一例急性胰腺炎患者護(hù)理查房項(xiàng)目日

期C

反

應(yīng)

蛋

白鈣鉀白細(xì)胞血糖淀粉酶氧分壓8-290.12.213.418-3063.912.1712.286.9735189-11.127.5739-21.056.059-3144.831.832.976.479-5112.431.943.0613.039-997.981.893.2612.629-1511.561.993.734.285.50二、輔助檢查三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施1.舒適的改變——與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān)2.有引流效能降低的危險(xiǎn)——與胃腸減壓有關(guān)3.焦慮/恐懼

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.

自理能力下降-

與腹痛及臥床有關(guān)5.有跌倒/墜床的危險(xiǎn)——與體質(zhì)虛弱有關(guān)6.知識(shí)缺乏——缺乏本病相關(guān)知識(shí)及防治知識(shí)7.體溫過(guò)高

與胰腺周?chē)M織炎癥有關(guān)8.潛在并發(fā)癥——水電解質(zhì)紊亂9.低效性呼吸形態(tài)——與胸腔積液有關(guān)10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量8.2918:00

P1:

舒適的改變——與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān)(1)密切觀察腹痛腹脹的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，協(xié)助患者取舒適臥位。(2)禁食、水，告知目的，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。(3)遵醫(yī)囑使用抑酸、抗炎、止痛藥物，觀察用藥效果，及時(shí)評(píng)估。(4)遵醫(yī)囑使用芒硝外敷，生大黃口及灌腸。9.1001:

腹脹緩解8.2918:00

P2:

有引流效能降低的危險(xiǎn)——與胃腸減壓有關(guān)(1)

妥善固定胃管，保持有效引流。(2)觀察引流液的顏色、性質(zhì)，并做好記錄。(3)

告知病人及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。(4)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。9.2

02:肛門(mén)排氣，停胃腸減壓8.2918:00P3:

焦慮/恐懼——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)(1)多與病人溝通，耐心聽(tīng)取病人主訴，認(rèn)真解答病人問(wèn)題，盡量留陪護(hù)陪伴。(2)向患者講述成功案例，加強(qiáng)患者信心。(3)與患者溝通過(guò)程中要熱情有耐心，教會(huì)患者分散注意力的方法。9.3O3:

患者情緒穩(wěn)定8.2918:00

P4:自理能力下降——與腹痛及臥床有關(guān)(1)囑患者臥床休息，呼叫器放置易取處。(2)關(guān)心安慰患者，多與患者交流，了解患者所需，及時(shí)滿足，將生活必須品放置患者易取

處

。(3)

做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理。(4)癥狀緩解后、鼓勵(lì)病人活動(dòng)、以不疲勞為度。(5)指導(dǎo)患者床上使用便器。9.1004:

患者可下床活動(dòng)8.2918:00

P5:

有跌倒/墜床的危險(xiǎn)——與體質(zhì)虛弱有關(guān)(1)專(zhuān)人陪護(hù)，使用護(hù)欄，告知患者及其家屬預(yù)防跌倒/墜床的重要性。(2)保持地面清潔、干燥，室內(nèi)光線充足。(3)加強(qiáng)巡視，做好宣教和標(biāo)識(shí)。05:8.2918:00

P6:

知識(shí)缺乏——缺乏本病相關(guān)知識(shí)及防治知識(shí)(1)

告知患者及家屬本病的病因及誘因。(2)告知用藥目的及注意事項(xiàng)。(3)告知禁食及胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。(4)做好健康宣教。9.106:

患者已基本掌握本病相關(guān)知識(shí)8.3018:00P7:體溫過(guò)高——與胰腺周?chē)M織炎癥有關(guān)(1)密切監(jiān)測(cè)體溫變化，

q4h

測(cè)量體溫，準(zhǔn)確記錄，報(bào)告醫(yī)生。(2)物理降溫，頭部冷敷，全身溫水擦浴，協(xié)助更換濕衣物。(3)遵醫(yī)囑予以消炎、抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療，觀察用藥后療效。(4)

保持病逝空氣流通。9.1207:

體溫恢復(fù)正常8.309:00P8:潛在并發(fā)癥——水電解質(zhì)紊亂(1)補(bǔ)充補(bǔ)充鈉、鉀、鈣，糾正酸堿平衡紊亂。(2)觀察病人生命體征、尿量變化，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能等變化，準(zhǔn)確記錄

出入量為治療提供依據(jù)。(3)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。08:9.110:00

P9:

低效性呼吸形態(tài)——與胸腔積液有關(guān)(1)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)呼吸、血氧變化。(2)遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min。(3)

協(xié)助患者去舒適體位，給予半臥位。9.909:胸悶閉氣好轉(zhuǎn)，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧9.110:00

P10:

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量-與禁食有關(guān)(1)遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療，觀察療效。四、相關(guān)知識(shí)回顧1.胰腺的解剖及生理作用2.急性胰腺炎的定義及分型3.胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理4.

臨床表現(xiàn)及體征5.重癥胰腺炎的并發(fā)癥6.急性胰腺炎的治療機(jī)護(hù)理要點(diǎn)7.芒硝、生大黃作用機(jī)理，使用方法8.急性胰腺炎的預(yù)防及健康宣教9.

急性胰腺炎飲食護(hù)理1、胰腺的解剖及生理作用胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、頸、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開(kāi)口于十二指腸乳頭奧迪括約肌肝臟膽囊胰腺膽總管胰管十二指腸法特腹壺水碳酸氫鹽消化酶胰島素胰高血糖素1.胰腺的解剖及生理作用生長(zhǎng)抑素、促胃液素等外分泌功能內(nèi)分泌功能2、急性胰腺炎的定義及分型急性胰腺炎是胰腺及其周?chē)灰认俜置诘南缸陨硐幕瘜W(xué)炎癥。發(fā)展為胰腺出血

壞死，伴腹膜炎、休克以及各種并發(fā)癥，定為重癥胰腺炎。臨床分為水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎。3、胰腺炎的病因1.梗阻及返流(本病最常見(jiàn)病因)①膽石和膽道疾病(我國(guó)最常見(jiàn)的病因)②胰管阻塞(胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤2.胰酶分泌增加(酗酒和暴飲暴食應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等)3.胰腺防御機(jī)制削弱(除上述病因外，手術(shù)創(chuàng)傷、中毒、感染、代謝等因素均可削弱胰腺防

御機(jī)制)4.其他(某些傳染性疾病、腹部外傷手術(shù)、

ERCP以及某些藥物)4、臨床表現(xiàn)及體征1、腹痛：特點(diǎn)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，嘔后不能緩解，

一般解痙藥不能

緩解，前傾坐位可部分減輕。進(jìn)食后加劇，腹痛可迅速?gòu)浡埂?、惡心、嘔吐：頻繁的惡心、嘔吐。3、發(fā)熱：中等度以上發(fā)熱，并感染時(shí)高熱。4、黃疸5、低血壓或休克4、臨床表現(xiàn)及體征1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時(shí)腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征：腹腔滲液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹水為血性，淀粉酶明顯增高。4

、臍周皮膚藍(lán)-棕色斑(Cullen

征),兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑(Crey-Turner

征)。4、臨床表現(xiàn)及體征Grey-Turner征Cullen征重癥胰腺炎常有并發(fā)癥1.

局

部

并

發(fā)

癥：

胰腺膿腫——包塊+感染征象

胰腺囊腫——包塊2.全身并發(fā)癥：

糖尿病、心衰、腎衰、ARDS、

DIC等5、重癥胰腺炎的并發(fā)癥6、急性胰腺炎的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)治療原則：減輕腹痛，減少胰液分泌，防止并發(fā)癥。護(hù)理要點(diǎn)：1.囑患者臥床休息，協(xié)助患者取舒適臥位；2.禁食和胃腸減壓，保持口腔清潔；3.觀察病情變化，注意腹痛部位、性質(zhì)、腹脹情況、記錄24h出入量，并監(jiān)測(cè)血糖血鈣，生

命體征變化；4.遵醫(yī)囑予以消炎、抑酸、止痛藥物，觀察藥物作用；5.做好健康宣教。7、芒硝、生大黃作用機(jī)理，使用方法生大黃具有導(dǎo)瀉、泄熱、利膽作用，用于胰腺炎中，具有抑制酶活性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，