jìn)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)劃、采購、實施、監(jiān)督、評價等全流程管理，涉及老年人健康管理、診療協(xié)助、用藥管理、康復(fù)護(hù)理、應(yīng)急處置等業(yè)務(wù)場景。第三條核心術(shù)語定義如下：（一）“醫(yī)療保健專項管理”指機構(gòu)為老年人提供醫(yī)療支持服務(wù)的全過程管理活動，包括但不限于健康評估、疾病診療、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、急救響應(yīng)等，需遵循醫(yī)療規(guī)范與養(yǎng)老服務(wù)特性。（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險”指因服務(wù)操作不規(guī)范、設(shè)備故障、人員資質(zhì)不達(dá)標(biāo)、藥品管理漏洞等可能導(dǎo)致老年人健康損害或生命安全事件的不確定性因素。（三）“合規(guī)管理”指醫(yī)療保健服務(wù)活動必須符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)行為的合法性、合理性。第四條醫(yī)療保健專項管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：所有服務(wù)環(huán)節(jié)納入管理范圍，不留死角；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級管理及執(zhí)行主體的職責(zé)邊界；（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：重點防控高風(fēng)險環(huán)節(jié)，優(yōu)先保障服務(wù)安全；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動態(tài)評估優(yōu)化管理體系，提升服務(wù)效能。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療保健專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)統(tǒng)籌規(guī)劃、資源保障、重大風(fēng)險處置的最終責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理制度落實、日常監(jiān)督及考核。第六條設(shè)立醫(yī)療保健專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，成員包括分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人、合規(guī)部負(fù)責(zé)人及2名下屬養(yǎng)老院院長。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)：（一）審議年度醫(yī)療保健服務(wù)管理計劃；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大風(fēng)險事件處置；（三）監(jiān)督專項管理制度執(zhí)行情況。第七條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）職責(zé)：（一）制定并修訂醫(yī)療保健服務(wù)管理制度；（二）組織專項風(fēng)險評估與隱患排查；（三）開展醫(yī)療質(zhì)量控制與績效考核；（四）管理醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)與培訓(xùn)檔案。第八條專責(zé)部門（合規(guī)部）職責(zé)：（一）審核醫(yī)療保健服務(wù)流程的合規(guī)性；（二）優(yōu)化服務(wù)合同條款與操作標(biāo)準(zhǔn)；（三）牽頭處理違規(guī)事件調(diào)查與整改；（四）提供合規(guī)咨詢與技術(shù)支持。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）養(yǎng)老院落實本院醫(yī)療保健服務(wù)計劃；（二）配備符合資質(zhì)的醫(yī)護(hù)團隊；（三）執(zhí)行藥品、設(shè)備、耗材的規(guī)范管理；（四）建立老年人健康檔案并動態(tài)更新。第十條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）崗位人員需簽署合規(guī)承諾書；（二）發(fā)現(xiàn)服務(wù)風(fēng)險須立即上報；（三）按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展服務(wù)；（四）記錄服務(wù)過程并妥善保管。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條健康評估管理醫(yī)療保健服務(wù)必須基于老年人個體健康檔案，每季度開展一次全面健康評估，重點監(jiān)測慢性病控制情況、營養(yǎng)狀況及認(rèn)知功能變化。評估結(jié)果需經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)，并納入服務(wù)計劃調(diào)整依據(jù)。第十二條診療協(xié)助規(guī)范（一）建立院內(nèi)診療綠色通道，非緊急情況當(dāng)日就診需在24小時內(nèi)完成；（二）外聘醫(yī)師需提供執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件備案，每年審核一次；（三）禁止擅自開具處方外流，需經(jīng)老年人家屬書面同意。第十三條用藥管理控制（一）實行雙人核對制度，藥品入庫需掃碼登記；（二）特殊藥品（如麻醉藥品）需專柜存放，雙人雙鎖管理；（三）長期用藥需每半年開展用藥適宜性評價。第十四條康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（一）制定個性化康復(fù)方案需由康復(fù)治療師主導(dǎo)，每周評估一次效果；（二）護(hù)理操作須參照《老年人照護(hù)服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》執(zhí)行；（三）高風(fēng)險康復(fù)項目需家屬簽署風(fēng)險告知書。第十五條應(yīng)急處置要求（一）設(shè)立24小時應(yīng)急響應(yīng)小組，養(yǎng)老院須配置AED及急救箱；（二）發(fā)生重大醫(yī)療事件需在1小時內(nèi)上報至公司合規(guī)部；（三）急救記錄需同步電子病歷系統(tǒng)，不可涂改。第十六條檔案管理規(guī)范（一）健康檔案需包含體檢報告、用藥記錄、過敏史等關(guān)鍵信息；（二）紙質(zhì)檔案與電子病歷需同步管理，確保數(shù)據(jù)完整；（三）隱私信息需加密存儲，僅授權(quán)人員可查閱。第十七條合作方管理（一）醫(yī)療資源合作機構(gòu)需通過資質(zhì)認(rèn)證，簽訂年度協(xié)議；（二）外聘服務(wù)費用需經(jīng)財務(wù)部審計，避免利益輸送；（三）合作終止需開展服務(wù)評估，結(jié)果存檔備查。第十八條意識障礙老人管理（一）對失智者開展風(fēng)險分級，重點監(jiān)測跌倒、壓瘡風(fēng)險；（二）長期用藥需建立交叉核對機制；（三）禁止使用未經(jīng)批準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜類藥物。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制醫(yī)務(wù)部每年6月對照行業(yè)政策變化及案例，修訂醫(yī)療保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)合規(guī)部審核后報領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制（一）每季度開展醫(yī)療安全風(fēng)險點排查，形成臺賬；（二）高風(fēng)險問題需標(biāo)注整改時限，如跌倒風(fēng)險整改需在30日內(nèi)完成；（三）合規(guī)部發(fā)布季度風(fēng)險通報，指導(dǎo)預(yù)防措施。第二十一條合規(guī)審查機制（一）新服務(wù)項目需通過合規(guī)性審查，未經(jīng)審查不得推廣；（二）合同簽訂需核對合作方資質(zhì)，重大條款需法律顧問參與；（三）年度審計時抽取服務(wù)現(xiàn)場進(jìn)行核查，合格率需達(dá)90%以上。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制（一）一般風(fēng)險由養(yǎng)老院自行處置，合規(guī)部備案；（二）重大風(fēng)險需啟動應(yīng)急預(yù)案，公司成立臨時處置組；（三）事件處置后形成改進(jìn)報告，至少包含三個防范措施。第二十三條責(zé)任追究機制（一）違反診療操作規(guī)范導(dǎo)致后果的，按事件等級扣減績效；（二）發(fā)生藥品管理事故的，直接責(zé)任人停崗培訓(xùn)；（三）違規(guī)操作造成經(jīng)濟損失的，按合同約定索賠。第二十四條評估改進(jìn)機制（一）每年11月開展管理績效評估，指標(biāo)包括投訴率、整改完成率；（二）評估結(jié)果用于優(yōu)化人員配置及服務(wù)流程；（三）連續(xù)兩年排名后兩位的養(yǎng)老院需提交整改方案。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障公司設(shè)立專項管理專項資金，每年預(yù)算不低于服務(wù)收入的5%，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌使用，合規(guī)部監(jiān)督。第二十六條考核激勵機制（一）養(yǎng)老院年度考核需設(shè)置醫(yī)療安全指標(biāo)，權(quán)重不低于20%；（二）連續(xù)三年考核優(yōu)秀的，院長獎勵年度薪酬的10%；（三）違規(guī)行為計入個人征信，與晉升掛鉤。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制（一）管理層需參加合規(guī)履職培訓(xùn)，每年不少于8學(xué)時；（二）一線人員須通過操作技能考核，合格率100%；（三）每月發(fā)布醫(yī)療安全案例，開展警示教育。第二十八條信息化支撐（一）開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)用藥自動攔截功能；（二）安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)，重點區(qū)域設(shè)置跌倒報警；（三）數(shù)據(jù)接入集團管理平臺，支持遠(yuǎn)程質(zhì)控。第二十九條文化建設(shè)（一）制作《醫(yī)療保健合規(guī)手冊》，配發(fā)至每位員工；（二）每年5月開展服務(wù)標(biāo)兵評選，樹典型；（三）簽訂全員合規(guī)承諾書，存入員工檔案。第三十條報告制度（一）風(fēng)險事件需在2小時內(nèi)提交初步報告，24小時內(nèi)完成分析；（二）年度管理報告需于次年3月報送