醫(yī)院病歷管理規(guī)范及操作指引病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是臨床診療的“生命線”，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任界定、醫(yī)學(xué)科研發(fā)展的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的病歷管理體系，能有效提升醫(yī)療服務(wù)效率、降低法律風(fēng)險(xiǎn)，并為醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供真實(shí)可靠的研究素材。本文從管理規(guī)范、操作流程、質(zhì)量安全等維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)院病歷管理的核心要點(diǎn)與實(shí)踐路徑。一、病歷管理的核心規(guī)范體系（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：精準(zhǔn)記錄醫(yī)療行為軌跡病歷書(shū)寫(xiě)需遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”原則：及時(shí)性：門(mén)（急）診病歷應(yīng)在接診結(jié)束后即刻完成，住院病歷需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；準(zhǔn)確性：診斷術(shù)語(yǔ)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、用藥信息需與臨床實(shí)際一致，禁止主觀臆造或事后篡改，對(duì)修改內(nèi)容需保留原始記錄（電子病歷需留痕修改軌跡）；完整性：涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、知情同意書(shū)等核心要素，特殊診療（如手術(shù)、輸血）需單獨(dú)記錄操作過(guò)程與風(fēng)險(xiǎn)告知；規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)，字跡清晰可辨（紙質(zhì)病歷），電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的格式要求，簽名需具備法律效力（手寫(xiě)簽名或電子簽名）。（二）病歷存儲(chǔ)與保管規(guī)范：構(gòu)建安全可靠的檔案體系紙質(zhì)病歷：需存放于專(zhuān)用病歷架或檔案柜，保持通風(fēng)干燥，避免蟲(chóng)蛀、霉變；住院病歷至少保存30年，門(mén)（急）診病歷至少保存15年；電子病歷：需部署于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器，采用加密存儲(chǔ)（如數(shù)據(jù)脫敏、權(quán)限分級(jí)），每日自動(dòng)備份（異地備份至少1份），定期進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)；特殊管理：傳染病、精神疾病等特殊病歷需單獨(dú)存放，借閱時(shí)需額外審批，防止隱私泄露。（三）病歷使用與借閱規(guī)范：平衡效率與隱私保護(hù)外部借閱：患者本人或法定代理人可申請(qǐng)復(fù)印病歷（需提供有效身份證明），司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)需憑公函及經(jīng)辦人證件借閱，嚴(yán)禁非授權(quán)人員接觸病歷；隱私保護(hù)：借閱過(guò)程中需對(duì)患者敏感信息（如身份證號(hào)、家庭住址）進(jìn)行遮蓋，電子病歷需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（如住院醫(yī)師僅可查看本科室病歷，主任醫(yī)師可跨科室調(diào)閱）。（四）病歷歸檔與銷(xiāo)毀規(guī)范：嚴(yán)守生命周期管理歸檔：患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)，住院病歷需完成整理、編碼、裝訂，移交病案管理部門(mén)；電子病歷需同步完成歸檔，生成不可修改的只讀版本；銷(xiāo)毀：超過(guò)保存期限的病歷需經(jīng)病案管理委員會(huì)、法律顧問(wèn)審核，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案后，采用粉碎（紙質(zhì)）或邏輯刪除+物理擦除（電子）的方式銷(xiāo)毀，全程記錄銷(xiāo)毀清單與經(jīng)辦人。二、全流程操作指引：從書(shū)寫(xiě)到歸檔的實(shí)踐路徑（一）病歷書(shū)寫(xiě)流程：臨床與記錄的同步性管理1.接診階段：門(mén)（急）診醫(yī)師需記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史（含過(guò)敏史）、初步診斷及處理意見(jiàn)，若患者拒絕檢查/治療，需在病歷中注明并簽字確認(rèn)；2.住院階段：入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，明確診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；主治醫(yī)師查房記錄需在48小時(shí)內(nèi)完成，科主任/副主任醫(yī)師查房每周至少1次；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、操作步驟、標(biāo)本處理等；知情同意書(shū)需由患者或授權(quán)人簽字，特殊情況（如昏迷、無(wú)家屬）需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，并記錄備案；3.出院階段：出院小結(jié)需包含診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、隨訪要求），并由經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。（二）電子病歷系統(tǒng)操作：高效與安全的雙重保障1.系統(tǒng)登錄：使用個(gè)人工號(hào)及密碼（或生物識(shí)別）登錄，嚴(yán)禁借用賬號(hào)；2.信息錄入：逐項(xiàng)填寫(xiě)患者信息，檢驗(yàn)、檢查結(jié)果需自動(dòng)抓?。ɑ蛉斯ず藢?duì)后錄入），醫(yī)囑下達(dá)需經(jīng)藥師審核（電子審方）；3.修改與簽名：如需修改已提交的病歷，需注明“修改時(shí)間、原因”，并重新簽名；電子簽名需與手寫(xiě)簽名具備同等法律效力；4.系統(tǒng)退出：操作完成后及時(shí)退出系統(tǒng)，避免他人冒用賬號(hào)操作。（三）病歷借閱與復(fù)印流程：便捷性與合規(guī)性統(tǒng)一1.患者申請(qǐng)：患者憑身份證（或委托書(shū)+受托人身份證）到病案管理科填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，可復(fù)印的內(nèi)容包括：入院記錄、病程記錄（不含主觀分析）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等；2.機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：司法機(jī)關(guān)需提供公函、經(jīng)辦人證件，保險(xiǎn)公司需提供保險(xiǎn)合同、患者授權(quán)書(shū)，經(jīng)審核后可借閱或復(fù)印病歷；3.辦理時(shí)限：一般病歷3個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)印，急診或特殊需求可加急處理（1個(gè)工作日內(nèi)）。（四）歸檔與備份操作：筑牢數(shù)據(jù)安全底線1.紙質(zhì)歸檔：出院病歷由護(hù)士整理，經(jīng)主治醫(yī)師審核后，移交病案管理科，按“年度-科室-病歷號(hào)”排序上架；2.電子備份：每日24時(shí)自動(dòng)備份至異地服務(wù)器，每月進(jìn)行一次全量備份，每季度開(kāi)展數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保災(zāi)備系統(tǒng)有效；3.質(zhì)量核查：歸檔前需檢查病歷完整性（如缺頁(yè)、漏簽），電子病歷需通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置的質(zhì)控模塊（如邏輯錯(cuò)誤、時(shí)限預(yù)警）審核。三、質(zhì)量控制與安全管理：從“記錄”到“價(jià)值”的升華（一）三級(jí)質(zhì)控體系：全周期質(zhì)量管控一級(jí)質(zhì)控：經(jīng)治醫(yī)師自查，確保病歷內(nèi)容完整、邏輯清晰；二級(jí)質(zhì)控：科室質(zhì)控小組每周抽查病歷，重點(diǎn)檢查手術(shù)記錄、知情同意書(shū)、超30天住院病歷；三級(jí)質(zhì)控：病案管理科每月開(kāi)展全院病歷評(píng)審，對(duì)缺陷病歷進(jìn)行反饋、整改、考核，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。（二）安全防護(hù)機(jī)制：抵御內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)防護(hù)：電子病歷系統(tǒng)部署防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)傳輸采用SSL加密，終端設(shè)備安裝防病毒軟件；訪問(wèn)審計(jì)：記錄所有病歷訪問(wèn)行為（誰(shuí)、何時(shí)、做了什么操作），定期審計(jì)異常訪問(wèn)（如深夜頻繁調(diào)閱、跨科室無(wú)理由訪問(wèn)）；災(zāi)備管理：建立異地災(zāi)備中心，每半年進(jìn)行一次系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)、業(yè)務(wù)不中斷。（三）法律風(fēng)險(xiǎn)防范：從“記錄”到“證據(jù)”的轉(zhuǎn)化知情同意：所有特殊診療（如手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性治療）需簽署知情同意書(shū)，內(nèi)容需明確風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)誤導(dǎo)患者；記錄真實(shí)性：嚴(yán)禁偽造、篡改病歷，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需按規(guī)范修改（保留原始記錄），否則可能承擔(dān)法律責(zé)任；糾紛應(yīng)對(duì)：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷需封存（醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)），封存件由第三方保管，作為鑒定、訴訟的核心證據(jù)。四、常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略：破解管理痛點(diǎn)（一）病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范問(wèn)題表現(xiàn)：搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)，病程記錄內(nèi)容空洞（如“患者病情穩(wěn)定”無(wú)具體指標(biāo)），簽名代簽；應(yīng)對(duì)策略：開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（含法律責(zé)任解讀），設(shè)置電子病歷系統(tǒng)“時(shí)限預(yù)警”（如距搶救結(jié)束5小時(shí)彈出提醒），建立“病歷缺陷日反饋”機(jī)制，當(dāng)日問(wèn)題當(dāng)日整改。（二）病歷借閱管理混亂問(wèn)題表現(xiàn)：外部機(jī)構(gòu)借閱病歷無(wú)登記，患者復(fù)印病歷等待時(shí)間長(zhǎng)；應(yīng)對(duì)策略：開(kāi)發(fā)“病歷借閱管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)、審核、復(fù)印、歸檔全流程線上化，設(shè)置自助復(fù)印終端，患者憑身份證即可掃碼打印。（三）電子病歷系統(tǒng)故障問(wèn)題表現(xiàn)：系統(tǒng)卡頓導(dǎo)致病歷無(wú)法及時(shí)錄入，數(shù)據(jù)備份失??；應(yīng)對(duì)策略：建立系統(tǒng)運(yùn)維值班制度（7×24小時(shí)響應(yīng)），定期進(jìn)行壓力測(cè)試（模擬高峰時(shí)段并發(fā)操作），備用服務(wù)器實(shí)時(shí)同步數(shù)據(jù)，故障時(shí)一鍵切換。五、未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)：智能化與協(xié)同化的演進(jìn)方向（一）AI輔助書(shū)寫(xiě)與質(zhì)控利用自然語(yǔ)言處理技術(shù)，自動(dòng)生成結(jié)構(gòu)化病歷（如根據(jù)語(yǔ)音錄入的病史生成規(guī)范文本），AI質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)檢查病歷邏輯（如“糖尿病患者開(kāi)降糖藥”但無(wú)血糖記錄則預(yù)警），提升書(shū)寫(xiě)效率與準(zhǔn)確性。（二）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用將病歷哈希值上鏈存證，確保數(shù)據(jù)不可篡改，同時(shí)通過(guò)智能合約實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)病歷共享（如患者轉(zhuǎn)診時(shí)，接收醫(yī)院可自動(dòng)獲取經(jīng)授權(quán)的病歷信息），解決“信息孤島”問(wèn)題。（三）區(qū)域化病歷管理依托醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，構(gòu)建區(qū)域病歷管理中心，實(shí)現(xiàn)病歷的集中存儲(chǔ)、跨院調(diào)閱、全生命周期