養(yǎng)老院老人評估制度第一章總則第一條本制度依據《中華人民共和國老年人權益保障法》《養(yǎng)老機構管理辦法》等行業(yè)法規(guī)及集團母公司關于風險管理、服務品質控制的相關規(guī)定制定，旨在規(guī)范養(yǎng)老院老人評估工作，防范服務風險，提升運營管理水平，滿足機構持續(xù)健康發(fā)展的內部需求。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋老人入院評估、服務需求評估、護理等級評估、康復評估等全流程評估工作及結果應用場景。第三條本制度中下列術語含義：（一）“XX專項管理”指以預防與服務風險為核心，通過制度設計、流程管控、責任落實等手段，系統(tǒng)化開展老人評估工作的管理模式；（二）“XX風險”指因評估不準確、服務不匹配等可能導致老人權益受損、機構聲譽下降或監(jiān)管處罰的潛在問題；（三）“XX合規(guī)”指評估工作嚴格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標準及內部規(guī)范的合法性與規(guī)范性要求。第四條老人評估工作應遵循“全面覆蓋、客觀公正、動態(tài)調整、人文關懷”的原則，確保評估結果真實反映老人需求，支撐個性化照護方案制定。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對老人評估工作的整體成效負總責，分管領導負責具體組織協(xié)調與監(jiān)督指導，各層級管理崗位須明確評估職責分工。第六條設立老人評估專項管理領導小組，由公司分管領導擔任組長，成員包括人力資源部、醫(yī)療事務部、運營管理部及各下屬養(yǎng)老院院長，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂評估管理制度及操作細則；（二）協(xié)調跨部門評估資源，解決重大評估爭議；（三）定期審議評估工作質量，提出改進方向。第七條明確三類主體職責分工：（一）牽頭部門（醫(yī)療事務部）：1.負責評估標準體系建設與更新；2.組織評估人員資質培訓與考核；3.抽查評估記錄并通報問題；4.建立評估結果數據庫，支持服務分析。（二）專責部門（運營管理部）：1.審核評估流程符合性；2.優(yōu)化評估工具（如量表設計）；3.參與重大評估爭議調解；4.制定異常評估案例處置預案。（三）業(yè)務部門/下屬單位：1.按標準開展日常評估，確保信息完整；2.及時上報評估中發(fā)現的服務風險；3.落實評估結果轉化的照護計劃；4.配合開展老人及家屬滿意度回訪。第八條基層執(zhí)行崗（護理員、社工等）須履行以下合規(guī)操作責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，確認評估行為符合制度要求；（二）對評估中發(fā)現的緊急風險（如突發(fā)病情）須立即上報；（三）以客觀觀察為主，避免受主觀偏見影響評估結果；（四）向老人及家屬解釋評估目的與流程，保障知情同意權。第三章專項管理重點內容與要求第九條入院評估環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：須在老人入住后72小時內完成首次評估，采用《養(yǎng)老機構老年人評估量表》進行綜合評定；（二）禁止行為：嚴禁因老人經濟條件影響評估等級，須確保結果基于服務需求而非支付能力；（三）重點防控：防范因評估疏漏導致的服務資源錯配風險，如低等級評估掩蓋實際護理需求。第十條服務需求評估環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：每季度至少開展一次動態(tài)評估，變更照護計劃時同步更新評估記錄；（二）禁止行為：禁止將評估結果作為績效考核的單一依據，須結合服務效果綜合評判；（三）重點防控：識別認知障礙、精神行為癥狀等易變需求，建立風險預警機制。第十一條護理等級評估環(huán)節(jié)：（二）合規(guī)標準：依據《國家基本養(yǎng)老服務指導目錄》確定護理等級，評估結果須經雙級復核簽字；（三）禁止行為：禁止因人力成本因素擅自降低評估等級，須按標準執(zhí)行；（四）重點防控：防范因護理等級虛高或虛低引發(fā)的服務質量事故。第十二條康復評估環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：與醫(yī)療資源對接時須同步提交康復評估報告，評估周期不超過30日；（二）禁止行為：禁止強制推薦付費康復項目，須基于評估結果提出客觀建議；（三）重點防控：確保評估指標與康復目標可量化，如平衡能力測試需使用標準化工具。第十三條評估工具管理：（一）合規(guī)標準：統(tǒng)一使用公司印制的評估量表，每年組織工具效度復評；（二）禁止行為：禁止擅自修改評估工具，因業(yè)務發(fā)展確需調整應按程序報批；（三）重點防控：防范評估工具老化導致結果失準，如認知功能量表需同步更新認知癥指南。第十四條評估結果應用：（一）合規(guī)標準：評估結果須在3個工作日內錄入信息系統(tǒng)，并觸發(fā)照護方案自動生成；（二）禁止行為：禁止將評估結果作為分派員工的唯一依據，須結合崗位匹配度綜合考量；（三）重點防控：確保評估數據與實際照護執(zhí)行的一致性，通過巡檢抽查驗證。第十五條意見反饋機制：（一）合規(guī)標準：設立評估意見箱，老人及家屬可通過書面或在線渠道提出申訴，30日內必須響應；（二）禁止行為：禁止對異議人進行任何形式的壓力，須建立匿名反饋渠道；（三）重點防控：防范因反饋處理不當引發(fā)群體性糾紛。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）每年結合行業(yè)法規(guī)變化（如新出臺的失智老人照護標準）及內部調研數據，修訂評估細則；（二）重大調整需經專項小組審議，并組織全員培訓；（三）系統(tǒng)工具更新應同步調整操作手冊，確保執(zhí)行口徑一致。第十七條風險識別預警機制：（一）每月開展評估質量抽查，重點檢查記錄完整性、指標對應性；（二）建立風險評估矩陣，將評估疏漏、等級錯評等列為一級風險；（三）發(fā)布預警時須注明改進時限，如“某院護理等級評估合格率低于標準需兩周內整改”。第十八條合規(guī)審查機制：（一）將評估合規(guī)納入新員工崗前必訓，考核合格后方可接觸評估工作；（二）簽訂評估行為承諾書，對違反者實行分級處罰；（三）關鍵節(jié)點嵌入審查：新入院評估須經部門主管簽字，變更評估結果須附說明。第十九條風險應對機制：（一）一般風險（如評估工具使用不當）由使用部門負責人牽頭整改；（二）重大風險（如因評估失誤導致老人走失）啟動集團級應急響應，醫(yī)療、運營、法務協(xié)同處置；（三）建立風險上報鏈路，基層崗位發(fā)現問題應第一時間向專責部門報告。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形分為三類：操作不當、流程違規(guī)、明知故犯，分別對應書面警告、取消評優(yōu)、行政處分；（二）處罰執(zhí)行須與績效考核掛鉤，連續(xù)兩次處罰者調離崗位；（三）設立申訴渠道，被處罰者可在收到決定后5日內申請復核。第二十一條評估改進機制：（一）每半年開展評估有效性評估，指標包括結果準確率、家屬滿意度；（二）通過PDCA循環(huán)優(yōu)化流程，如發(fā)現“某量表適用性不足”應同步開發(fā)替代工具；（三）優(yōu)秀案例需經區(qū)域推廣，建立經驗交流平臺。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各級負責人須在月度會議上匯報評估工作進展；（二）人力資源部將評估責任納入崗位說明書，明確KPI權重；（三）設立專項管理津貼，獎勵在評估工作中表現突出的個人。第二十三條考核激勵機制：（一）評估結果合格率納入部門年度評優(yōu)，低于標準的須提交整改計劃；（二）員工個人評估檔案與晉升掛鉤，連續(xù)三年優(yōu)秀者優(yōu)先提拔；（三）建立“老人滿意金點子”獎，鼓勵創(chuàng)新性改進評估方式。第二十四條培訓宣傳機制：（一）管理層須參與“評估政策解讀”培訓，每年不少于4小時；（二）一線員工每月開展實操演練，如“如何記錄壓瘡評估數據”；（三）制作《評估工作手冊》，隨工具更新同步發(fā)行新版。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)評估模塊實現電子簽名、自動預警功能；（二）通過大數據分析識別異常評估模式，如某護理員連續(xù)提交低風險等級；（三）對接電子病歷系統(tǒng)，確保評估數據縱向可比。第二十六條文化建設：（一）每年發(fā)布《評估行為準則》，內容涵蓋“尊重隱私”“避免誘導”等12條職業(yè)規(guī)范；（二）設立“評估之星”月度評選，通過宣傳欄展示典型案例；（三）將評估理念融入新員工入職教育，強調“照護即評估”。第二十七條報告制度：（一）風險事件報告須包含“問題描述-處置措施-責任追究”三部分，提交時限不超過24小時；（二）年度管理報告需經審計部門復核，重點披露“評估工具迭代次數”“違規(guī)案例占比”；（三）季度報告需向集團母公司備案，數