202XLOGO消化內(nèi)鏡報告的術(shù)語規(guī)范與臨床溝通演講人2026-01-08引言：消化內(nèi)鏡報告作為診療鏈條中的“關(guān)鍵密碼”01臨床溝通：從“報告?zhèn)鬟f”到“價值共創(chuàng)”02術(shù)語規(guī)范：內(nèi)鏡報告的“標(biāo)準(zhǔn)化語言”03總結(jié)與展望：構(gòu)建“規(guī)范-溝通-反饋”的閉環(huán)體系04目錄消化內(nèi)鏡報告的術(shù)語規(guī)范與臨床溝通01引言：消化內(nèi)鏡報告作為診療鏈條中的“關(guān)鍵密碼”引言：消化內(nèi)鏡報告作為診療鏈條中的“關(guān)鍵密碼”在消化系統(tǒng)疾病的診療體系中，消化內(nèi)鏡檢查以其直視、微創(chuàng)、可活檢的優(yōu)勢，成為“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷手段。而內(nèi)鏡報告，作為內(nèi)鏡檢查結(jié)果的文字載體，不僅是臨床決策的“導(dǎo)航圖”，更是多學(xué)科協(xié)作的“通用語言”。我曾遇到過這樣一例病例：一位中年患者因“上腹隱痛”行胃鏡檢查，報告描述為“胃體黏膜散在片狀發(fā)紅，未見明顯糜爛”，但臨床醫(yī)生結(jié)合患者長期服用非甾體抗炎藥史，高度懷疑藥物性胃炎，建議停藥并復(fù)查。最終病理顯示為輕度慢性炎癥伴活動，經(jīng)調(diào)整治療后癥狀緩解。這一案例讓我深刻體會到：一份精準(zhǔn)規(guī)范的報告，能讓臨床醫(yī)生“讀懂”病灶背后的病理生理；而有效的臨床溝通，則能確保這份報告“活起來”，轉(zhuǎn)化為患者的實際獲益。引言：消化內(nèi)鏡報告作為診療鏈條中的“關(guān)鍵密碼”然而，當(dāng)前臨床實踐中，內(nèi)鏡報告術(shù)語“模糊化”、描述“碎片化”、溝通“單向化”等問題仍時有存在。例如，“黏膜粗糙”“充血水腫”等主觀性術(shù)語缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同醫(yī)生對同一病灶的解讀差異；“僅作描述，未給出傾向性診斷”的報告讓臨床醫(yī)生難以制定下一步方案；而內(nèi)鏡醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間“信息差”，更可能造成診療延誤或過度醫(yī)療。因此，規(guī)范內(nèi)鏡報告術(shù)語、優(yōu)化臨床溝通機(jī)制，不僅是提升醫(yī)療質(zhì)量的“必修課”，更是保障患者安全的“生命線”。本文將從術(shù)語規(guī)范的“基石作用”和臨床溝通的“橋梁價值”兩個維度，系統(tǒng)探討如何構(gòu)建“規(guī)范-溝通-反饋”的閉環(huán)體系，為消化內(nèi)鏡診療的高效開展提供支撐。02術(shù)語規(guī)范：內(nèi)鏡報告的“標(biāo)準(zhǔn)化語言”術(shù)語規(guī)范：內(nèi)鏡報告的“標(biāo)準(zhǔn)化語言”術(shù)語規(guī)范是內(nèi)鏡報告的“靈魂”。若術(shù)語如同“方言”，則臨床醫(yī)生如同“聽不懂話的人”，無法準(zhǔn)確理解病灶特征；若術(shù)語如同“密碼”，則報告便成了“無字天書”，失去傳遞信息的功能。內(nèi)鏡術(shù)語規(guī)范需以“準(zhǔn)確性、一致性、可操作性”為核心，涵蓋描述性術(shù)語、診斷性術(shù)語、分級術(shù)語三大維度，形成覆蓋“病灶特征-病理關(guān)聯(lián)-臨床意義”的全鏈條規(guī)范體系。術(shù)語規(guī)范的核心原則：從“主觀描述”到“客觀定義”準(zhǔn)確性：錨定病灶的“客觀坐標(biāo)”準(zhǔn)確性是術(shù)語規(guī)范的首要原則，要求每一項描述均能“精準(zhǔn)映射”病灶的客觀特征。例如，對于病變大小的描述，應(yīng)摒棄“綠豆大小”“指甲蓋大小”等模糊表述，統(tǒng)一采用毫米（mm）為單位，并注明測量方法（如“活檢鉗張開寬度對比法”“內(nèi)鏡標(biāo)尺測量法”）。我曾遇到一份報告描述“胃竇部潰瘍約2.0cm”，但實際病理顯示為“早癌浸潤至黏膜下層”，追問得知醫(yī)生將“潰瘍型早癌”誤判為“良性潰瘍”——問題便出在“潰瘍”這一術(shù)語的泛化使用。事實上，內(nèi)鏡術(shù)語中“潰瘍”需明確形態(tài)（如“圓形”“線形”）、深度（如“達(dá)黏膜下層”“達(dá)肌層”）、邊緣特征（如“堤樣隆起”“光整”），而“潰瘍型早癌”則需結(jié)合巴黎分型（0-Ⅲ型）及活檢結(jié)果綜合判斷。術(shù)語規(guī)范的核心原則：從“主觀描述”到“客觀定義”一致性：構(gòu)建跨場景的“通用詞典”一致性要求術(shù)語在不同檢查者、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間保持“同義同釋”。例如，對于“糜爛”與“潰瘍”的界定，國際共識明確為：糜爛指黏膜破損局限于上皮層，愈合后不留瘢痕；潰瘍指黏膜破損達(dá)黏膜下層及以下，愈合后遺留瘢痕。若部分醫(yī)生將“淺表破損”稱為“糜爛”，部分稱為“潰瘍”，則會導(dǎo)致診斷混亂。為此，需引入國際通用標(biāo)準(zhǔn)（如巴黎分型、京都分型、Glasgow分型等）作為“統(tǒng)一詞典”，例如早期食管癌的巴黎分型將0型分為0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型（平坦型，分Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）、0-Ⅲ型（凹陷型），確保全球醫(yī)生看到0-Ⅱc型時能形成統(tǒng)一認(rèn)知。術(shù)語規(guī)范的核心原則：從“主觀描述”到“客觀定義”可操作性：兼顧“標(biāo)準(zhǔn)化”與“臨床實用性”規(guī)范并非“空中樓閣”，需在標(biāo)準(zhǔn)化與臨床實用性間取得平衡。例如，對于“萎縮性胃炎”的描述，病理需有“固有腺體減少”的金標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)鏡下可采用“木村-竹本分型”進(jìn)行分級（C1-C3，O1-O3），既體現(xiàn)萎縮范圍（胃竇、胃體），又反映嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度），為臨床隨訪提供明確依據(jù)。我曾參與制定醫(yī)院內(nèi)鏡報告規(guī)范，要求對“膽管結(jié)石”的描述必須包含“部位（肝總管/膽總管/膽囊管）”“大?。ā羗m）”“數(shù)量（枚）”“嵌頓與否（是/否）”，雖然增加了書寫時間，但極大方便了外科醫(yī)生制定手術(shù)方案——這便是“可操作性”的最好詮釋。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”內(nèi)鏡報告的術(shù)語規(guī)范需形成“空間定位-形態(tài)學(xué)特征-病理關(guān)聯(lián)”的三維描述體系，避免“只見樹木，不見森林”的碎片化描述。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”空間定位術(shù)語：明確病灶的“地理坐標(biāo)”空間定位是描述病灶的第一步，需精確到“解剖部位+層次”。例如，食管病變需注明“頸段/胸上段/胸中段/胸下段/腹段”，胃病變需注明“賁門/胃底/胃體（近端1/3/中段1/3/遠(yuǎn)端1/3）/胃角/胃竇（幽門前區(qū)/幽門管）/幽門”，腸道病變需注明“回腸末段/結(jié)腸（升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸）/直腸（肛門緣上方cm）”。對于黏膜下病變，還需注明“黏膜層/黏膜下層/固有肌層/漿膜層”，例如“胃體固有肌層黏膜下腫瘤，大小約15mm，表面黏膜完整”。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”形態(tài)學(xué)特征術(shù)語：描繪病灶的“精準(zhǔn)畫像”形態(tài)學(xué)特征是判斷良惡性的關(guān)鍵，需采用“客觀+量化”的描述方式。（1）顏色與表面形態(tài)：例如，“黏膜發(fā)紅”需注明“片狀/地圖狀/周邊紅暈”，“黏膜白斑”需注明“扁平/隆起/表面是否規(guī)則”，“出血”需注明“斑點狀/片狀/滲血/活動性出血”。對于早期胃癌的“微形態(tài)”，可采用“VS分類”（微表面形態(tài)：微隆起/微平坦/微凹陷；微邊界：清晰/模糊/不規(guī)則），例如“胃體小彎側(cè)0-Ⅱb型病變，微表面形態(tài)平坦，微邊界模糊，發(fā)紅背景上見細(xì)顆粒狀改變”。（2）邊界與周邊黏膜：例如，“病灶邊界清晰”需注明“與周圍黏膜呈銳角/移行帶窄”，“邊界模糊”需注明“與周圍黏膜呈移行帶/浸潤樣生長”；周邊黏膜需描述“有無糜爛/結(jié)節(jié)/皺襞集中/中斷”，例如“十二指腸球部潰瘍，周邊黏膜見放射狀皺襞集中，提示良性潰瘍可能”。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”形態(tài)學(xué)特征術(shù)語：描繪病灶的“精準(zhǔn)畫像”（3）伴隨征象：例如，“皺襞增粗”需注明“黏膜下浸潤可能/炎癥反應(yīng)”，“黏膜下血管透見”需注明“網(wǎng)狀/樹枝狀/球狀（肝硬化患者需注意有無毛細(xì)血管擴(kuò)張）”，“假性diverticulum”需注明“部位/數(shù)量/大?。ㄌ崾灸c腔狹窄或外壓）”。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”病理關(guān)聯(lián)術(shù)語：搭建“內(nèi)鏡-病理”的橋梁內(nèi)鏡報告的終極目標(biāo)是指導(dǎo)病理檢查和臨床決策，因此需建立“內(nèi)鏡術(shù)語-病理類型”的對應(yīng)關(guān)系。（1）對“可疑惡性病變”的描述：例如，“潰瘍型病變，基底覆污苔，周邊堤樣隆起，質(zhì)脆易出血”需提示“考慮胃癌可能，建議多塊活檢（至少6塊，包括潰瘍邊緣及中心）”；“黏膜下隆起，表面黏膜完整，但超聲內(nèi)鏡顯示低回聲病變，邊界不清”需提示“考慮黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤），建議超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）”。（2）對“癌前病變”的描述：例如，“胃竇黏膜發(fā)紅，伴顆粒狀增生，病理顯示中度腸化生”需注明“腸化生范圍（胃竇/胃體），建議定期復(fù)查（每年1次胃鏡+病理）”；“直腸黏膜見顆粒狀隆起，病理顯示低級別上皮內(nèi)瘤變”需注明“范圍（cm），建議內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）”。術(shù)語規(guī)范的具體內(nèi)容：構(gòu)建“三維描述體系”病理關(guān)聯(lián)術(shù)語：搭建“內(nèi)鏡-病理”的橋梁（3）對“特殊感染性病變”的描述：例如，“食管黏膜見線形潰瘍，覆白苔，周邊黏膜水腫”需提示“考慮克羅恩病可能，建議活檢送檢（病理+結(jié)核桿菌/巨細(xì)胞病毒檢測）”；“胃黏膜散在分布大小不等的黃色結(jié)節(jié)，病理顯示幽門螺桿菌相關(guān)性淋巴濾泡增生”需注明“Hp（+），建議根除治療”。術(shù)語規(guī)范的常見問題與改進(jìn)策略常見問題：“模糊化”“碎片化”“主觀化”1（1）模糊化：如“胃黏膜充血水腫”，未注明范圍（胃竇/胃體）、程度（輕度/中度/重度），臨床醫(yī)生無法判斷是否與患者“腹脹、噯氣”癥狀相關(guān)；2（2）碎片化：如“結(jié)腸息肉一枚，約0.5cm”，未注明部位（升結(jié)腸/乙狀結(jié)腸）、形態(tài)（有蒂/無蒂/亞蒂）、表面特征（光滑/分葉/糜爛），無法判斷是否需內(nèi)鏡下切除；3（3）主觀化：如“黏膜稍粗糙”“輕度糜爛”，未定義“稍”“輕度”的標(biāo)準(zhǔn)（如糜爛直徑<5mm為輕度，5-10mm為中度），導(dǎo)致不同醫(yī)生解讀差異。術(shù)語規(guī)范的常見問題與改進(jìn)策略改進(jìn)策略：從“單點規(guī)范”到“體系化建設(shè)”No.3（1）制定標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語庫：參考國際指南（如日本《胃癌處理規(guī)約》、美國《胃腸內(nèi)鏡學(xué)會報告指南》）及中國專家共識（如《中國消化內(nèi)鏡診療術(shù)語規(guī)范》），建立本院術(shù)語庫，強(qiáng)制使用“下拉菜單式”術(shù)語選擇，避免自由文本輸入；（2）引入結(jié)構(gòu)化報告模板：對不同疾?。ㄈ缥笣?、結(jié)腸息肉、早期食管癌）設(shè)計結(jié)構(gòu)化模板，確?！安课?形態(tài)-大小-邊界-病理建議”等核心要素?zé)o遺漏；（3）加強(qiáng)培訓(xùn)與質(zhì)控：定期組織內(nèi)鏡醫(yī)生學(xué)習(xí)術(shù)語規(guī)范，通過“盲法讀片考核”（由多名醫(yī)生描述同一病灶圖像，評估術(shù)語一致性）提升規(guī)范執(zhí)行力；同時，建立“報告質(zhì)控小組”，每月抽查報告，對不規(guī)范描述進(jìn)行反饋與整改。No.2No.103臨床溝通：從“報告?zhèn)鬟f”到“價值共創(chuàng)”臨床溝通：從“報告?zhèn)鬟f”到“價值共創(chuàng)”如果說術(shù)語規(guī)范是“說清楚”，那么臨床溝通便是“聽明白”和“做正確”。內(nèi)鏡報告的最終價值，需通過臨床溝通轉(zhuǎn)化為患者的診療方案。溝通的對象包括臨床醫(yī)生（?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生）、患者及家屬、多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），溝通的核心是“傳遞信息、解讀需求、協(xié)同決策”。臨床溝通的重要性：打破“信息孤島”內(nèi)鏡醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間存在天然的“信息差”：內(nèi)鏡醫(yī)生更關(guān)注“病灶本身”，而臨床醫(yī)生更關(guān)注“病灶與患者的整體關(guān)聯(lián)”。例如，一位“腹痛待查”患者，內(nèi)鏡報告顯示“十二指腸球部潰瘍”，但臨床醫(yī)生需要知道：患者是否有長期服用非甾體抗炎藥史？潰瘍是否為活動性（需快速抑酸治療）？有無并發(fā)癥（出血、穿孔）風(fēng)險？若溝通不足，臨床醫(yī)生可能僅給予“常規(guī)抑酸”治療，忽略了病因處理，導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。反之，臨床醫(yī)生對患者的“整體評估”也能反哺內(nèi)鏡診療。例如，一位“便血”患者，臨床醫(yī)生提示“有房顫病史、長期口服華法林”，內(nèi)鏡醫(yī)生需警惕“缺血性腸炎”可能，檢查時需更注意觀察黏膜是否有“階梯樣改變”“黏膜下出血”，并避免活檢（防止出血）。這種“雙向信息流動”，正是臨床溝通的核心價值所在。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與臨床醫(yī)生的溝通：從“報告?zhèn)鬟f”到“診療協(xié)同”（1）溝通內(nèi)容：-病灶特征與臨床關(guān)聯(lián)：例如，“胃體小彎側(cè)0-Ⅱc型病變，大小約10mm，表面微凹陷，發(fā)紅背景上見白色苔狀物，病理顯示低分化腺癌”需明確“符合早期胃癌，建議評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（超聲內(nèi)鏡/CT），決定內(nèi)鏡下ESD或手術(shù)切除”；-治療建議與風(fēng)險評估：例如，“結(jié)腸息肉有蒂，大小約2.0cm，表面分葉，建議EMR切除，術(shù)中可能出血風(fēng)險，需術(shù)前備血”；-隨訪計劃與注意事項：例如，“萎縮性胃炎伴中度腸化生，建議每年復(fù)查胃鏡，檢測Hp及胃蛋白酶原”。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與臨床醫(yī)生的溝通：從“報告?zhèn)鬟f”到“診療協(xié)同”（2）溝通方式：-書面溝通：在報告末尾添加“備注”欄，對復(fù)雜病例進(jìn)行補(bǔ)充說明，例如“患者有肝硬化病史，食管靜脈曲張輕度（紅色征+），建議消化內(nèi)科隨訪評估出血風(fēng)險”；-口頭溝通：對急重癥（如急性上消化道大出血、消化道穿孔）或疑難病例（如早癌鑒別診斷），主動與臨床醫(yī)生電話溝通或床旁交接，確保信息實時傳遞；-定期會議：參與臨床科室的病例討論會（如消化內(nèi)科疑難病例MDT），了解臨床需求，優(yōu)化報告內(nèi)容。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與患者的溝通：從“術(shù)語告知”到“人文關(guān)懷”患者是診療的最終受益者，但專業(yè)術(shù)語往往讓患者“一頭霧水”。我曾遇到一位患者拿到報告后問：“醫(yī)生，我的‘胃黏膜糜爛’是不是很嚴(yán)重？會不會變成癌癥？”這讓我意識到，與患者的溝通需“翻譯”專業(yè)術(shù)語，用“通俗語言”解釋病情，并傳遞“希望與信心”。（1）溝通內(nèi)容：-病情解讀：用比喻解釋術(shù)語，例如“您的胃黏膜就像‘土地’，糜爛就像‘土地表面的破損’，就像皮膚擦傷一樣，通過治療可以修復(fù)”；-治療方案：說明“為什么要做這個檢查”“下一步怎么治療”，例如“我們發(fā)現(xiàn)了息肉，就像小樹苗一樣，取掉它就能預(yù)防癌癥，今天可以用內(nèi)鏡下切除，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”；-隨訪建議：用“時間軸”明確復(fù)查時間，例如“您的情況需要每年復(fù)查一次，就像汽車的‘年檢’一樣，能及時發(fā)現(xiàn)新問題”。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與患者的溝通：從“術(shù)語告知”到“人文關(guān)懷”（2）溝通技巧：-避免負(fù)面詞匯：將“癌癥”改為“惡性腫瘤”，將“惡性”改為“需要積極治療”，減少患者恐慌；-圖文結(jié)合：使用內(nèi)鏡圖像示意圖（如“正常黏膜vs糜爛黏膜”），幫助患者直觀理解；-主動傾聽：鼓勵患者提問，例如“您還有什么不清楚的地方嗎？我再慢慢給您解釋”，建立信任關(guān)系。3.與多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的溝通：從“單兵作戰(zhàn)”到“團(tuán)隊共贏”對于復(fù)雜病例（如晚期胃癌伴肝轉(zhuǎn)移、消化道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)），MDT是最佳診療模式。內(nèi)鏡醫(yī)生需在MDT會議上提供“精準(zhǔn)病灶地圖”，為其他學(xué)科提供決策依據(jù)。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與患者的溝通：從“術(shù)語告知”到“人文關(guān)懷”（1）溝通內(nèi)容：-病灶定位與范圍：例如，“胃癌位于胃竇部，侵及固有肌層，伴第2組淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm），提示可能需D2淋巴結(jié)清掃”；-活檢結(jié)果與分子分型：例如，“活檢顯示HER2陽性，可考慮靶向治療（曲妥珠單抗）”；-內(nèi)鏡治療可行性：例如，“食管早癌病變長度3cm，未侵犯黏膜下層，ESD可完整切除，避免開胸手術(shù)”。臨床溝通的主體與對象：構(gòu)建“多維溝通網(wǎng)絡(luò)”與患者的溝通：從“術(shù)語告知”到“人文關(guān)懷”-動態(tài)隨訪：將內(nèi)鏡治療后患者的恢復(fù)情況反饋給MDT團(tuán)隊，優(yōu)化后續(xù)治療方案。-多學(xué)科討論：積極參與外科、腫瘤科、影像科等專家的意見，綜合評估患者獲益與風(fēng)險；-結(jié)構(gòu)化病例匯報：按照“病史-內(nèi)鏡表現(xiàn)-病理結(jié)果-治療建議”的邏輯，清晰呈現(xiàn)關(guān)鍵信息；（2）溝通方式：臨床溝通的挑戰(zhàn)與對策：從“單向告知”到“雙向互動”常見挑戰(zhàn)STEP3STEP2STEP1（1）信息差：內(nèi)鏡醫(yī)生不了解臨床醫(yī)生的“需求點”（如臨床醫(yī)生更關(guān)注“病因”而非“單純形態(tài)描述”）；（2）理解偏差：臨床醫(yī)生對內(nèi)鏡術(shù)語的“專業(yè)內(nèi)涵”理解不足（如將“黏膜下隆起”簡單等同于“腫瘤”，忽略脂肪瘤、間質(zhì)瘤等可能）；（3）時間壓力：內(nèi)鏡醫(yī)生因工作量大，難以對每一份報告進(jìn)行詳細(xì)口頭溝通。臨床溝通的挑戰(zhàn)與對策：從“單向告知”到“雙向互動”對策建議（1）建立“需求導(dǎo)向”的溝通機(jī)制：通過問卷或訪談，收集臨床醫(yī)生對報