養(yǎng)老院老人臨終關(guān)懷服務(wù)制度第一章總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估規(guī)范》等法律法規(guī)要求，結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療安全與人文關(guān)懷的指導(dǎo)意見，為規(guī)范養(yǎng)老院內(nèi)臨終關(guān)懷服務(wù)行為，防范專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。制度旨在明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)管理責(zé)任、完善運(yùn)行機(jī)制，確保老人在生命末期獲得尊嚴(yán)、舒適、溫暖的照護(hù)。第二條本制度適用于公司各部門、下屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋臨終關(guān)懷服務(wù)的全流程管理，包括但不限于老人入住評(píng)估、家屬溝通、醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)、身后事處理等場(chǎng)景。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“臨終關(guān)懷專項(xiàng)管理”指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)服務(wù)對(duì)象生命末期需求，通過專業(yè)化、人性化的服務(wù)，維護(hù)老人尊嚴(yán)、減輕痛苦、支持家屬的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）“臨終關(guān)懷專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指在服務(wù)過程中可能引發(fā)老人生命安全、隱私泄露、醫(yī)療糾紛、家屬矛盾等不利事件的管理風(fēng)險(xiǎn)。（三）“臨終關(guān)懷合規(guī)”指服務(wù)行為嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度要求，確保合法合規(guī)、權(quán)責(zé)清晰。第四條臨終關(guān)懷專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則，確保服務(wù)流程各環(huán)節(jié)均有制度約束；（二）責(zé)任到人原則，明確各級(jí)人員管理職責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)行為；（四）人文關(guān)懷原則，尊重老人意愿、保護(hù)家屬情緒；（五）持續(xù)改進(jìn)原則，定期評(píng)估服務(wù)效果并優(yōu)化管理。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本制度的第一責(zé)任人，對(duì)臨終關(guān)懷專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、運(yùn)營的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督落實(shí)。第六條設(shè)立臨終關(guān)懷專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等部門負(fù)責(zé)人組成，履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定、修訂臨終關(guān)懷專項(xiàng)管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門服務(wù)資源，解決疑難問題；（三）審議重大服務(wù)決策及風(fēng)險(xiǎn)處置方案。第七條明確各級(jí)管理職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)療質(zhì)量管理部）：負(fù)責(zé)制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)排查、服務(wù)督導(dǎo)、質(zhì)量考核及人員培訓(xùn)。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）：分別負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理合規(guī)審核、應(yīng)急預(yù)案制定、服務(wù)流程優(yōu)化及投訴處置。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：落實(shí)本機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，定期上報(bào)服務(wù)數(shù)據(jù)。（四）基層執(zhí)行崗（護(hù)理員、社工等）：嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，及時(shí)報(bào)告異常情況，履行崗位合規(guī)承諾。第八條基層執(zhí)行崗須履行以下義務(wù)：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及禁止性行為；（二）發(fā)現(xiàn)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為時(shí)，第一時(shí)間向直接上級(jí)或?qū)Ｘ?zé)部門報(bào)告；（三）配合完成服務(wù)記錄與質(zhì)量核查，確保信息真實(shí)完整。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條入住評(píng)估環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表，評(píng)估老人生命預(yù)期、心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)及服務(wù)需求，評(píng)估結(jié)果存檔備查。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁因成本因素拒絕提供必要評(píng)估，或誘導(dǎo)老人選擇低價(jià)服務(wù)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范因評(píng)估疏漏導(dǎo)致服務(wù)不匹配風(fēng)險(xiǎn)。第十條醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：遵醫(yī)囑實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（如疼痛管理、舒適體位），建立個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，記錄用藥及反應(yīng)情況。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁違規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，或因資源限制擅自放棄關(guān)鍵醫(yī)療干預(yù)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：監(jiān)控藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理操作失誤風(fēng)險(xiǎn)。第十一條心理與社會(huì)支持環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：每周至少開展一次心理疏導(dǎo)，邀請(qǐng)家屬參與陪伴，協(xié)調(diào)志愿者提供社會(huì)資源支持。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁泄露老人隱私信息，或強(qiáng)迫家屬參與特定活動(dòng)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范家屬矛盾激化導(dǎo)致服務(wù)中斷。第十二條家庭溝通環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：每月至少召開一次家屬溝通會(huì)，提供疾病進(jìn)展說明、服務(wù)建議及家屬支持方案。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁以利益誘惑家屬選擇不必要服務(wù)，或隱瞞不良病情。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：確保溝通信息準(zhǔn)確、方式恰當(dāng)。第十三條身后事處理環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循家屬意愿及法律要求，規(guī)范遺體告別、殯葬安排等流程，收費(fèi)透明可追溯。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁強(qiáng)制推薦高價(jià)殯葬服務(wù)，或私自處理遺體。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范殯葬糾紛及費(fèi)用爭議。第十四條服務(wù)記錄環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行電子化、閉環(huán)式記錄，包含評(píng)估報(bào)告、護(hù)理日志、家屬溝通記錄等，確保不可篡改。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁偽造或銷毀服務(wù)記錄。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)及記錄完整性。第十五條跨部門協(xié)作環(huán)節(jié)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）機(jī)制，定期會(huì)診解決復(fù)雜照護(hù)問題。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁各部門各自為政導(dǎo)致服務(wù)脫節(jié)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范因協(xié)作不暢引發(fā)的延誤救治風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年第一季度由牽頭部門組織評(píng)估制度適用性，根據(jù)法律法規(guī)變化、行業(yè)動(dòng)態(tài)及服務(wù)實(shí)踐修訂制度；（二）重大政策調(diào)整時(shí)，15日內(nèi)啟動(dòng)專項(xiàng)修訂程序，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每季度開展一次專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)、投訴記錄、行業(yè)通報(bào)等分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如用藥安全、家屬糾紛）實(shí)施月度監(jiān)控，通過系統(tǒng)預(yù)警提示異常情況。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將臨終關(guān)懷合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：服務(wù)協(xié)議簽訂、護(hù)理計(jì)劃審批、特殊藥品使用、家屬投訴處理；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的決策、操作一律不得實(shí)施，并記錄在案。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由專責(zé)部門牽頭處置，3日內(nèi)完成初步應(yīng)對(duì)方案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性醫(yī)療糾紛）立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌處置，必要時(shí)上報(bào)集團(tuán)總部協(xié)調(diào)。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.違規(guī)操作導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的，對(duì)直接責(zé)任人罰款500-2000元，情節(jié)嚴(yán)重者調(diào)離崗位；2.突發(fā)事件處置不當(dāng)?shù)模瑢?duì)部門負(fù)責(zé)人降級(jí)或免職；3.造成法律責(zé)任的，追究連帶賠償責(zé)任。（二）處罰程序：專責(zé)部門調(diào)查取證，領(lǐng)導(dǎo)小組審定后執(zhí)行，并同步考核部門年度績效。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年11月開展服務(wù)效果評(píng)估，指標(biāo)包括老人滿意度、家屬滿意度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率等；（二）評(píng)估結(jié)果形成改進(jìn)報(bào)告，明確優(yōu)化方向及責(zé)任部門，次年3月前落實(shí)整改。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每季度聽取專項(xiàng)工作匯報(bào)，分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開協(xié)調(diào)會(huì)；（二）下屬單位設(shè)立臨終關(guān)懷專員，直接向集團(tuán)匯報(bào)工作。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，占權(quán)重10%-15%；（二）評(píng)選“臨終關(guān)懷標(biāo)兵”每年一次，獲獎(jiǎng)?wù)攉@得現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)及晉升優(yōu)先權(quán)。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年2月組織合規(guī)履職培訓(xùn)，要求掌握制度要點(diǎn)及法律責(zé)任；（二）一線培訓(xùn)：每月開展實(shí)操演練，內(nèi)容包含藥物管理、心理支持、家屬溝通等，考核合格后方可上崗。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)臨終關(guān)懷管理模塊，實(shí)現(xiàn)服務(wù)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警；（二）建立家屬溝通平臺(tái)，支持在線預(yù)約、視頻探視等功能。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制《臨終關(guān)懷人文服務(wù)手冊(cè)》，每月發(fā)放至全體員工；（二）簽署《臨終關(guān)懷合規(guī)承諾書》，強(qiáng)化員工職業(yè)操守。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，3日內(nèi)形成處置報(bào)告；（