養(yǎng)老院醫(yī)療護理制度第一章總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等行業(yè)法律法規(guī)，參照《XX集團母公司內(nèi)部控制管理辦法》及公司關(guān)于醫(yī)療護理服務(wù)管理的內(nèi)部要求制定。旨在規(guī)范養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務(wù)流程，防范醫(yī)療安全風險，提升服務(wù)質(zhì)量與合規(guī)水平，滿足入住老人健康需求與行業(yè)監(jiān)管標準。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋醫(yī)療護理服務(wù)的全流程管理，包括但不限于健康管理、診療服務(wù)、用藥管理、康復護理、安寧療護等業(yè)務(wù)場景。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”指針對醫(yī)療護理服務(wù)領(lǐng)域的風險識別、管控、處置與持續(xù)改進的系統(tǒng)性管理活動。（二）“XX風險”指在醫(yī)療護理服務(wù)過程中可能導致的老人健康損害、服務(wù)中斷、法律糾紛、聲譽損失等潛在危害。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療護理服務(wù)行為嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求。第四條醫(yī)療護理服務(wù)專項管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：確保管理要求覆蓋所有醫(yī)療護理業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。（二）責任到人原則：明確各層級管理職責與崗位操作責任。（三）風險導向原則：聚焦高風險環(huán)節(jié)實施重點管控。（四）持續(xù)改進原則：通過動態(tài)評估優(yōu)化管理體系。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對醫(yī)療護理服務(wù)專項管理負總責，統(tǒng)籌資源保障制度執(zhí)行；分管醫(yī)療護理業(yè)務(wù)的領(lǐng)導為直接責任人，負責具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督落實。第六條設(shè)立醫(yī)療護理服務(wù)專項管理領(lǐng)導小組，由公司主要負責人牽頭，成員包括醫(yī)療護理部、運營管理部、合規(guī)與風控部、人力資源部等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導小組職能包括：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療護理服務(wù)專項管理工作。（二）審批重大風險事件處置方案及專項管理制度修訂。（三）監(jiān)督評價專項管理效果。第七條各部門職責劃分如下：（一）牽頭部門（醫(yī)療護理部）：1.統(tǒng)籌醫(yī)療護理服務(wù)專項管理制度建設(shè)與修訂；2.定期開展專項風險識別與評估；3.組織實施醫(yī)療護理服務(wù)合規(guī)審查；4.落實培訓宣貫與考核評價。（二）專責部門（合規(guī)與風控部）：1.審核醫(yī)療護理服務(wù)業(yè)務(wù)流程的合規(guī)性；2.優(yōu)化風險防控措施；3.處置重大合規(guī)問題。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老院）：1.落實專項管理要求，開展日常風險防控；2.組織員工執(zhí)行操作規(guī)范；3.建立風險事件臺賬并上報。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)護、護理員等）職責包括：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，確保操作符合制度要求；（二）主動報告服務(wù)過程中的異常情況及潛在風險；（三）參與風險培訓并掌握應(yīng)急處置流程。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療護理服務(wù)準入管理：（一）新入院老人需進行健康評估，建立健康檔案，明確護理等級。（二）禁止擅自為老人提供超出服務(wù)范圍的診療服務(wù)。第十條診療操作規(guī)范：（一）嚴格執(zhí)行無菌操作、查對制度等核心規(guī)范。（二）禁止未經(jīng)授權(quán)使用非醫(yī)用藥品或器械。第十一條用藥管理：（一）建立用藥臺賬，核對處方與藥品信息。（二）嚴禁使用過期、變質(zhì)藥品及未經(jīng)醫(yī)生處方用藥。第十二條康復護理管理：（一）制定個性化康復計劃，定期評估效果。（二）禁止超能力開展康復項目或使用非醫(yī)療器械。第十三條安寧療護服務(wù)：（一）遵循老人意愿與家屬授權(quán)，提供人文關(guān)懷。（二）禁止誘導或強迫老人接受非必要醫(yī)療干預(yù)。第十四條意外事件管控：（一）建立跌倒、壓瘡等常見意外事件預(yù)防與報告機制。（二）禁止隱瞞或遲報重大醫(yī)療事故。第十五條衛(wèi)生防疫管理：（一）定期開展環(huán)境消殺與病媒生物防治。（二）禁止交叉感染風險下的不合規(guī)操作。第十六條患者隱私保護：（一）嚴格管理健康信息查詢權(quán)限。（二）禁止泄露老人身份、病情等敏感信息。第十七條合同管理：（一）第三方醫(yī)療機構(gòu)合作需簽訂合規(guī)協(xié)議。（二）禁止轉(zhuǎn)包或分包核心醫(yī)療護理服務(wù)。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：（一）每年由牽頭部門牽頭評估制度有效性。（二）根據(jù)法規(guī)修訂、監(jiān)管要求變化及時修訂。第十九條風險識別預(yù)警機制：（一）每季度開展專項風險排查，分級評估。（二）發(fā)布風險預(yù)警通知，明確管控措施。第二十條合規(guī)審查機制：（一）將合規(guī)審查嵌入服務(wù)協(xié)議簽訂、人員資質(zhì)審核等環(huán)節(jié)。（二）實施“未經(jīng)審查不得實施”原則。第二十一條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風險上報領(lǐng)導小組。（二）制定應(yīng)急預(yù)案，明確責任協(xié)同與上報時限。第二十二條責任追究機制：（一）違規(guī)情形包括違規(guī)診療、用藥、泄露隱私等。（二）處罰標準與績效考核、紀律處分掛鉤。第二十三條評估改進機制：（一）每年開展專項管理體系有效性評估。（二）通過流程分析、案例復盤優(yōu)化制度漏洞。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級領(lǐng)導簽署專項管理責任書。（二）建立跨部門協(xié)調(diào)機制。第二十五條考核激勵機制：（一）專項合規(guī)情況納入部門及個人年度考核。（二）設(shè)立合規(guī)獎懲分值，與績效掛鉤。第二十六條培訓宣傳機制：（一）管理層每年接受合規(guī)履職培訓。（二）一線員工每半年開展操作規(guī)范培訓。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療護理服務(wù)管理信息系統(tǒng)。（二）實現(xiàn)風險實時監(jiān)控與流程自動化。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布專項合規(guī)手冊，張貼宣傳海報。（二）組織全員簽署合規(guī)承諾書。第二十九條報告制度：（一）風險事件須在24小時內(nèi)上報至業(yè)務(wù)部門。