機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的尿控保護(hù)策略演講人01機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的尿控保護(hù)策略02尿控恢復(fù)的解剖與生理學(xué)基礎(chǔ)：精準(zhǔn)保護(hù)的前提03術(shù)前評(píng)估與個(gè)體化策略制定：精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)04術(shù)中關(guān)鍵步驟與技術(shù)要點(diǎn)：尿控保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”05輔助技術(shù)在尿控保護(hù)中的應(yīng)用：機(jī)器人優(yōu)勢(shì)的“放大器”06術(shù)后管理與早期康復(fù)：尿控恢復(fù)的“加速器”07并發(fā)癥的預(yù)防與處理：尿控保護(hù)的“安全網(wǎng)”目錄01機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的尿控保護(hù)策略機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的尿控保護(hù)策略引言作為一名從事泌尿外科機(jī)器人臨床工作十余年的術(shù)者，我深刻體會(huì)到機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（Robot-assistedRadicalProstatectomy,RARP）在腫瘤根治與功能保護(hù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，術(shù)后尿控功能的恢復(fù)仍是患者最為關(guān)切的生活質(zhì)量問(wèn)題之一，也是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，RARP術(shù)后尿控完全恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)為3-12個(gè)月，部分患者甚至需更長(zhǎng)時(shí)間，這不僅影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化、個(gè)體化的尿控保護(hù)策略，成為每一位RARP術(shù)者必須深耕的核心課題。本文將從解剖基礎(chǔ)、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)、輔助技術(shù)應(yīng)用及術(shù)后管理五個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全面闡述RARP尿控保護(hù)的策略體系，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法，最終實(shí)現(xiàn)“腫瘤根治”與“功能保護(hù)”的雙重目標(biāo)。02尿控恢復(fù)的解剖與生理學(xué)基礎(chǔ)：精準(zhǔn)保護(hù)的前提尿控恢復(fù)的解剖與生理學(xué)基礎(chǔ)：精準(zhǔn)保護(hù)的前提尿控功能的維持依賴于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)肌肉協(xié)同作用，理解這些“微觀密碼”是制定尿控保護(hù)策略的根本。在RARP的3D高清視野下，這些結(jié)構(gòu)被前所未有的清晰呈現(xiàn)，但也要求術(shù)者對(duì)其解剖變異與毗鄰關(guān)系有精準(zhǔn)認(rèn)知。1尿道括約肌復(fù)合體：尿控的“最后一道防線”尿道括約肌復(fù)合體（UrethralSphincterComplex,USC）是維持尿控的核心結(jié)構(gòu)，由內(nèi)括約肌和外括約肌共同構(gòu)成。內(nèi)括約肌主要為膀胱頸部的平滑肌，是儲(chǔ)尿期的基礎(chǔ)壓力來(lái)源，在前列腺癌根治術(shù)中需盡量保留膀胱頸的完整性，避免過(guò)度切除；外括約肌則由前列腺尖部周圍的橫紋?。茨虻乐車鷻M紋肌括約肌，rhabdosphincter）構(gòu)成，是主動(dòng)控尿的關(guān)鍵，其長(zhǎng)度與肌纖維完整性直接影響術(shù)后尿控恢復(fù)速度。臨床實(shí)踐中，我常通過(guò)術(shù)前MRI測(cè)量前列腺尖部至尿道膜部的距離（即“尖部長(zhǎng)度”），若長(zhǎng)度＜1.5cm，提示外括約肌儲(chǔ)備較少，術(shù)中需更精細(xì)游離。此外，外括約肌的血供主要來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的分支，術(shù)中在尖部操作時(shí)，需避免過(guò)度電凝或牽拉，防止肌肉缺血萎縮。2神經(jīng)血管束：控尿與勃起的“雙重控制器”神經(jīng)血管束（NeurovascularBundle,NVB）位于前列腺后外側(cè)、Denonvilliers筋膜淺層，是支配膀胱頸、尿道括約肌及陰莖海綿體的自主神經(jīng)通路（含交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）。交感神經(jīng)主要控制膀胱頸部平滑肌收縮與內(nèi)括約肌張力，副交感神經(jīng)則影響外括約肌的協(xié)調(diào)舒縮。NVB的解剖變異較大，約15%-20%患者存在單側(cè)或雙側(cè)NVB缺如、分支異?；蛭恢闷?。因此，術(shù)中不能盲目“標(biāo)準(zhǔn)化”分離，而需結(jié)合術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中實(shí)時(shí)判斷。例如，對(duì)于局限性前列腺癌（cT2a期），可嘗試保留雙側(cè)NVB；而對(duì)于局部進(jìn)展期（cT2b期），則需權(quán)衡腫瘤根治與功能保護(hù)，選擇保留單側(cè)或部分NVB。3逼尿肌功能與尿道黏膜完整性：儲(chǔ)尿的“協(xié)同伙伴”逼尿肌功能狀態(tài)（如是否存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)）和尿道黏膜的完整性，也是尿控恢復(fù)的重要影響因素。術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查可評(píng)估逼尿肌功能，若存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加30%-40%。此外，術(shù)中尿道吻合口的張力與血供直接影響?zhàn)つび?，吻合口狹窄或尿外滲會(huì)破壞尿道連續(xù)性，導(dǎo)致控尿障礙。03術(shù)前評(píng)估與個(gè)體化策略制定：精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估與個(gè)體化策略制定：精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)尿控保護(hù)并非“一刀切”的技術(shù)操作，而是基于患者個(gè)體差異的“量體裁衣”。術(shù)前評(píng)估的全面性，直接決定了術(shù)中策略的選擇與術(shù)后效果。1患者因素的分層評(píng)估年齡與基礎(chǔ)疾?。耗挲g＞65歲是術(shù)后尿控恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因肌肉彈性與神經(jīng)再生能力下降；合并糖尿病、高血壓的患者，常存在微血管病變，影響NVB與括約肌的血供，需提前控制血糖、血壓。前列腺癌特征：腫瘤體積（＞50ml）、臨床分期（≥cT2b）、Gleason評(píng)分（≥8分）提示局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，可能需擴(kuò)大切除范圍，增加NVB損傷風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)需與患者充分溝通，明確“根治優(yōu)先”還是“功能優(yōu)先”。術(shù)前尿控功能：術(shù)前存在下尿路癥狀（LUTS）、前列腺增生（BPH）或尿失禁病史者，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。我曾接診一位68歲患者，術(shù)前因BPH長(zhǎng)期留置尿管，尿道括約肌已廢用性萎縮，術(shù)中雖精細(xì)保留NVB，但術(shù)后仍需6個(gè)月才恢復(fù)控尿，這提示我們此類患者需提前進(jìn)行盆底肌功能鍛煉。2影像學(xué)評(píng)估：解剖結(jié)構(gòu)的“可視化預(yù)演”多參數(shù)MRI（mpMRI）是術(shù)前評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示前列腺包膜完整性、NVB位置、精囊侵犯及腫瘤外侵情況。通過(guò)MRI三維重建，我們可測(cè)量：-前列腺尖部至膜部的距離（評(píng)估外括約肌長(zhǎng)度）；-NVB寬度與信號(hào)強(qiáng)度（神經(jīng)纖維化程度）；-膀胱頸形態(tài)（是否受腫瘤侵犯）。例如，若MRI顯示NVB信號(hào)減低、邊界模糊，提示神經(jīng)纖維化，術(shù)中需更輕柔操作；若膀胱頸受侵犯，則需切除膀胱頸，但需同時(shí)加強(qiáng)尿道吻合技術(shù)。3術(shù)前功能鍛煉：為尿控恢復(fù)“提前蓄能”盆底肌訓(xùn)練（PelvicFloorMuscleTraining,PFMT）是術(shù)前準(zhǔn)備的核心環(huán)節(jié)。我們通常在術(shù)前2-4周指導(dǎo)患者進(jìn)行“Kegel運(yùn)動(dòng)”，每日3組，每組10-15次，每次收縮保持5-10秒，放松5-10秒。研究顯示，術(shù)前堅(jiān)持PFMT的患者，術(shù)后1個(gè)月控尿率提高25%，3個(gè)月提高15%。此外，對(duì)于合并LUTS的患者，術(shù)前可使用α受體阻滯劑（如坦索羅辛）改善膀胱出口梗阻，降低術(shù)后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。04術(shù)中關(guān)鍵步驟與技術(shù)要點(diǎn)：尿控保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”術(shù)中關(guān)鍵步驟與技術(shù)要點(diǎn)：尿控保護(hù)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”RARP的尿控保護(hù)，本質(zhì)是在腫瘤根治的前提下，最大程度保留尿道括約肌復(fù)合體、神經(jīng)血管束及尿道黏膜的完整性。術(shù)中每一步操作的精準(zhǔn)度，直接決定了術(shù)后尿控恢復(fù)的“起跑線”。1手術(shù)入路與視野建立：清晰是精準(zhǔn)的前提經(jīng)腹膜外入路（RetropubicApproach）是RARP的主流選擇，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需進(jìn)入腹腔，減少腸道干擾，且能更直接處理前列腺尖部與NVB。建立視野時(shí)，需注意：-機(jī)器人臂配置：0鏡頭為主刀操作臂，左右機(jī)械臂分別置入雙極鉗、單極鉤或針持，助手輔助臂用于牽拉直腸；-Trocar布局：根據(jù)患者體型調(diào)整，肥胖患者需增加Trocar間距，避免機(jī)械臂碰撞；-CO?壓力：維持在12-15mmHg，壓力過(guò)高會(huì)通過(guò)盆底筋膜傳導(dǎo)至尿道括約肌，導(dǎo)致缺血損傷。2前列腺的游離與顯露：層次分離是關(guān)鍵前列腺游離需遵循“由淺入深、層次分明”的原則，避免盲目操作損傷周圍結(jié)構(gòu)。2前列腺的游離與顯露：層次分離是關(guān)鍵2.1膀胱頸的保留與處理膀胱頸是內(nèi)括約肌的重要組成部分，若腫瘤未侵犯膀胱頸，應(yīng)盡量保留其完整性。處理膀胱頸時(shí)，先在前列腺前方切開(kāi)膀胱壁，找到雙側(cè)輸尿管口作為標(biāo)志，然后沿前列腺包膜鈍性分離，避免切開(kāi)膀胱頸后唇。對(duì)于膀胱頸狹窄或腫瘤侵犯者，需切除膀胱頸，但應(yīng)保留1.5-2.0cm的尿道殘端，為后續(xù)吻合提供足夠長(zhǎng)度。2前列腺的游離與顯露：層次分離是關(guān)鍵2.2Denonvilliers筋膜的識(shí)別與保護(hù)Denonvilliers筋膜是直腸前壁與前列腺后壁之間的潛在間隙，是保護(hù)NVB的“天然屏障”。游離前列腺后側(cè)時(shí)，用雙極鉗輕輕挑起直腸前壁，切開(kāi)Denonvilliers筋膜，進(jìn)入“正確間隙”后，可見(jiàn)NVB沿前列腺后外側(cè)走行。此時(shí)需避免過(guò)度牽拉直腸，防止NVB張力性損傷。2前列腺的游離與顯露：層次分離是關(guān)鍵2.3側(cè)方韌帶的處理與NVB的分離前列腺側(cè)方韌帶contains血管與神經(jīng)分支，是NVB的重要組成部分。處理時(shí)，用單極鉤在前列腺包膜表面“挑斷”韌帶，再用雙極鉗電凝止血（功率30W以下），避免熱損傷擴(kuò)散至NVB。對(duì)于要求保留NVB的患者，可沿前列腺包膜“袖套狀”分離，保留NVB表面的筋膜膜（即“筋膜內(nèi)分離技術(shù)”），最大限度保護(hù)神經(jīng)纖維。3前列腺尖部處理：尿控的“毫米之戰(zhàn)”前列腺尖部是外括約肌復(fù)合體最集中的區(qū)域，也是術(shù)中最容易損傷的“危險(xiǎn)地帶”。我的經(jīng)驗(yàn)是“三步法”處理尖部：3前列腺尖部處理：尿控的“毫米之戰(zhàn)”：識(shí)別尖部解剖標(biāo)志-尿道膜部：位于前列腺尖部遠(yuǎn)端，直徑約6-8mm，是尿道最狹窄的部位；-橫紋肌括約肌：圍繞尿道膜部，術(shù)中可見(jiàn)“環(huán)狀肌肉束”；-陰莖背深靜脈復(fù)合體（DorsalVenousComplex,DVC）：位于尖部前方，需先處理以控制出血。第二步：DVC的處理與尿道切斷用Hem-o-lok夾閉DVC后切斷，避免電凝熱損傷。隨后，用單極鉤在尖部遠(yuǎn)端1.0-1.5cm處切斷尿道，保留足夠長(zhǎng)的尿道殘端（至少2.0cm）。切斷前，可經(jīng)尿道插入尿管作為牽引，幫助顯露尿道，避免誤傷括約肌。3前列腺尖部處理：尿控的“毫米之戰(zhàn)”：識(shí)別尖部解剖標(biāo)志第三步：尖部括約肌的保護(hù)切斷尿道后，可見(jiàn)括約肌束環(huán)繞尿道斷端。此時(shí)避免電凝或鉗夾括約肌，僅用雙極鉗輕輕牽拉前列腺，顯露尖部后方的“無(wú)血管區(qū)”，將前列腺與直腸分離。對(duì)于腫瘤侵犯尖部風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可適當(dāng)切除部分尖部組織，但需確保括約肌束的完整性。4尿道吻合技術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性的“橋梁”尿道吻合是術(shù)后控尿的“最后一關(guān)”，吻合口的張力、血供與對(duì)合精度直接影響愈合速度。我推薦“連續(xù)單層吻合技術(shù)”，具體步驟如下：4尿道吻合技術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性的“橋梁”4.1吻合前準(zhǔn)備-尿管作為支撐：選用16-18F硅膠尿管，涂抹潤(rùn)滑劑后經(jīng)尿道插入膀胱，球囊注水10ml，輕輕牽引固定，保持尿道無(wú)張力；-黏膜對(duì)合：用單極鉤修整尿道斷端，確保黏膜平整，避免黏膜外翻或內(nèi)陷。4尿道吻合技術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性的“橋梁”4.2縫合方法010203-3點(diǎn)、9點(diǎn)定位：用3-0Vicryl線從膀胱頸3點(diǎn)處進(jìn)針，穿過(guò)膀胱壁全層，再?gòu)哪虻?點(diǎn)處出針，打結(jié)固定；-連續(xù)縫合：沿膀胱頸-尿道黏膜連續(xù)縫合，針距2-3mm，邊距1.5-2mm，確保全層對(duì)合；-6點(diǎn)、12點(diǎn)加固：縫合至6點(diǎn)處時(shí)，將線尾穿過(guò)尿管孔（避免尿管壓迫吻合口），繼續(xù)縫合至12點(diǎn)，再次穿過(guò)尿管孔后打結(jié)。4尿道吻合技術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性的“橋梁”4.3吻合后檢查通過(guò)注水試驗(yàn)（向膀胱注入200ml生理鹽水，觀察吻合口無(wú)滲漏）確認(rèn)吻合口密閉性。若滲漏，可加縫1-2針，但避免過(guò)度縫合導(dǎo)致狹窄。5能量設(shè)備的選擇與使用：最小化熱損傷01020304R術(shù)中常用的能量設(shè)備包括雙極鉗、超聲刀、等離子電切等，其熱損傷范圍直接影響組織愈合。我的經(jīng)驗(yàn)是：-NVB區(qū)域：避免使用電凝，改用雙極鉗的“電凝切割”模式（功率20-30W）或超聲刀（能量3-4檔）；-膀胱頸與尿道斷端：使用等離子電切（功率80-100W），減少熱擴(kuò)散；-DVC處理：用Hem-o-lok夾閉后切斷，避免電凝，防止熱損傷傳導(dǎo)至尿道括約肌。05輔助技術(shù)在尿控保護(hù)中的應(yīng)用：機(jī)器人優(yōu)勢(shì)的“放大器”輔助技術(shù)在尿控保護(hù)中的應(yīng)用：機(jī)器人優(yōu)勢(shì)的“放大器”達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的高清3D視野、濾震顫功能及機(jī)械臂靈活性，為尿控保護(hù)提供了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合現(xiàn)代輔助技術(shù)，可進(jìn)一步提升保護(hù)精度。1熒光顯影技術(shù)：NVB的“實(shí)時(shí)導(dǎo)航”吲哚菁綠（IndocyanineGreen,ICG）熒光顯影技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示NVB的血供情況。術(shù)前30分鐘靜脈注射ICG（0.2mg/kg），在近紅外光下，NVB呈現(xiàn)綠色熒光，而缺血區(qū)域則無(wú)熒光。術(shù)中通過(guò)熒光顯影，可：-識(shí)別NVB的分支與走行，避免盲目分離；-判斷NVB的血供狀態(tài)，調(diào)整分離范圍（如熒光減弱提示需保留更多筋膜膜）。臨床數(shù)據(jù)顯示，使用ICG熒光顯影的患者，術(shù)后6個(gè)月控尿率提高18%，勃起功能恢復(fù)率提高15%。2三維重建技術(shù)：解剖結(jié)構(gòu)的“個(gè)性化地圖”基于術(shù)前MRI的三維重建技術(shù)，可生成前列腺、NVB、尿道等結(jié)構(gòu)的立體模型，術(shù)中通過(guò)機(jī)器人系統(tǒng)的“畫(huà)中畫(huà)”功能實(shí)時(shí)疊加，實(shí)現(xiàn)“解剖與影像的融合”。例如，對(duì)于NVB位置偏移的患者，重建模型可清晰顯示其走行，避免術(shù)中損傷。3術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)：神經(jīng)功能的“量化評(píng)估”術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IntraoperativeNeuromonitoring,IONM）通過(guò)刺激NVB，記錄陰莖海綿體肌電圖（CC-EMG）或尿道括約肌肌電反應(yīng)，可實(shí)時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能。刺激閾值＜5V提示神經(jīng)功能良好，＞10V提示神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，需調(diào)整分離策略。4機(jī)器人輔助的盆底筋膜修復(fù)：加強(qiáng)尿道支撐尿道吻合后，可利用機(jī)器人縫合技術(shù)修復(fù)盆底筋膜（如盆內(nèi)筋膜、提肛肌），將尿道固定于正常解剖位置，減少術(shù)后膀胱頸下移導(dǎo)致的尿失禁。具體方法：用3-0Prolene線將膀胱頸與盆內(nèi)筋膜間斷縫合2-3針，形成“懸吊效應(yīng)”。06術(shù)后管理與早期康復(fù)：尿控恢復(fù)的“加速器”術(shù)后管理與早期康復(fù)：尿控恢復(fù)的“加速器”尿控保護(hù)并非隨著手術(shù)結(jié)束而終止，術(shù)后的系統(tǒng)管理與早期康復(fù)是縮短恢復(fù)時(shí)間、提高控尿率的關(guān)鍵。1尿管管理：平衡引流與愈合尿管留置時(shí)間是影響尿控恢復(fù)的重要因素。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為需留置14-21天，但最新研究顯示，對(duì)于術(shù)中吻合良好、無(wú)尿外滲的患者，留置7-10天已足夠。我們的經(jīng)驗(yàn)是：-術(shù)后1天行膀胱造影，若造影劑無(wú)外滲，即可拔除尿管；-拔管后指導(dǎo)患者定時(shí)排尿（每2-3小時(shí)一次），避免膀胱過(guò)度充盈；-若出現(xiàn)尿潴留，可間歇性導(dǎo)尿，訓(xùn)練膀胱功能。2盆底肌訓(xùn)練的延續(xù)：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”STEP1STEP2STEP3STEP4拔除尿管后，需繼續(xù)強(qiáng)化盆底肌訓(xùn)練，具體方案：-初期（1-4周）：以“想象排尿”為主，收縮肛門(mén)與尿道括約肌，每次保持5-10秒，每日4組，每組15次；-中期（5-12周）：結(jié)合生物反饋治療，通過(guò)肌電儀器監(jiān)測(cè)肌肉收縮強(qiáng)度，逐步增加訓(xùn)練負(fù)荷；-后期（12周以上）：進(jìn)行“中斷排尿”訓(xùn)練，在排尿過(guò)程中突然收縮括約肌，暫停排尿3-5秒，每日3組，每組10次。3藥物輔助：調(diào)節(jié)尿道與膀胱功能-α受體阻滯劑：如坦索羅辛0.2mg/d，持續(xù)4-6周，降低尿道阻力，減少急迫性尿失禁；01-抗膽堿能藥物：如托特羅定2mg/d，用于合并逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的患者，緩解尿頻、尿急；02-5-α還原酶抑制劑：如非那雄胺1mg/d，適用于合并BPH的患者，改善膀胱出口梗阻。034隨訪與評(píng)估：動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案術(shù)后需定期隨訪（1、3、6、12個(gè)月），采用國(guó)際尿失禁問(wèn)卷（ICI-Q-SF）、1小時(shí)墊試驗(yàn)評(píng)估尿控功能，結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查調(diào)整治療方案。例如，術(shù)后3個(gè)月仍存在壓力性尿失禁的患者，可注射膠原或自體脂肪加強(qiáng)尿道括約肌；若為急迫性尿失禁，可調(diào)整抗膽堿能藥物劑量。07并發(fā)癥的預(yù)防與處理：尿控保護(hù)的“安全網(wǎng)”并發(fā)癥的預(yù)防與處理：尿控保護(hù)的“安全網(wǎng)”盡管采取了充分的保護(hù)措施，術(shù)后仍可能出現(xiàn)尿控相關(guān)并發(fā)癥，需早期識(shí)別與處理。1術(shù)中出血：預(yù)防勝于治療01020304DVC破裂、陰莖背深靜脈叢出血是術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致術(shù)野模糊、增加NVB損傷風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施：-術(shù)前使用抗凝藥物者，需停藥5-7天；-處理DVC時(shí)，用無(wú)損傷鉗夾閉后再切斷，避免盲目電凝；