2024腦動靜脈畸形多學(xué)科診療專家共識

摘要

腦動靜脈畸形（BAVM）是一類基因突變導(dǎo)致的難治性腦血管結(jié)構(gòu)異常疾

病，目前的治療措施包括手術(shù)切除、介入栓塞以及立體定向放射治療.三

種治療方式針對不同的病變血管結(jié)構(gòu)各具優(yōu)勢，但受限于病變復(fù)雜的血管

構(gòu)筑及其與腦組織密切的解剖關(guān)系，任^可單一治療措施都無法安全有效的

治療所有BAVM病例。為了更好地規(guī)范和指導(dǎo)我國腦動靜脈畸形患者的臨

床診療，國家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會以及

世界華人神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會放射神經(jīng)外科專家委員會經(jīng)共同討論，制定了

本專家共識。經(jīng)過深入分析國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專家組結(jié)合我國的具體

情況，給出針對腦動靜脈畸形出血預(yù)測因素、妊娠期臨床風(fēng)險、影像學(xué)診

斷措施、臨床治療策略等具體臨床診療問題的33條推薦意見，以期為全

國范圍內(nèi)腦動靜脈畸形診療提供指導(dǎo)。

腦動靜脈畸形（brainarteriovenousmalformation,BAVM）是一類復(fù)

雜難治的腦血管結(jié)構(gòu)異常疾病，其病灶由供血動脈、畸形血管團（nidus）

以及引流靜脈組成。由于毛細(xì)血管網(wǎng)缺失，大量血液由動脈經(jīng)畸形血管直

接進入靜脈系統(tǒng)，使病變血管流量顯著增大，并最終因破裂出血或盜血導(dǎo)

致患者神經(jīng)功能障礙，甚至死亡［1-3L

BAVM被認(rèn)為是腦血管病診療中最具挑戰(zhàn)的疾病。目前成熟的治療措施包

括手術(shù)切除、介入栓塞以及立體定向放射治療。受限于復(fù)雜的血管構(gòu)筑及

其與腦組織密切的解剖關(guān)系，任何單一治療措施都無法安全有效的治療所

有BAVM病例［4-71在實際BAVM治療策略制定的過程中，術(shù)者需要

根據(jù)個體化的病變解剖和血管構(gòu)筑特點匹配恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。對于?fù)雜的

病變往往需要組合多種療法以取得理想的預(yù)后。但BAVM在血管構(gòu)筑和解

剖特點上具有極高的異質(zhì)性。而顯微手術(shù)、血管內(nèi)介入和立體定向放射等

治療方法分屬不同學(xué)科這為BAVM治療策略的制定帶來了一定的困難和

挑戰(zhàn)。

第一部分共識制定方法學(xué)

本共識邀請國內(nèi)神經(jīng)外科、神經(jīng)介入以及放射醫(yī)學(xué)等學(xué)科的專家學(xué)者組成

專家組，針對腦動靜脈畸形診療現(xiàn)狀的學(xué)術(shù)論文、行業(yè)報告及相關(guān)政策文

件進行了充分檢索,在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Pubmed.WebofScience.

萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中國知網(wǎng)）中，

PsychoInfo.Cochranelibrary.Embasex

通過以下關(guān)鍵詞進行檢索：“brainarteriovenousmalformation,brain

vascularmalformation,intracranialarteriovenousmalformations,

cerebrovasculardisorders、centralnervoussystemvascular

malformations,centralnervoussystemvascularmalformations,

cerebralarteriovenousmalformation、cerebralvascular

malformationxarteriovenousfistula,intracranialhemorrhagex

cerebralhemorrhagexoperation,embolizationxGammaKnife

radiosurgery,stereotacticradiation,linearacceleratorradiosurgery,

steraotacticradiationtherapies.腦動靜脈畸形、腦血管畸形、顱內(nèi)動

靜脈畸形、腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)動靜脈畸形、

腦動靜脈屢、腦出血、外科手術(shù)、介入栓塞、伽馬刀、立體定向放射外科

治療、直線加速器7納入的文獻(xiàn)類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、

薈萃分析和原始臨床研究。撰寫小組成員廣泛檢索文獻(xiàn)，并按照美國心臟

協(xié)會評分系統(tǒng)［8］對所納入的文獻(xiàn)進行證據(jù)質(zhì)量分級，然后在此基礎(chǔ)上

進行推薦強度分級，形成初稿。其中，證據(jù)等級分為ABC三個級別，推

薦等級分為I、Ha、lib、III,形成最終的推薦意見。缺乏文獻(xiàn)證據(jù)的意見

由專家委員會成員根據(jù)臨床經(jīng)驗進行判斷，組織專家討論后達(dá)成共識，初

稿完成后，由所有專家組成員對草擬的共識意見進行匿名投票，當(dāng)意見達(dá)

到70%的洞意〃或強烈同意〃時將其納入專家共識，低于70%同意率的意

見經(jīng)過修改，重新提交下一輪，最多進行三輪投票，最終形成共識意見。

第二部分流行病學(xué)

BAVM好發(fā)于中青年人群。一項納入1289例患者的隊列研究顯示,BAVM

平均確診年齡為31歲(95%CI:30~32歲)，約50%的患者在20-40

歲之間確診［91該病男女患者比例約為5：4［4］

雖然有關(guān)BAVM發(fā)病率和患病率的研究相對較少，但已有研究結(jié)論較為統(tǒng)

-o既往大宗的尸檢研究顯示BAVM檢出率為(1~1.8)/10萬人［3,

10],6項分別基于NorthernCalifornia.OlmstedCountyMinnesota.

NewYorkIslands.Scotland.NetherlandsAntillesUZS.Sweden±fe

區(qū)人口的流行病學(xué)研究顯示BAVM的年發(fā)病率incidence為1.1~1.4)

/10萬人[11-16]隨著磁共振的普及，無癥狀BAVM的檢出率逐漸提

高[12,14,16-171一項納入15000余例頭顱MR結(jié)果的薈萃分析

顯示無癥狀BAVM的檢出率可高達(dá)1/2000[18]o

第三部分病因和病理生理機制

一、病因

腦動靜脈畸形的發(fā)病機制研究在近10年取得了重要進展，現(xiàn)已明確多數(shù)

BAVM的病因為血管內(nèi)皮細(xì)胞基因突變。根據(jù)突變模式的不同，BAVM病

例可分為家族遺傳性動靜脈畸形和散發(fā)性動靜脈畸形兩種，其中散發(fā)性動

靜脈畸形約占95%[19-221

(-)家族遺傳性腦動靜脈畸形

目前研究發(fā)現(xiàn)，部分家族遺傳性疾病的致病基因與調(diào)控血管發(fā)育的通路密

切相關(guān)，導(dǎo)致患者罹患腦BAVM的風(fēng)險顯著升高。其中最常見的是遺傳性

出血性毛細(xì)血管擴張癥(hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHT)

和毛細(xì)血管畸形-動靜脈畸形(capillarymalformation-arteriovenous

malformation,CM-AVM）綜合征。

HHT也稱為Osler-Weber-Rendu綜合征，是一種常染色體顯性遺傳病，

患病率為1/5000~1/8000［23LHHT患者特征性病變是皮膚黏膜表面

的毛細(xì)血管擴張和內(nèi)臟器官（肝臟、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）0勺動靜脈畸形［241

HHT患者最常見的表現(xiàn)是鼻出血,在臨床中有10%~20%的HHT患者合

并BAVM,根據(jù)血管構(gòu)筑特點可進一步劃分為軟腦膜動靜脈瘦、團塊性動

靜脈畸形和毛細(xì)血管畸形［25-261在致病機制上，目前至少有4種基因

與HHT發(fā)生相關(guān)，包括ENG基因（編碼Endoglin蛋白，是TGF-0的內(nèi)

皮輔助受體,突變后可以導(dǎo)致1型HHT'ALK1基因（編碼ACVRL1蛋

白,是跨膜絲氨酸/蘇氨酸激酶受體，可以影響內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，突

變后導(dǎo)致2型HHT\SMAD4基因和GDF2基因［27-281在小鼠模型

中,Eng和Alk1基因的純合性缺失會導(dǎo)致小鼠胚胎期致死，但是雜合性

突變的小鼠在受到血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowth

factor,VEGF）刺激后可以形成動靜脈畸形［29-31L

CM-AVM是常染色體顯性遺傳?。?2L此病外顯率高，97%的患者可以

出現(xiàn)面部或四肢的毛細(xì)血管畸形（capillarymalformation,CM）,常表

現(xiàn)為皮膚表面多發(fā)，圓形或橢圓形、紅色至紫色的非典型斑片，多平坦，

直徑為1~2cm,帶有蒼白暈環(huán)。大約有1/3的患者可以合并有高流量血

管畸形，病變結(jié)構(gòu)以軟膜動靜脈屢為主，有文獻(xiàn)報道部分CM-AVM患者

還可以合并有淋巴管畸形［33-341CM-AVM的致病基因為RASA1（編

碼Ras-GTPase激活蛋白,突變后導(dǎo)致CM-AVM1型）或EPHB4（編碼

EphB4蛋白，是跨膜Eph受體酪氨酸激酶，突變后導(dǎo)致CM-AVM2型）

［35L

此外，可導(dǎo)致動靜脈畸形發(fā)病率升高的家族遺傳性疾病還有1型神經(jīng)纖維

瘤?。∟F1失活突變）以及Cowden綜合征（PTEN失活突變），但兩者

多發(fā)生顱外AVM（如肌肉AVM和椎旁AVM）,暫未見合并BAVM的病

例報道［36-37L

（二）散發(fā)性腦動靜脈畸形

近年來，散發(fā)BAVM的遺傳學(xué)機制研究取得了一系列重要突破。2018年

初，Nikolaev等［38］在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了利用深度全外顯

子測序（平均序列深度,339±64x），在63%（45/72）的BAVM血管內(nèi)

皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)功能獲得性KRAS體細(xì)胞突變（C.35G-T,p.Gly12Val;

C.35G-A,p.Gly12Asp;C.183A-T,p.Gln61His）,并經(jīng)過微滴數(shù)字式

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（dropletdigitalpolymerasechainreaction,ddPCR）

獲得驗證，豐度為2.4%~4%;而在匹配的患者血樣中沒有檢測到相應(yīng)突

變，證明動靜脈畸形組織中存在體細(xì)胞突變。同期，我國學(xué)者利用422個

腫瘤基因靶向測序（Panel）對腦-脊髓AVM患者手術(shù)切除標(biāo)本進行超深

度外顯子測序（平均測序深度1077±298x）,并通過ddPCR驗證；在

31例（21例BAVM,10例SAVM）標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)27例攜帶KRAS/BRAF

體細(xì)胞突變，比例高達(dá)87.1%o此外，該研究也證實了腦動靜脈畸形與脊

髓動靜脈畸形在遺傳上具有高度同質(zhì)性［39L隨后的動物實驗通過誘導(dǎo)

腦血管內(nèi)皮細(xì)胞KRAS突變,成功構(gòu)建了小鼠BAVM模型，證實腦血管

內(nèi)皮細(xì)胞KRAS激活突變是散發(fā)BAVM的病因［40-411

二、病理生理機制

1.出血：出血是BAVM最主要的病理生理機制，畸形血管直徑較大且缺少

血管周細(xì)胞/平滑肌細(xì)胞的保護，高速動脈血流持續(xù)沖擊畸形團和引流靜脈

將導(dǎo)致血管壁物理損傷。同時，畸形血管壁的慢性炎性反應(yīng)也可能持續(xù)破

壞血管壁穩(wěn)定性。因此動靜脈畸形病灶具有較高的出血風(fēng)險。

2.盜血：由于動靜脈畸形的血流阻力遠(yuǎn)低于毛細(xì)血管網(wǎng)，因此大量動脈血

經(jīng)BAVM直接回流至靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致其供血動脈遠(yuǎn)端的血流不足形成‘盜

血〃，引起相關(guān)腦組織灌注不足。長時間的缺氧微環(huán)境導(dǎo)致病灶周圍膠質(zhì)增

生，還可能誘導(dǎo)病灶周圍毛細(xì)血管擴張和血管新生。血流異常和血管盜血

現(xiàn)象被認(rèn)為是造成局灶性神經(jīng)功能障礙以及癲癇的原因，但目前缺少客觀

評價工具［42L

3.靜脈高壓：BAVM患者腦靜脈系統(tǒng)承接了大量動脈血流。靜脈竇在持續(xù)

性高速血流的沖擊下可能逐漸狹窄，導(dǎo)致腦靜脈系統(tǒng)壓力升高，進而影響

正常腦組織的靜脈回流。靜脈高壓可能與患者認(rèn)知能力下降、癲癇發(fā)作和

神經(jīng)功能障礙有關(guān)[1,43]

4腦積水腦室出血、畸形團的引流靜脈擴張擠壓中腦導(dǎo)水管或第四腦室、

靜脈高壓導(dǎo)致腦脊液吸收障礙均可引起腦積水，嚴(yán)重時需要行腦室外引流

[42-441

第四部分臨床表現(xiàn)和自然病史

一、臨床表現(xiàn)

BAVM發(fā)病年齡通常為10?40歲,兩個發(fā)病高峰年齡段為兒童期和

30?50歲。BAVM的臨床表現(xiàn)受年齡，病灶大小、位置和血管結(jié)構(gòu)影響,

通常包括以下5類：

1.盧頁內(nèi)出血（40%?60%）:BAVM的顱內(nèi)出血可表現(xiàn)為腦實質(zhì)出血、腦室

內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，具體取決于病變的位置。蛛網(wǎng)膜下腔出血在表

淺AVM中較常見?；仡櫺詳?shù)據(jù)顯示，兒童初始表現(xiàn)為出血的比例高于成

年人（56%比43%）[45]

2.癲癇發(fā)作（10%?30%）:BAVM的癲癇發(fā)作通常以局灶性發(fā)作為起始,

但隨著病情進展可發(fā)展為全面性發(fā)作。癲癇發(fā)作類型和臨床表現(xiàn)受BAVM

病灶位置和血管構(gòu)筑影響。位于皮質(zhì)、大型、多發(fā)、表淺引流的BAVM更

易出現(xiàn)癲癇[451

3.局灶神經(jīng)功能障礙:BAVM患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙的原因可能是

出血所致占位效應(yīng)，或是癲癇發(fā)作后的殘留癥狀[46L有學(xué)者認(rèn)為盜血

是一部分局灶性神經(jīng)功能障礙的原因，但目前缺少客觀評價工具。

4.頭痛：伴發(fā)于BAVM的頭痛沒有特異性表現(xiàn)，多數(shù)病例很可能為BAVM

與其他原因?qū)е碌念^痛偶然同時出現(xiàn)。一項研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常

的頭痛患者中有0.2%患有BAVM[47]

5.偶然發(fā)現(xiàn)（10%~20%）:隨著MR設(shè)備的普及,因其他原因接受腦MRI

或CT檢查而確診的無癥狀BAVM患者比例呈上升趨勢[481

二、自然病史

顱內(nèi)出血是BAVM最常見且最具危害的發(fā)病方式，是制定治療決策的關(guān)鍵

因素。因此，既往BAVM的自然病程研究主要針對其出血風(fēng)險開展。一項

納入3923例患者隨訪18423病人年的薈萃分析顯示BAVM患者總體年

出血率為3%[49L另一項納入了4項研究，共2525例患者、隨訪6074

病人年年匯總分析顯示BAVM顱內(nèi)出血的總體年發(fā)生率為2.3%95%CI:

2.0%?2.7%）[50LARUBA試驗的觀察組中，年出血率約為2%[5L

此外，有大樣本量觀察性研究顯示BAVM的年出血風(fēng)險可能會隨著觀察時

間延長而下降[511

現(xiàn)已知多種因素可能影響B(tài)AVM的出血風(fēng)險。在未經(jīng)治療的BAVM病例

中，出血病史是后續(xù)出血事件的最強預(yù)測指標(biāo)。既往薈萃分析表明，未破

裂BAVM的年出血率為1.3%~2.2%,而破裂BAVM的年出血率為

4.5%?4.8%［49-50L有研究表明神經(jīng)影像檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀出血同樣

是再出血的危險因素［52L高齡被發(fā)現(xiàn)可能是出血事件的危險因素。每

增長10歲，BAVM的出血風(fēng)險大約增加30%（HR=1.34,95%CI:

1.17-1.53）［50LBAVM的解剖和血管特征也影響出血事件的發(fā)生，包

括：僅有深靜脈引流（HR=2.4,95%Q:）,病灶位于腦深部

（HR=2.4,95%。:1.4~3.4以及動脈瘤結(jié)構(gòu)HR=1.8,95%。:1.6~2.01

許多研究顯示病變的大小與出血風(fēng)險無關(guān)［49,51,53-541雖然一些

回顧性研究發(fā)現(xiàn)體積較小的BAVM具有更高的出血比例，但不能排除這一

結(jié)論存在選擇偏倚。

臨床工作中需綜合考慮出血危險因素以預(yù)測BAVM的出血風(fēng)險［551—

項來自哥倫比亞數(shù)據(jù)庫的研究將〃出血為首發(fā)癥狀、深靜脈引流和病灶位于

腦深部〃三項危險因素進行組合，發(fā)現(xiàn)各類情況的平均年出血率為：沒有危

險因素（1%）,1項危險因素（5%）,2項危險因素（10%~15%）,3項

危險因素（＞30%＞我國學(xué)者通過對3900余例前瞻性BAVM隊列的血

管構(gòu)筑特點進行嚴(yán)格的統(tǒng)計分析提出了基于中國人群的VALE評分系統(tǒng)。

該評分納入了3個危險因素：累及腦室（2分、深部位置（1分1單一

深靜脈引流（2分）及1個保護因素：靜脈瘤（-4分工VALE評分系統(tǒng)總

跨度為10分（-4至5分），其中低風(fēng)險組為-4至-3分，中風(fēng)險組為-2至

1分，高風(fēng)險組為2至5分，能有效區(qū)分BAVM破裂高危患者［561此

外，BAVM的破裂風(fēng)險與異常血流動力學(xué)密切相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)病變引流靜

脈引流受阻或可提示病變存在較高出血風(fēng)險［57-58L

盡管多項研究顯示BAVM出血的預(yù)后優(yōu)于自發(fā)性腦出血，但其出血后12

個月的病死率仍高達(dá)12%。高齡和初始血腫體積較大是不良預(yù)后的獨立預(yù)

測因素［59-601但Abla等［61］發(fā)現(xiàn)與幕上位置相比，后顱窩AVM

出血即使血腫量較小也會導(dǎo)致更差的結(jié)果。

癲癇發(fā)作是第二常見的BAVM臨床表現(xiàn)。既往研究提示在偶然發(fā)現(xiàn)的

BAVM人群中,5年內(nèi)首次癲癇發(fā)作風(fēng)險為8%［62L相比之下,有自發(fā)

性腦出血或局灶性神經(jīng)功能障礙病史人群的5年首次癲癇發(fā)作風(fēng)險為

23%。癲癇發(fā)作的其他危險因素包括年齡較小、病灶位于顆葉、皮質(zhì)受累

和病灶直徑＞3cm［46L無盧頁內(nèi)出血或局灶性神經(jīng)功能障礙病史的患者

中，首次癲癇發(fā)作后的5年癲癇再發(fā)風(fēng)險為58%［46L

推薦意見1:明確BAVM的出血風(fēng)險有助于制定合理的治療策略,出血病

史是BAVM出血事件的最強預(yù)測因素。此外還需考慮血管構(gòu)筑等相關(guān)危險

因素，綜合判斷患者的臨床風(fēng)險。（B級證據(jù)，工級推薦）

三、妊娠期和產(chǎn)褥期風(fēng)險

BAVM女性患者在妊娠期及產(chǎn)褥期的出血風(fēng)險可能更高［63-681G雖然

尚有爭議［64］,但近年來發(fā)表的大樣本量研究多為陽性結(jié)果。2017年,

Porras等［66］納入270例女性BAVM患者并將患者整個觀察期分為暴

露期（妊娠期+產(chǎn)褥期并口非暴露期（整個觀察期-暴露期），最終發(fā)現(xiàn)BAVM

患者在暴露期內(nèi)的出血風(fēng)險為5.7%/年，顯著高于非暴露期1.3%/年

（P<0.001XGross等［65］在對54例女性患者的臨床隨訪中也發(fā)現(xiàn)

BAVM在妊娠期內(nèi)破裂出血風(fēng)險高于非妊娠期（8.1%/年比1.1%/年，

HR=7.91,P<0.0011一篇納入9項研究超過60000余例患者的系統(tǒng)回

顧也提示妊娠和產(chǎn)褥期將增加BAVM的出血風(fēng)險［691

妊娠期內(nèi)BAVM破裂出血的治療是棘手的臨床問題，目前已有研究均為小

樣本臨床隊列。一項納入27例妊娠期破裂但未行外科干預(yù)的BAVM患者

的研究中，有7例患者在同一次妊娠過程中再出血再出血率為26%70］,

遠(yuǎn)高于非妊娠期再出血風(fēng)險［71-73LGross等［65］也指出大約有1/4

的孕期BAVM出血患者在懷孕過程中再次出血。妊娠期內(nèi)出血的BAVM

可考慮采取積極的干預(yù)措施。然而，外科干預(yù)可能會對妊娠和胎兒帶來的

額外風(fēng)險，因此需在婦產(chǎn)科、新生兒科及麻醉科等相關(guān)?？频墓餐瑓⑴c下

權(quán)衡兩者的風(fēng)險程度,個體化的制定治療方案［74L

BAVM患者的分娩方式尚存爭議,2017年我國學(xué)者的研究結(jié)果提示陰道

分娩并不會增加腦動靜脈畸形妊娠出血的風(fēng)險［75］,但是也有學(xué)者建議

近期有顱內(nèi)出血或新發(fā)神經(jīng)功能障礙的患者應(yīng)首選剖宮產(chǎn)［761

推薦意見2:對于患有BAVM的備孕患者需告知妊娠及產(chǎn)褥期的相關(guān)臨床

風(fēng)險。（B級證據(jù)，Ha級推薦）

推薦意見3:妊娠期及產(chǎn)褥期出現(xiàn)新發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙、劇烈頭痛或

癲癇的患者，需行頭顱MR檢查。（C級證據(jù)，na級推薦）

推薦意見4妊娠及產(chǎn)褥期患者的BAVM外科干預(yù)需在神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、

新生兒科及麻醉科等相關(guān)?？频墓餐瑓⑴c下權(quán)衡病變本身臨床風(fēng)險以及

治療措施對孕婦及胎兒的影響，個體化的制定治療方案。（C級證據(jù)，Ha

級推薦）

第五部分診斷

一、影像診斷

BAVM的影像學(xué)檢查在其診斷、治療策略制定以及隨訪中均發(fā)揮重要作用。

常用影像工具包括CT、MR以及DSA,三者通常需要聯(lián)合使用以提供更

多的信息[771

（-）CT

對疑似顱內(nèi)出血的患者進行CT掃描。CT平掃對急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦

實質(zhì)內(nèi)出血的靈敏度超過90%[781雖然CT在檢測BAVM或其他病因

方面的價值有限，但還是能發(fā)現(xiàn)血管異常的一些潛在征象，例如擴張或鈣

化的血管，并且畸形血管團的密度略高于正常腦組織［79L腦實質(zhì)內(nèi)出

血位置也有助于區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性出血［80-81］,年輕的腦葉或后顱窩

出血患者發(fā)現(xiàn)BAVM或其他腦血管病的比例較高［811CT灌注圖像可

間接提示BAVM對頃內(nèi)血流動力學(xué)造成的影響［821目前BAVM相關(guān)

的血流動力學(xué)異常可主要歸納為三種模式。第一種是功能性盜血，指動靜

脈畸形從供血動脈近端盜血,導(dǎo)致其遠(yuǎn)端腦組織供血不足，此時CT灌注

成像可見腦血流量、腦血容量和平均通過時間減少，有學(xué)者認(rèn)為功能性盜

血與癲癇發(fā)作相關(guān)。第二種模式稱為缺血，性盜血，指動靜脈畸形從鄰近腦

組織的軟膜側(cè)支血管盜血，此時CT灌注成像可見腦血流量和血容量減少

但在腦實質(zhì)中的平均通過時間增加，該機制被認(rèn)為與局灶性神經(jīng)功能障礙

相關(guān)。第三種血流模式為異常是靜脈高壓，CT灌注成像可見腦血容量和

遠(yuǎn)隔部位大腦的平均通過時間增加。這些患者表現(xiàn)為進行性神經(jīng)功能障礙。

上述三種模式很少獨立存在,BAVM患者腦血流動力學(xué)異常是多種模式共

同作用的結(jié)果。

CTA的優(yōu)勢在于成像時間短,當(dāng)CT平掃圖像發(fā)現(xiàn)可疑腦血管病跡象時可

直接通過CTA快速診斷［831CTA還具有良好的空間分辨率，與DSA

相比，CTA在檢測腦實質(zhì)出血患者的血管異常方面具有理想的靈敏度

(83.6%?100%)和特異度(77.2%~100%)［79,84-861Josephson

等;84共寸526例接受CTA檢查的腦出皿intracerebralhaemorrhage,

ICH)患者資料進行了匯總分析，其CTA對于診斷潛在血管病因的特異度

和靈敏度分另U為0.95(95%CI0.90-0.970.99(95%CI0.95-1.00\

CTA的局限性在于易受到金屬制品及顱骨的影響而產(chǎn)生偽影。并且由于

4DCTA技術(shù)尚未普及［87］,CTA在區(qū)分畸形團血管構(gòu)筑方面相對DSA

處于劣勢。

（二）MRI

MRI具有理想的空間分辨率并且能提供更多腦組織信息，因此在篩查

BAVM方面較CT更具優(yōu)勢，病灶在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為典型的擴張血管

流空信號，是目前篩查BAVM的首選成像方式［84L大多數(shù)BAVM幾

乎對周圍腦組織沒有體積壓迫效應(yīng)，除非有大的靜脈湖壓迫鄰近的腦實質(zhì)

和腦脊液引流通路。在未破裂BAVM患者中,畸形團周圍腦水腫的存在是

一個重要信號，通常與部分引流靜脈血栓形成有關(guān)，導(dǎo)致進行性神經(jīng)功能

障礙、頭痛和（或）癲癇發(fā)作。

磁敏感加權(quán)成像（SWI）識別既往的微出血灶。Guo等［52］對975例

BAVM患者進行了一項回顧性研究,利用SWI在6.5%的患者中發(fā)現(xiàn)了陳

舊性出血的證據(jù)，并與ICH病史（OR=3.97;P<0.001）以及隨訪中新

發(fā)ICH（OR=3.53;P<0.010）均存在相關(guān)性。MR和CT在觀察畸形團，

腦組織和顱骨方面所能提供的影像信息各具優(yōu)勢，因此不能互相替代。通

過影像融合技術(shù)可以將各類影像數(shù)據(jù)融合，有助于復(fù)雜病例治療計劃的制

定［881

目前已普及的MRA空間分辨率略低于CTA。無論是時間飛躍法還是對比

增強法，MRA在檢測更小的血管（直徑＜1mm\動脈瘤［891畸形血

管團（＜10mm）［90］,和引流靜脈解剖［91-92］方面還存在一些局限

性。但其無創(chuàng)、無輻射的特點使其在BAVM患者復(fù)查以及特殊人群（如兒

童、孕婦）篩查中更具優(yōu)勢。

（三）DSA

DSA是診斷BAVM的金標(biāo)準(zhǔn)，具有目前最理想的時間和空間分辨率，能

夠提供準(zhǔn)確的BAVM血管構(gòu)筑和血流動力學(xué)信息［73,93-95L然而，

DSA屬于有創(chuàng)操作，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如動脈夾層、血栓/斑塊脫

落等［961此外，BAVM的DSA檢查通常需要高幀率和多次造影，可能

導(dǎo)致患者輻射暴露劑量較高［97L術(shù)者需在充分理解BAVM的DSA原

理和成像過程的前提下評估以下信息，以便合理制定治療策略：（1）供血

動脈：明確供血動脈的供血模式,包括〃終末型〃以及〃過路型〃兩類。終末

型供血動脈完全進入畸形團，不再向其他腦組織供血。終末型供血動脈通

常是皮質(zhì)動脈的遠(yuǎn)端以及小的穿支血管。過路型供血動脈本質(zhì)上是較大的

動脈血管發(fā)出多個細(xì)小分支進入畸形團，但該動脈血管的遠(yuǎn)端向正常腦組

織供血。（2）動脈瘤結(jié)構(gòu)：動脈瘤結(jié)構(gòu)是BAVM出血的重要危險結(jié)構(gòu)，

可發(fā)生在供血動脈，畸形團以及引流靜脈近端。累及供血動脈的動脈瘤多

與血流動力學(xué)異常相關(guān)，這些病變可以通過彈簧圈或NBCA膠進行栓塞,

文獻(xiàn)報道部分體積較小的血流相關(guān)動脈瘤在BAVM閉塞后可自愈?；螆F

內(nèi)的動脈瘤結(jié)構(gòu)是病灶的薄弱點，可能是血流動力學(xué)以及局部炎性反應(yīng)共

同作用于畸形血管壁的結(jié)果，需要積極干預(yù)，通常使用液體栓塞劑進行填

塞。（3）畸形血管團：畸形血管團是BAVM的核心結(jié)構(gòu)，本質(zhì)上是大量

動靜脈瘦的集合?；螆F內(nèi)若存在流量較高的瘦口應(yīng)優(yōu)先予以栓塞，可降

低后續(xù)臨床風(fēng)險并為其他治療方式創(chuàng)造條件。畸形血管團的彌散程度對多

種外科治療方式的有效性均有顯著影響，但目前缺少可靠的量化工具對畸

形團彌散程度進行評價。（4）引流靜脈：在DSA過程中需要明確是否存

在流出道狹窄和靜脈湖，深靜脈是否參與引流以及引流靜脈的數(shù)量。這些

引流靜脈參數(shù)對病變進展方向和治療決策的制定都具有重要影響。

由于血腫可能對畸形血管造成壓迫，一些體積較小的BAVM在出血急性期

行DSA檢查可能呈現(xiàn)陰性結(jié)果，待血腫吸收后，畸形團可能重新顯影。

因此，對于非典型部位的腦出血患者，建議在出血后4周復(fù)查血管造影。

DSA不僅可以相對完整的顯示畸形血管團的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，通過捕捉造影劑的

流體力學(xué)特征還可以獲得動靜脈畸形的血流動力學(xué)參數(shù)，有學(xué)者通過彩色

編碼的定量DSA技術(shù)（color-cordingquantitative,DSA）對BAVM進

行了詳細(xì)的血流動力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)停滯指數(shù)畸形團血流通過相對速率〃

等一些血流動力學(xué)參數(shù)或與畸形團出血風(fēng)險相關(guān)，是具有臨床參考價值的

影像工具［57,981

推薦意見5:對于可疑的腦出血患者進行腦血管影像檢查（CTA、MRA或

DSA）是合理的。（B級證據(jù)，Ua級推薦）

推薦意見6:對于無明確病因反復(fù)頭疼、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能障礙

的患者建議采用MRI篩查。（C級證據(jù),Da級推薦）

推薦意見7:DSA是BAVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn),對于其他影像確診或可疑的

病例應(yīng)行DSA檢直（B級證據(jù),I級推薦）

推薦意見8:非典型部位腦出血患者急性期DSA陰性患者建議血腫吸收后

復(fù)查DSA或其他腦血管影像。（C級證據(jù)，Ha級推薦）

二、基因診斷

現(xiàn)已明確幾乎所有BAVM的發(fā)生均與基因突變有關(guān)，因此對BAVM患者

及親屬進行基因篩查的必要性是目前需要關(guān)注的問題。

研究數(shù)據(jù)表明接近90%的散發(fā)BAVM病例的病因為KRAS或BRAF體細(xì)

胞激活突變［38-391目前尚未發(fā)現(xiàn)散發(fā)BAVM的基因型與表型之間存

在明確的相關(guān)性，且關(guān)于BAVM患者使用MAPK通路相關(guān)靶向藥物的有

效性尚無定論。此外，目前尚無手術(shù)切除之外的安全獲得BAVM組織樣本

的活檢方式。而對于可以手術(shù)切除的BAVM患者,其治愈率超過95%。

對于家族遺傳性BAVM而言，患者面臨較高的腦或脊髓AVM復(fù)發(fā)風(fēng)險,

同時還需考慮疾病的遺傳風(fēng)險。因此，建議對可疑的家族遺傳性BAVM患

者及親屬進行基因檢測。以下臨床特征提示家族性BAVM可能性大:（1）

多發(fā)AVM病變，包括顱內(nèi)存在多個獨立的AVM病變患者，以及除BAVM

之外還合并其他內(nèi)臟AVM（如脊髓、肺以及肝等器官存在AVM）的患者。

注意頭面部體節(jié)性動靜脈畸形綜合征（cerebrofacialarteriovenous

metamericsyndromes,CAMS）［99］的病因為體節(jié)性體細(xì)胞突變，因

此不屬家族遺傳性BAVM病例范疇。（2）存在血緣關(guān)系的親屬確診腦或

其他動靜脈畸形。（3）患者合并多發(fā)皮膚紅斑及（或）黏膜（口咽鼻）毛

細(xì)血管擴張病灶。（4）患者及存在血緣關(guān)系的親屬均存在反復(fù)鼻出血和（或）

消化道出血病史。

由于家族遺傳性BAVM的致病基因均為種系突變（germlinemutation）,

通常使用外周血白細(xì)胞DNA進行測序篩查?？蛇x用的測序技術(shù)包括全外

顯子測序以及血管畸形相關(guān)基因Panel測序。全外顯子測序的優(yōu)勢在于高

通量，因此不容易遺漏罕見的致病基因突變；后者的優(yōu)勢在于測序成本較

低，并且由于測序深度高可用于檢測體細(xì)胞突變的低豐度突變，但檢測基

因均為已知致病基因。

推薦意見9:可疑的家族性BAVM患者應(yīng)考慮進行基因檢測。（C級證據(jù)，

na級推薦）

第六部分治療

目前尚無藥物被證實具有閉塞或穩(wěn)定BAVM的治療效果。該疾病的治療仍

主要依賴外科技術(shù)，包括顯微手術(shù)、介入栓塞以及立體定向放射治療.這

三種治療方式的策略和目標(biāo)有所區(qū)別：顯微手術(shù)要求完全切除病灶，旨在

快速并永久性消除BAVM后續(xù)的臨床風(fēng)險；立體定向放射治療損傷較小,

其首要目標(biāo)同樣是完全閉塞畸形團，但需要相對較長的過程。對于體積較

大的病變只能達(dá)到部分閉塞的效果，為了達(dá)到理想的治療結(jié)果可能需要配

合顯微手術(shù)或介入治療；介入栓塞多數(shù)情況不以完全閉塞畸形團為首要目

標(biāo)，而是通過閉塞危險結(jié)構(gòu)或降低病變流量的方式實現(xiàn)對臨床風(fēng)險的控制,

或為手術(shù)及放射治療創(chuàng)造有利條件。

現(xiàn)階段BAVM的治療結(jié)果并不理想。該疾病目前規(guī)模最大的系統(tǒng)回顧142

個隊列，共13698例BAVM患者）顯示BAVM的整體治愈率僅為46%,

治療相關(guān)的永久性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為6%［4L此外，ARUBA研究

顯示未破裂BAVM的有創(chuàng)治療預(yù)后劣于保守治療［5L這表明目前的三

種治療方式都存在一定局限性,難以適用于所有BAVM病例。

一、顯微手術(shù)

外科手術(shù)治療BAVM最早可追溯至19世紀(jì)中期［10011927年,Moniz

首次將腦血管造影應(yīng)用于BAVM的診斷［100］,使臨床醫(yī)生逐漸了解

BAVM的血管結(jié)構(gòu)，為BAVM的成功切除奠定了基礎(chǔ)。1928年Dandy

系統(tǒng)地開展了BAVM的手術(shù)治療［101119統(tǒng)年Yasargil［102］首次

將顯微鏡用于BAVM切除，標(biāo)志著BAVM顯微手術(shù)治療的新紀(jì)元。隨后,

各類神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)及相應(yīng)輔助設(shè)備逐漸發(fā)展。目前，顯微手術(shù)成

為治療BAVM治愈率最高的方式，其治愈率達(dá)95%~99%[103LBAVM

切除的常規(guī)手術(shù)步驟包括：（1）開戶頁顯露病變：BAVM手術(shù)通常要求骨窗

范圍應(yīng)充分暴露畸形團，供血動脈以及引流靜脈；（2）辨別并阻斷供血動

脈：充分暴露病變后，對應(yīng)DSA/CTA辨認(rèn)病灶供血動脈，供血動脈通常

較同級別的正常動脈血管擴張增粗有助于初步識別。明確供血動脈后應(yīng)依

次分離并電凝切斷，注意流量較高的血管在電凝前應(yīng)以AVM夾或迷你動

脈瘤夾阻斷其近端，可有效避免在電凝過程中血管破裂出血。（3）切除畸

形血管團：圍繞畸形團，將畸形血管與周邊腦組織環(huán)狀剝離。因來自畸形

團深部的供血無法完全在手術(shù)前半程離斷，因此在剝離畸形團的過程中要

保護引流靜脈。（4）切斷引流靜脈:主引流靜脈的切斷是手術(shù)的最后一步，

必須在完全游離供血動脈和畸形團后才可進行。特別粗大的引流靜脈需要

舞扎或使用AVM夾夾閉。（5）縫合傷口。

（一）適應(yīng)證

顯微手術(shù)的優(yōu)勢在于迅速并永久性的解除BAVM臨床風(fēng)險，但手術(shù)的有創(chuàng)

性決定了顯微手術(shù)需要設(shè)立嚴(yán)格的適應(yīng)證來保障治療安全性。目前已設(shè)立

有多個評分系統(tǒng)用于評估BAVM顯微手術(shù)的安全性，包括

Spetzler-Martin（SM）分級、史氏分級、以及在SM分級基礎(chǔ)上的改良

SM分級和Lawton-Young分級其中應(yīng)用最為廣泛的是Spetzler-Martin

分級系統(tǒng)[104]

SM分級根據(jù)畸形團的大小、畸形團部位是否累及功能區(qū)以及是否存在深

靜脈引流將BAVM劃分為5級。此外，對于一些特殊的病灶，如位于功

能區(qū)體積較大且彌散的畸形團或位置較深且極度彌散的畸形團，雖然未能

在評分中獲得較高分級，但因幾乎不可避免的手術(shù)風(fēng)險被劃分為VI級，或

直接劃分為〃不可手術(shù)〃[1041SM分級的優(yōu)勢在于易于評價，同時對于

手術(shù)的安全性具有很好的分辨度。Spetzler和Ponce[105]在一項納入

1476例手術(shù)BAVM患者的匯總分析中指出SMI~V級患者預(yù)后不良的

比例分別為4%、10%、18%、31%以及37%。Spetzler等據(jù)此將SMI

~口級，SMm級以及SM"皿級的病例分別劃分為三個等級，提出了

更加簡潔的Spetzler-Ponce分級（SPC工該分級對BAVM手術(shù)難度的劃

分準(zhǔn)確性得到了后續(xù)大樣本量隊列的驗證[106-1071在一項納入641

例手術(shù)治療的BAVM隊列中,SPCA級、B級、C級的不良預(yù)后[改良

Rankin量表評分（modifiedRankinScale,mRS）升高＞1分]比例分

別為1.4%、19%以及39%[106]

目前認(rèn)為SMI~口級病例是合理的手術(shù)治療適應(yīng)證；SMIV~V級病例

手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)切除應(yīng)慎重進行；SMHI級病例則需要綜合患者具體

臨床特點和血管結(jié)構(gòu)進行判斷。

由于SMm級的病例涵蓋范圍較廣，因此后續(xù)Lawton翱108對SMm

級的病例進行了更為細(xì)致的分析，發(fā)現(xiàn)小體積，功能區(qū)以及深部引流的病

例（S1V1E1）手術(shù)風(fēng)險與SMI~II級病例相似，建議手術(shù)治療；中型

體積，功能區(qū)以及表淺引流的病例（S2V0E1）具有較高的手術(shù)風(fēng)險；中

型體積,非功能區(qū)以及深部引流的病例（S2V1E0）的手術(shù)風(fēng)險介于上述

二者之間仍需根據(jù)具體臨床情況進行判斷。（注53V0E0的病例數(shù)較少，

因此暫無有效數(shù)據(jù)進行評價）

（二）術(shù)前栓塞

BAVM手術(shù)過程中的困難主要在于來自畸形團深面的供血動脈，以及畸形

團內(nèi)較高流量的動靜脈屢結(jié)構(gòu)。這些因素會導(dǎo)致術(shù)中畸形團內(nèi)血流量難以

控制，從而增加手術(shù)中的出血風(fēng)險。因此，有針對性的對上述結(jié)構(gòu)進行術(shù)

前栓塞的治療策略應(yīng)運而生,并在處理復(fù)雜BAVM病例中得到廣泛應(yīng)用。

既往隊列研究顯示術(shù)前栓塞可有效降低術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時間

[109-111L對于血流量較大的畸形團，術(shù)前栓塞也被認(rèn)為具有預(yù)防術(shù)

后灌注壓突破的作用[112-113L同時，若病灶內(nèi)存在明確的動脈瘤等

危險結(jié)構(gòu)，術(shù)前靶向栓塞或可降低病變在圍手術(shù)期的出血風(fēng)險。此外，部

分BAVM會接受來自硬膜的動脈供血這些血管在開顱過程中可能會造成

大量出血，也可通過術(shù)前栓塞將這部分血管閉塞降低相關(guān)風(fēng)險。

目前常用的栓塞材料包括PVA顆粒以及液體栓塞劑（NBCA以及Onyx\

PVA顆粒多在病變供血動脈走行迂曲的病例中使用。顆粒往往堵塞在畸形

團內(nèi)各個屢口的供血動脈遠(yuǎn)端，但隨著時間的推移會逐漸被沖入引流靜脈。

因此PVA顆粒更適用于復(fù)合手術(shù)的術(shù)中栓塞。在應(yīng)用液體栓塞劑閉塞供血

動脈后也應(yīng)在術(shù)后早期進行手術(shù)治療。因為隨著時間的延長，動靜脈畸形

較低的血流阻力會導(dǎo)致來自腦內(nèi)、軟膜以及硬腦膜的側(cè)支血管向病變供血

并逐漸擴張，有可能增加手術(shù)的難度［114L

理論上通過術(shù)前栓塞有效降低畸形團血流量便可達(dá)到降低手術(shù)難度的目

的。但在術(shù)前通過部分栓塞畸形團以降低SM分級是否有利于手術(shù)尚無結(jié)

論。栓塞目標(biāo)應(yīng)由介入和手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病變個體化的血管構(gòu)筑共同決策。

（三）手術(shù)輔助技術(shù)及復(fù)合手術(shù)室的應(yīng)用

圍繞BAVM手術(shù)的各類輔助技術(shù)以影像技術(shù)為主其主要目標(biāo)是降低手術(shù)

并發(fā)癥以及提高治愈率。功能磁共振以及基于DTI的纖維束成像對畸形血

管團周圍腦組織功能判斷更加準(zhǔn)確，可以清晰顯示畸形團、功能區(qū)以及傳

導(dǎo)束的關(guān)系，避免了因腦功能重塑帶來的手術(shù)風(fēng)險，有助于復(fù)雜病例手術(shù)

適應(yīng)證的判斷［115-116；神經(jīng)導(dǎo)航在融合CT及MR影像的基礎(chǔ)上使術(shù)

前畸形團定位更加精準(zhǔn)特別是對于深部BAVM具有顯著優(yōu)勢（117-118L

術(shù)中血管顯影技術(shù)是另一類重要的輔助技術(shù)，包括術(shù)中DSA以及術(shù)中呻

。朵菁綠熒光造影。術(shù)中DSA需要在復(fù)合手術(shù)室進行，而后者需要熒光激

發(fā)設(shè)備的手術(shù)顯微鏡即可（但只能顯示暴露在顯微鏡下的腦表面血管X

術(shù)中血管顯影技術(shù)的主要作用包括辨別畸形團血管構(gòu)筑（熒光造影）以及

發(fā)現(xiàn)殘留AVM病灶（術(shù)中DSA）［119-1221BAVM術(shù)中殘留病變是術(shù)

后短期內(nèi)再出血的重要危險因素，對于畸形團結(jié)構(gòu)相對彌散的病灶應(yīng)特別

警惕。因此建議此類病例的手術(shù)應(yīng)在復(fù)合手術(shù)室進行，可有效降低病變不

全切除的發(fā)生率。

目前復(fù)合手術(shù)室已在各中心逐步推廣復(fù)合手術(shù)室內(nèi)BAVM切除的主要操

作流程包括：（1）全麻后穿刺股動脈置鞘：可選用長鞘以便于術(shù)中鋪設(shè)無

菌單，穿刺側(cè)別以手術(shù)體位下便于導(dǎo)管操作為準(zhǔn)，置鞘后需保持鞘內(nèi)滴注

通暢。（2）術(shù)前定位：必要時可在置鞘后于頭皮表面安置金屬定位點，此

后行術(shù)前DSA以精確定位病灶，切口設(shè)計需充分暴露供血動脈、畸形血

管團以及引流靜脈晞。建議造影后撤出造影導(dǎo)管以免形成血栓。（3）術(shù)

中DSA:術(shù)中需明確病灶血管構(gòu)筑、定位殘余病灶時可行術(shù)中DSA,為

提高定位的準(zhǔn)確性可在術(shù)野關(guān)鍵部位或可疑血管旁放置迷你動脈瘤夾或

AVM夾作為參照物。（4）術(shù)中栓塞：若病變存在較多來自畸形團深面的

供血可使用微導(dǎo)管超選目標(biāo)供血動脈進行栓塞，建議在顯微手術(shù)開始前進

行栓塞。

推薦意見10:SMI-n級患者可通過顯微手術(shù)治療。（A級證據(jù)，na級推

薦）

推薦意見11：SMm級患者異質(zhì)性較高，其中評分為S1V1E1的病例更

適合手術(shù)治療。（B級證據(jù)，na級推薦）

推薦意見12:術(shù)前栓塞的目標(biāo)是來自畸形團深方的供血、高流量的動靜脈

屢、動脈瘤樣結(jié)構(gòu)以及來自硬膜的供血動脈，借此降低術(shù)中及圍術(shù)期的出

血風(fēng)險。術(shù)前是否部分栓塞畸形團需根據(jù)個體化的血管構(gòu)筑以及術(shù)者經(jīng)驗

綜合判斷。（C級證據(jù),na級推薦）

推薦意見13:高級別BAVM手術(shù)治療需慎重，術(shù)前行功能磁共振以及DTI

掃描,并在術(shù)前栓野口伽瑪?shù)逗筮M行。（C級證據(jù),na級推薦）

推薦意見14:復(fù)合手術(shù)室有助于復(fù)雜BAVM的手術(shù)治療。（C級證據(jù),D

a級推薦）

二、立體定向放射外科治療

20世紀(jì)60年代末期，在使用標(biāo)準(zhǔn)的分割放射治療BAVM無效之后，人

們開始考慮使用立體定向放射外科來治療BAVM。上世紀(jì)70年代至80

年代早期，Barker等[123]嘗試使用質(zhì)子設(shè)備低劑量多次治療近1000

例BAVM患者，最后閉塞率只有20%左右。

與此同時，LarsLeksell和LadislauSteiner[124]在瑞典于1970年使

用第一代Leksell伽瑪?shù)堆b置治療了一例小體積的深部BAVM患者，采用

雙平面血管造影確定靶區(qū)，給予中心劑量50Gy的單次立體定向放射外科

治療,術(shù)后2年血管造影證實其完全閉塞。1987年到2021年美國匹茲

堡醫(yī)學(xué)中心在Lunsford的領(lǐng)導(dǎo)下共治療1302例BAVM[125],中位隨

訪時間3年，78%的患者實現(xiàn)了BAVM的完全閉塞，21%的患者實現(xiàn)了

近全閉塞。

此外，直線加速器技術(shù)［126-1271射波刀［128］也可用于治療BAVM。

兩種技術(shù)均基于分次的立體定向放療理念，無需框架固定，但目前兩者治

療BAVM的臨床研究相對較少。文獻(xiàn)報道射波刀治療BAVM的2?3年的

治愈率在57%~81%［128-129LNiwa等［率0］報道了使用射波刀治

療38例高級別BAVM的隨訪結(jié)果其術(shù)后3年、5年的閉塞率為15.2%、

16.7%。文獻(xiàn)報道射波刀放射治療后的年出血率在1.3%~4.9%131-1321

（—）適應(yīng)證

伽瑪?shù)斗派渫饪七m用于中、小體積的BAVM,尤其是位于深部（腦干、丘

腦和基底節(jié)）或功能區(qū)（如運動感覺區(qū)、語言區(qū)、視覺皮質(zhì)等）的病例；

外科手術(shù)后或血管內(nèi)栓塞治療后殘留的BAVM;無法進行其他治療的、有

癥狀的大型BAVM的挽救治療。

其中，文獻(xiàn)報道SM分級m級的患者是放射外科良好的適應(yīng)證［77］這

些病變具有深靜脈引漏口（或）位于功能區(qū)。特別是對于體積較大、存在

深靜脈引滴口位于功能區(qū)的病灶，顯微外科手術(shù)和介入栓塞可能面臨較高

治療風(fēng)險的病例，立體定向放射外科可通過精準(zhǔn)圖像引導(dǎo)、傳輸高劑量放

射線至病灶區(qū)域，使BAVM逐漸閉塞,且不受位置限制。尤其對于有過出

血史的患者，出血后的軟化灶可減少正常腦組織受到高能射線的照射，減

少放射不良反應(yīng)（adverseradiationeffects,ARE）的發(fā)生［1331對

于一些選擇性的高級別BAVM，無法通過顯微手術(shù)或者采用其他治療手段

具有嚴(yán)重并發(fā)癥或高死亡率的患者，放射外科治療也可獲得確切的療效。

需要注意的是,放射外科治療后BAVM一般在治療后2?4年才發(fā)生延遲

閉塞，患者在此期間仍然具有出血的風(fēng)險，并有伴發(fā)因放射靶區(qū)周圍的結(jié)

構(gòu)被射線損傷所致的遲發(fā)性放射反應(yīng)的可能。

（二）放射外科病理生理機制

1.放射外科閉塞BAVM:高能射線照射畸形團，損傷血管內(nèi)皮,誘導(dǎo)平

滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外膠原積累形成，導(dǎo)致內(nèi)膜逐漸增厚，被照射血管逐

漸形成血栓,最終導(dǎo)致管腔閉塞［134］

2.射線誘導(dǎo)的不良反應(yīng)（radiation-inducedchanges,RIC）:目前導(dǎo)致

RIC的機制尚不完全清楚。RIC的典型放射學(xué)表現(xiàn)是在隨訪MR上表現(xiàn)為

T2高信號，可能是BAVM間質(zhì)內(nèi)及其周圍的正常腦組織被射線照射后，

血腦屏障被破壞從而出現(xiàn)水腫［134-135L

（三）治療策略

1.單次治療：單次治療一般適用于中小體積的BAVMO一般單次治療的周

邊處方劑量為16~22Gy,等劑量曲線一般為50%。一項包含1212根U兒

童動靜脈畸形的研究顯示，接受單次立體定向放射外科治療（stereotactic

radiosurgery,SRS）是安全有效的，其閉塞率可達(dá)65.9%,整體術(shù)后并

發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（包含新發(fā)出血、新的神經(jīng)功能障礙、死亡）［136［

體積小于4cm3的BAVM是接受SRS治療預(yù)后良好的因素之一。一項包

含1012例患者接受伽瑪?shù)吨委煹难芯堪l(fā)現(xiàn),年齡W65歲、體積4cm3、

非功能區(qū)、既往無出血史是預(yù)后良好的主要因素?；诖搜芯拷Y(jié)果，形成

了能夠預(yù)測BAVM接受SRS治療預(yù)后的弗吉尼亞BAVM放射外科評分

（VirginiaradiosurgeryAVMscale,VRAS），其預(yù)測伽瑪?shù)吨委烞AVM

預(yù)后的準(zhǔn)確度高于SM分級［1371

2.分期治療：較大體積（體積＞10cm3I位于或毗鄰重要神經(jīng)功能區(qū)、

腦干、丘腦等部位的血管畸形，多采取分期治療的方案。分期治療策略主

要分為體積分期和劑量分期2種方式［138-139L

分期治療的主要目的是提高獲益/風(fēng)險比，主要出于以下2種考慮：體積

分期主要是降低照射體積，從而減少ARE的發(fā)生；劑量分期主要針對位于

重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)或功能區(qū)的畸形，如腦干、視神經(jīng)、丘腦、內(nèi)囊等部位，需

要考慮不同神經(jīng)結(jié)構(gòu)對于射線的最大耐受量而相應(yīng)降低劑量。

體積分期，是指將較大體積的畸形團分成若干部分，相對獨立分期治療,

以達(dá)到提高畸形團閉塞率的同時降低放射并發(fā)癥相當(dāng)?shù)呐R床療效。一般間

隔時間在3~6個月［140-1421一般體積210cm3的BAVM建議采取

體積分期治療。這樣做的目的是在保持安全的前提下提高最終的閉塞率。

在制訂治療計劃期間，一般將BAVM分成數(shù)塊比例大致相同的體積。這種

策略增加了大腦的修復(fù)能力，從而減少了ARE的發(fā)生。而對于體積大于

20cm3的病變,一般采用多體積分期的策略。在治療劑量足夠高時，-

般每次照射的體積盡量不超過8cm3。體積分期通常以不同供血動脈區(qū)域

作為劃分原則，主引流區(qū)域最后處理。體積分期推薦的周邊處方劑量多為

15-17Gy,3年的閉塞率能接近70%。實際臨床工作中因諸多因素的限

制，周邊處方劑量的推薦尚無統(tǒng)一意見。Seymour等［143］報道了體積

分期治療31例BAVM（最大直徑3cm）的結(jié)果，隨訪4.8年后顯示：體

積分期2?4期（2期71%;3期26%;4期3%）,每次治療的體積為6.8

cm3,周邊處方劑量17Gy,總體閉塞率為42%,并發(fā)癥發(fā)生率為13%。

并發(fā)現(xiàn)周邊劑量為17Gy能顯著提高閉塞率，Pollock等［144］報道了

34例大型BAVM（平均體積22.2cm3）采用體積分期治療的研究：分為

2期（間隔6個月），周邊劑量16Gy,平均隨訪8.2年,達(dá)到71%的閉

塞率和6%ARE發(fā)生率，1例患者在間隔期內(nèi)出血，但18%的患者在閉塞

后仍發(fā)生了出血。

劑量分期一般指對整個畸形團進行全覆蓋、分期重復(fù)的放射治療，以達(dá)到

提高畸形團閉塞率同時降低放射并發(fā)癥的臨床療效。劑量分期的間隔時間

尚無定論，國內(nèi)多數(shù)的伽瑪?shù)吨行牡囊话汩g隔時間需要根據(jù)動態(tài)的影像隨

訪結(jié)果判斷，直到畸形不再繼續(xù)縮小并無明顯的放射性水腫后再進行補充

治療，間隔時間多在2~4年之間。整體而言，大型BAVM采用劑量分期

閉塞率在0~70%,ARE發(fā)生率0~20%。Foote等［145］報道，大型

BAVM采用低劑量放射外科方案（平均邊緣劑量12.5Gy）,66%畸形團

縮小。補救性放射外科（平均邊緣劑量15Gy,平均間隔41個月）二期

治療后60%的閉塞率，1.9%輻射相關(guān)并發(fā)癥。Park等［146］治療了37

例大型BAVM（平均體積20.42cm3），采用2階段的劑量分期治療，隨

訪3.1年后，閉塞率達(dá)到62.5%且沒有放射性壞死。在第一期治療時平均

邊緣劑量為13Gy體積達(dá)到19.6cm3二期治療時平均體積為6.9cm3,

邊緣劑量17Gy（間隔39個月X

目前，體積分期和劑量分期的最終結(jié)果仍然存在爭議，大型BAVM的放射

外科治療方案尚無統(tǒng)一定論。根據(jù)系統(tǒng)綜述的結(jié)果，大部分研究支持體積

分期的預(yù)后優(yōu)于劑量分期，而推薦的劑量和最優(yōu)的間隔時間尚在探索中。

（三）影像定位

BAVM伽瑪?shù)吨委煹挠跋穸ㄎ恢饕ㄟ^DSA和MRLDSA檢查能夠精準(zhǔn)

顯示BAVM血管構(gòu)筑,包括供血動脈、引流靜脈、畸形血管團；并且能夠

發(fā)現(xiàn)是否存在出血的高危結(jié)構(gòu)：如高流量瘦、動脈瘤樣結(jié)構(gòu)等；此外，對

于既往栓塞的BAVM，亦能清楚的區(qū)分栓塞材料與殘余畸形團的位置關(guān)系,

有助于精準(zhǔn)定位。MRI的掃描序列建議使用T1、T2、增強T1和3DTOF,

建議采用軸位、無間隔、薄層掃描（一般要求41.5mml提倡DSA/MR

的聯(lián)合定位。

（四）靶區(qū)勾畫

立體定向放射外科照射的靶區(qū)是畸形血管團，一般不包括供血動脈及引流

靜脈。

（五）影像隨訪

規(guī)律的影像隨訪非常重要，提倡每半年至一年進行一次薄層MR檢查，包

括T1、T2、增強T1和3DTOF序列，盡量保持與伽瑪?shù)吨委煏r的參數(shù)一

致。當(dāng)MRI上顯示血管畸形團完全消失/放射外科治療后3年，應(yīng)行腦血

管造影（DSA）檢查予以確認(rèn)。采取分期治療策略時二次治療前，推薦行

腦血管造影（DSA）檢查，以明確血管構(gòu)筑的具體變化。

（六）SRS術(shù)前栓塞

伽瑪?shù)缎g(shù)前栓塞的目的主要包括：（1