養(yǎng)老院老人健康檔案管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療健康信息安全管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險防控及精細(xì)化管理的要求，以及本公司提升服務(wù)質(zhì)量、保障老人健康權(quán)益的內(nèi)部需求，制定本制度。其核心目的在于建立健全養(yǎng)老院老人健康檔案管理的長效機(jī)制，規(guī)范健康檔案的收集、存儲、使用、更新及銷毀等全流程操作，防范信息泄露、數(shù)據(jù)濫用等專項(xiàng)風(fēng)險，確保健康檔案管理的合規(guī)性、安全性與有效性，提升服務(wù)專業(yè)化水平。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老院單位及全體員工，涵蓋健康檔案管理的所有業(yè)務(wù)場景，包括但不限于老人入院登記、日常健康監(jiān)測、診療記錄、用藥管理、康復(fù)評估、緊急情況處置等環(huán)節(jié)。任何部門及人員均須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定，確保健康檔案管理符合要求。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語，其內(nèi)涵與外延界定如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”是指針對養(yǎng)老院老人健康檔案管理全過程實(shí)施的目標(biāo)設(shè)定、制度建設(shè)、風(fēng)險防控、監(jiān)督考核等系統(tǒng)性管理活動，旨在確保檔案管理的規(guī)范化與合規(guī)化。（二）“XX風(fēng)險”是指因健康檔案管理不當(dāng)可能導(dǎo)致的法律糾紛、責(zé)任事故、信息泄露、數(shù)據(jù)損毀等潛在危害，包括操作風(fēng)險、管理風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險及合規(guī)風(fēng)險等。（三）“XX合規(guī)”是指健康檔案管理活動必須嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確保管理行為合法、合規(guī)、合理。第四條養(yǎng)老院老人健康檔案管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有服務(wù)老人的健康檔案均納入管理范圍，覆蓋檔案全生命周期。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各部門及崗位的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)管理責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：聚焦信息安全、隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確等關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)，優(yōu)先防控重大風(fēng)險。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評估管理效果，優(yōu)化制度流程，提升檔案管理質(zhì)量。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司健康檔案管理的第一責(zé)任人，對檔案管理工作的總體合規(guī)性、安全性負(fù)最終責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本制度，協(xié)調(diào)解決管理中的重大問題，并對日常管理活動進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。第六條公司設(shè)立健康檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)療部、信息技術(shù)部、風(fēng)險控制部、后勤保障部等部門負(fù)責(zé)人及各養(yǎng)老院院長。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：統(tǒng)籌規(guī)劃健康檔案管理制度建設(shè)，審議重大管理決策，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，監(jiān)督制度執(zhí)行情況，并定期評估管理成效。第七條各部門及下屬單位職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門：醫(yī)療部負(fù)責(zé)健康檔案管理的制度建設(shè)、流程優(yōu)化、質(zhì)量監(jiān)督及培訓(xùn)宣貫；牽頭組織風(fēng)險排查與應(yīng)急處置，確保檔案管理符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。（二）專責(zé)部門：信息技術(shù)部負(fù)責(zé)檔案管理系統(tǒng)的開發(fā)、維護(hù)與技術(shù)支持，保障數(shù)據(jù)存儲安全，落實(shí)訪問權(quán)限控制與審計追蹤；風(fēng)險控制部負(fù)責(zé)對檔案管理活動進(jìn)行合規(guī)審查，識別并評估潛在風(fēng)險，提出防控建議。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各養(yǎng)老院及醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)健康檔案的日常收集、記錄、更新與保管，確保信息真實(shí)、完整、及時；配合開展風(fēng)險排查與處置，落實(shí)檔案交接、銷毀等操作規(guī)范。第八條基層執(zhí)行崗（如護(hù)理員、醫(yī)生、護(hù)士等）職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格按操作規(guī)程收集、記錄、傳遞健康檔案信息，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；（二）妥善保管紙質(zhì)檔案，防止丟失、損毀或非法訪問；（三）及時報告檔案管理中的異常情況或潛在風(fēng)險，履行風(fēng)險上報義務(wù)；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在檔案管理中的法律責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康檔案信息采集規(guī)范：檔案采集須遵循“必要、合法、最小化”原則，僅收集服務(wù)老人健康管理的必要信息，包括身份信息、既往病史、過敏史、用藥記錄、體檢數(shù)據(jù)、緊急聯(lián)系人等。采集過程中須向老人或其監(jiān)護(hù)人充分說明信息用途及保密義務(wù)，并獲取書面同意。第十條檔案存儲與保管要求：（一）紙質(zhì)檔案須存放在符合消防安全、溫濕度控制要求的專用柜中，指定專人保管，建立檔案交接登記制度；（二）電子檔案須存儲在加密服務(wù)器上，采用多重身份驗(yàn)證、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，定期備份，禁止在非工作終端或個人設(shè)備中存儲敏感信息；（三）建立檔案編號與索引體系，確保檔案可快速檢索，防止混淆或重復(fù)。第十一條檔案使用與共享規(guī)范：（一）檔案查閱須基于正當(dāng)理由，如診療需求、科研分析等，使用人需經(jīng)授權(quán)后操作，并記錄查閱目的與時間；（二）向第三方共享檔案須經(jīng)老人或監(jiān)護(hù)人書面同意，或基于法律法規(guī)要求，共享前需脫敏處理，并限制信息使用范圍；（三）嚴(yán)禁擅自泄露、買賣或?yàn)E用健康檔案信息，嚴(yán)禁將檔案用于商業(yè)推廣或非法目的。第十二條檔案更新與修正機(jī)制：（一）健康檔案須動態(tài)更新，每次診療、檢查或用藥后及時補(bǔ)充信息，確保數(shù)據(jù)時效性；（二）發(fā)現(xiàn)檔案信息錯誤或遺漏，須立即核實(shí)并修正，同時記錄修正內(nèi)容與時間，形成可追溯的版本管理；（三）定期開展檔案完整性核查，對缺失、錯誤信息進(jìn)行補(bǔ)充或修正，確保檔案完整準(zhǔn)確。第十三條檔案銷毀管理要求：（一）紙質(zhì)檔案銷毀須由醫(yī)療部或信息技術(shù)部提出申請，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后執(zhí)行，銷毀過程須有專人監(jiān)督，防止信息泄露；（二）電子檔案銷毀須徹底清除數(shù)據(jù)，采用專業(yè)軟件或物理銷毀方式，并記錄銷毀時間、操作人及系統(tǒng)驗(yàn)證結(jié)果；（三）已銷毀檔案不得恢復(fù)或重建，銷毀記錄保存三年備查。第十四條信息安全保障措施：（一）建立檔案訪問權(quán)限分級制度，不同崗位人員權(quán)限嚴(yán)格限定在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，高級別權(quán)限需雙人審批；（二）部署入侵檢測、病毒防護(hù)等技術(shù)手段，定期進(jìn)行安全測評，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)漏洞；（三）加強(qiáng)員工信息安全意識培訓(xùn)，要求使用強(qiáng)密碼、定期更換，禁止非工作網(wǎng)絡(luò)傳輸敏感數(shù)據(jù)。第十五條隱私保護(hù)特殊要求：（一）對未成年人、認(rèn)知障礙老人等特殊群體的健康檔案，需額外加強(qiáng)隱私保護(hù)，獲取監(jiān)護(hù)人同意前不得對外共享；（二）涉及傳染性疾病、精神疾病等敏感信息，須采取加密存儲、雙人復(fù)核等措施，僅授權(quán)人員可查閱；（三）制定隱私泄露應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生泄露事件，須立即啟動處置流程，控制影響范圍并依法報告。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)療部牽頭，每年至少開展一次制度評估，根據(jù)法律法規(guī)變化、技術(shù)進(jìn)步及業(yè)務(wù)需求調(diào)整制度內(nèi)容；（二）遇重大政策調(diào)整或監(jiān)管要求，須立即組織修訂，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（三）新制度發(fā)布后，須向全體員工培訓(xùn)，舊制度同步廢止，并記錄廢止日期及原因。第十七條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制：（一）信息技術(shù)部每季度開展系統(tǒng)漏洞排查，風(fēng)險控制部每年組織一次全流程風(fēng)險摸排，識別潛在威脅；（二）建立風(fēng)險清單，對高發(fā)風(fēng)險（如權(quán)限濫用、數(shù)據(jù)傳輸不加密等）進(jìn)行優(yōu)先防控；（三）發(fā)布預(yù)警通知時須明確風(fēng)險等級、影響范圍及應(yīng)對措施，要求相關(guān)部門限期整改。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將檔案管理合規(guī)性審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)，如新員工入職、系統(tǒng)權(quán)限申請、檔案共享申請等環(huán)節(jié)；（二）專責(zé)部門對重大操作（如批量導(dǎo)入數(shù)據(jù)、權(quán)限變更）進(jìn)行前置審查，未經(jīng)批準(zhǔn)不得實(shí)施；（三）審查不合格的，須責(zé)令整改，并記錄在案，情節(jié)嚴(yán)重者納入績效考核。第十九條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險需上報領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，啟動應(yīng)急預(yù)案；（二）應(yīng)急流程包括隔離受影響檔案、限制訪問權(quán)限、追溯操作路徑、通知受影響老人等；（三）處置完畢后須提交報告，說明原因、措施及效果，由領(lǐng)導(dǎo)小組驗(yàn)收確認(rèn)。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括：擅自泄露檔案信息、未按規(guī)范更新數(shù)據(jù)、系統(tǒng)存在安全隱患等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)通報批評，造成損失的按金額賠償，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)；（三）責(zé)任追究與績效考核、崗位調(diào)整、紀(jì)律處分掛鉤，形成正向約束。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年末由醫(yī)療部牽頭，聯(lián)合信息技術(shù)部、風(fēng)險控制部開展管理成效評估，指標(biāo)包括數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率、系統(tǒng)可用性、風(fēng)險事件發(fā)生率等；（二）評估結(jié)果用于優(yōu)化制度流程，如簡化審批環(huán)節(jié)、加強(qiáng)技術(shù)防護(hù)等；（三）定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報評估結(jié)果，未達(dá)標(biāo)的部門須制定整改計劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取一次檔案管理工作匯報，解決重大障礙；（二）各部門負(fù)責(zé)人對本領(lǐng)域檔案管理負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，定期檢查落實(shí)情況；（三）建立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，遇爭議由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，確保管理協(xié)同。第二十三條考核激勵機(jī)制：（一）將檔案管理合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于10%，考核結(jié)果與績效獎金掛鉤；（二）設(shè)立“檔案管理優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)”獎項(xiàng)，對表現(xiàn)突出的部門給予獎勵；（三）對因個人失職導(dǎo)致問題的，取消年度評優(yōu)資格，并追究經(jīng)濟(jì)責(zé)任。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職須接受檔案管理培訓(xùn)，考核合格后方可接觸相關(guān)業(yè)務(wù)；（二）每年至少開展兩次全員培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋制度更新、操作規(guī)范、風(fēng)險案例等；（三）制作宣傳手冊、張貼警示標(biāo)識，營造“人人重合規(guī)”的文化氛圍。第二十五條信息化支撐：（一）采用專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的自動歸檔、智能檢索與權(quán)限管控；（二）部署區(qū)塊鏈技術(shù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)防篡改能力，關(guān)鍵操作需多人確認(rèn)；（三）建立日志審計系統(tǒng)，記錄所有訪問、修改、刪除行為，便于追溯。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《健康檔案管理合規(guī)手冊》，明確行為規(guī)范與紅線；（二）每年簽署《崗位合規(guī)承諾書》，強(qiáng)化員工責(zé)任意識；（三）設(shè)立“合規(guī)建議箱”，鼓勵員工提出改進(jìn)意見，優(yōu)秀建議給予獎勵。第二十七條報告制度：（一）風(fēng)險事件須在24小時內(nèi)上報至風(fēng)險控制部，重大事件立即上報領(lǐng)導(dǎo)小組；