致XX市（區(qū)）城市管理綜合行政執(zhí)法局（或XX市（區(qū)）戶(hù)外廣告設(shè)置管理辦公室）：我單位（全稱(chēng)：____________________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________，地址：____________________，聯(lián)系電話：____________________）因____________________（如“拓展商業(yè)宣傳渠道”“完善街區(qū)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)”等）需要，擬在____________________（詳細(xì)地址，如“XX路XX號(hào)XX建筑外立面”“XX廣場(chǎng)綠化帶旁立柱”等）設(shè)置戶(hù)外廣告設(shè)施。現(xiàn)依據(jù)《XX市戶(hù)外廣告設(shè)置管理?xiàng)l例》《XX省城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理?xiàng)l例》等規(guī)定，申請(qǐng)戶(hù)外廣告設(shè)施設(shè)置審批，具體情況如下：一、申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戶(hù)外廣告設(shè)施（類(lèi)型：□大型立柱廣告□建筑墻面招牌□落地?zé)粝洹蹼娮语@示屏□其他：_________），用于____________________（如“商業(yè)宣傳”“公益宣傳”等），擬設(shè)置期限為_(kāi)___年____月____日至____年____月____日（或“長(zhǎng)期設(shè)置，每____年進(jìn)行安全檢測(cè)”）。二、申請(qǐng)理由1.合規(guī)經(jīng)營(yíng)需求：我單位經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)涉及____________________（簡(jiǎn)要說(shuō)明行業(yè)屬性），需通過(guò)戶(hù)外廣告拓展品牌傳播渠道，廣告內(nèi)容將嚴(yán)格遵循《廣告法》等法規(guī)，確保真實(shí)合法、符合公序良俗。2.城市風(fēng)貌適配性：廣告設(shè)施選址位于____________________（區(qū)域定位，如“XX商圈核心區(qū)”“歷史文化街區(qū)外圍”），設(shè)計(jì)風(fēng)格（如“現(xiàn)代簡(jiǎn)約”“傳統(tǒng)中式”）與周邊建筑風(fēng)貌、城市規(guī)劃要求相協(xié)調(diào)，不影響城市景觀與公共空間秩序。3.安全保障基礎(chǔ)：已委托具備資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位（名稱(chēng)：____________________）編制方案，同步落實(shí)結(jié)構(gòu)安全、防風(fēng)防雷等技術(shù)措施，后續(xù)將定期開(kāi)展安全檢測(cè)與維護(hù)。三、廣告設(shè)施詳細(xì)信息1.設(shè)置位置：具體地址：____________________（精確至樓層、墻面朝向等，如“XX路XX號(hào)XX大廈1-3層南立面”）；場(chǎng)地權(quán)屬/使用：□自有產(chǎn)權(quán)（附證明）□租賃（附合同，租期至____年____月）□其他（說(shuō)明：_________）。2.設(shè)施規(guī)格：尺寸：長(zhǎng)____米×寬____米，總面積____平方米；材質(zhì)：□鋼結(jié)構(gòu)□鋁合金□亞克力□其他：_________；結(jié)構(gòu)形式：□依附建筑墻面□獨(dú)立立柱□其他：_________；照明方式：□自發(fā)光（LED/霓虹燈）□反光（噴繪/燈箱布）□無(wú)照明；安裝方式：□螺栓固定□焊接□其他：_________。3.設(shè)計(jì)方案：廣告設(shè)施設(shè)計(jì)方案（含效果圖、結(jié)構(gòu)圖）由專(zhuān)業(yè)單位編制，圖紙編號(hào)：____________________，現(xiàn)隨本申請(qǐng)?zhí)峤唬ɑ颉翱赏ㄟ^(guò)XX方式查閱”）。方案遵循：與周邊建筑風(fēng)格、色彩、體量協(xié)調(diào)；符合《XX市戶(hù)外廣告設(shè)置技術(shù)規(guī)范》（安全距離、抗風(fēng)等級(jí)等）；公益廣告占比不低于____%（如適用）。4.安全保障措施：結(jié)構(gòu)安全：委托____________________（檢測(cè)機(jī)構(gòu)）驗(yàn)算，結(jié)論為“滿(mǎn)足____級(jí)風(fēng)荷載、____級(jí)地震設(shè)防”；電氣安全：設(shè)置漏電保護(hù)、接地系統(tǒng)，線路采用阻燃材料；維護(hù)計(jì)劃：每____個(gè)月日常檢查，每____年專(zhuān)業(yè)檢測(cè)，報(bào)告報(bào)貴單位備案。四、提交材料清單1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2.場(chǎng)地權(quán)屬證明/租賃合同復(fù)印件（加蓋公章）；3.設(shè)計(jì)方案（含效果圖、結(jié)構(gòu)圖）及設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明；4.安全評(píng)估報(bào)告（具備資質(zhì)機(jī)構(gòu)出具）；5.涉及特殊區(qū)域（文物/歷史建筑/綠地等）的，附主管部門(mén)審批意見(jiàn)；6.其他需補(bǔ)充的材料：____________________。五、承諾與聲明1.申請(qǐng)材料真實(shí)合法，復(fù)印件與原件一致；2.嚴(yán)格按審批方案設(shè)置，未經(jīng)批準(zhǔn)不擅自變更；3.自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，對(duì)設(shè)施安全運(yùn)行承擔(dān)全部責(zé)任。請(qǐng)貴單位予以審核批準(zhǔn)。如蒙批準(zhǔn)，我單位將嚴(yán)格履行義務(wù)，確保設(shè)施合規(guī)、安全、美觀。申請(qǐng)單位（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________申請(qǐng)日期：____年____月____日附件：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（1份）2.場(chǎng)地權(quán)屬證明/租賃合同復(fù)印件（1份）3.設(shè)計(jì)方案及效果圖（1套）4.安全評(píng)估報(bào)告（1份）5.其他材料（1份）填寫(xiě)說(shuō)明1.申請(qǐng)單位需根據(jù)實(shí)際情況勾選/填寫(xiě)空白項(xiàng)，確保信息真實(shí)、邏輯自洽；2.涉及“XX市/省”的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，需替換為當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行有效文件名稱(chēng)；3.安全檢測(cè)、維護(hù)周期應(yīng)符合當(dāng)