手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測--設(shè)計(jì)與實(shí)施

問題

手術(shù)量太大，專職感控人員比例不夠，人員不充足，無法全面開展，如何選擇？術(shù)后30天如何隨訪？如何獲取準(zhǔn)確信息？對于SSI的診斷由誰提出：監(jiān)控護(hù)士？臨床醫(yī)生？表淺切口的感染是否推薦送微生物培養(yǎng)？監(jiān)測期間是否需要現(xiàn)場查看臨床的傷口換藥？前期準(zhǔn)備手術(shù)量太大，人員不充足，監(jiān)測無法全面開展，怎樣選擇？…查閱文獻(xiàn)…現(xiàn)患率資料…全院綜合性監(jiān)測數(shù)據(jù)…散發(fā)病例上報(bào)…科室配合程度…通過監(jiān)測能否得到改善新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時(shí)間不少于2年已開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上前期準(zhǔn)備前期準(zhǔn)備實(shí)際床位數(shù)：

＜500：50臺/月500~999：100臺/月＞999：200臺/月前期準(zhǔn)備2013年美國SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)前期準(zhǔn)備設(shè)計(jì)監(jiān)測表格

-表1.手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表-表2.外科患者出院指導(dǎo)-表3.SSI規(guī)范化監(jiān)測操作流程-表4.數(shù)據(jù)錄入表格excel前期準(zhǔn)備制定protocol：

前期準(zhǔn)備設(shè)計(jì)監(jiān)測方案監(jiān)測方案監(jiān)測目的監(jiān)測對象監(jiān)測人員監(jiān)測進(jìn)度監(jiān)測指標(biāo)12345監(jiān)測方法6數(shù)據(jù)的整理、反饋7監(jiān)測目的監(jiān)測選定手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；監(jiān)測術(shù)后其他醫(yī)院感染：如下呼吸道感染、泌尿道感染等；監(jiān)測圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況；

采取并評價(jià)控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染及術(shù)后其他醫(yī)院感染。監(jiān)測對象手術(shù)類型：被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者如：胃腸中心二病區(qū)---結(jié)腸、直腸切除術(shù)

胸外科---肺葉切除術(shù)數(shù)據(jù)來源追蹤：選擇的手術(shù)類型病人來源于手術(shù)排程或護(hù)士每日交班本監(jiān)測人員專職人員：感染管理部人員病房參與人員：相關(guān)科室病房感控護(hù)士1名傷口換藥護(hù)士1名

各醫(yī)療組長分工協(xié)作，共同完成第一季度：采集基線數(shù)據(jù)第二季度：統(tǒng)計(jì)分析上個(gè)季度資料，發(fā)現(xiàn)SSI危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測第三、四季度：繼續(xù)監(jiān)測，觀察干預(yù)措施的有效性匯總、統(tǒng)計(jì)、分析監(jiān)測資料，寫出監(jiān)測報(bào)告監(jiān)測進(jìn)度監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)部位感染率各類手術(shù)切口感染專率不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率圍術(shù)期抗菌藥物使用情況術(shù)后其他醫(yī)院感染發(fā)生率相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算1.手術(shù)部位感染率＝

×100%例如：三個(gè)月內(nèi)，結(jié)腸、直腸切除手術(shù)共200例，其中結(jié)腸切除手術(shù)共100例；發(fā)生手術(shù)部位感染的患者5例，其中結(jié)腸切除手術(shù)部位感染的3例。結(jié)腸切除手術(shù)部位感染率=×100%31002.各類手術(shù)切口感染專率

觀察期間各類手術(shù)患者中手術(shù)切口感染發(fā)生的頻率某類手術(shù)切口感染=×100%例如：三個(gè)月內(nèi)，結(jié)直腸切除手術(shù)共200例，其中150例為Ⅱ類切口，50例為Ⅲ類切口，發(fā)生SSI的手術(shù)患者共5例，其中2例為Ⅱ類切口。Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率=×100%2150相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算3.不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率感染率＝×100%2013年1-3月不同危險(xiǎn)指數(shù)等級的手術(shù)部位感染情況危險(xiǎn)指數(shù)醫(yī)生甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)生乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算4.外科手術(shù)醫(yī)生感染專率外科手術(shù)醫(yī)生感染專率=×100%×100%×100%危險(xiǎn)指數(shù)等級醫(yī)生感染專率=醫(yī)生調(diào)整感染專率=反饋：手術(shù)部位感染率及醫(yī)生調(diào)整感染專率相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算2013年1-3月不同危險(xiǎn)指數(shù)等級的手術(shù)部位感染情況危險(xiǎn)指數(shù)醫(yī)生甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)生乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50甲醫(yī)生手術(shù)部位感染專率=（0+1+1+2）/(10+20+30+40)*100=4%甲醫(yī)生的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級=（0*10+1*20+2*30+3*40）/100=2甲醫(yī)生調(diào)整手術(shù)部位感染專率=4%÷2=2%監(jiān)測方法醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)監(jiān)測前的準(zhǔn)備相關(guān)人員職責(zé)與任務(wù)標(biāo)本的采集方法監(jiān)測流程監(jiān)測方法監(jiān)測前的準(zhǔn)備：

對手術(shù)室、麻醉科及相關(guān)科室的主任、護(hù)士長說明該項(xiàng)目的意義和方法，取得支持與配合監(jiān)測方法醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及手術(shù)部位感染標(biāo)本的正確采集方法監(jiān)測方法各級人員職責(zé)與任務(wù)：①手術(shù)醫(yī)生/主管醫(yī)生：

圍手術(shù)期用藥：注明術(shù)前或術(shù)中用藥，術(shù)前用藥時(shí)間，術(shù)中是否追加抗菌藥物完善手術(shù)記錄：手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、切口類型、術(shù)中失血量爭取定時(shí)間換藥，與感控專職人員約好時(shí)間，一同查看傷口情況完善病程記錄：詳細(xì)描述傷口情況，特別是當(dāng)切口發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)記錄分泌物的性狀、顏色和量；有或疑似手術(shù)部位感染時(shí)，送分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色，以及細(xì)菌培養(yǎng)

監(jiān)測方法各級人員職責(zé)與任務(wù)：②麻醉醫(yī)生：認(rèn)真填寫麻醉記錄單，記錄手術(shù)歷時(shí)、ASA評分監(jiān)測方法各級人員職責(zé)與任務(wù)：③病房感控護(hù)士：每日查看護(hù)士交班報(bào)告，獲得需監(jiān)測病例填寫《外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表》病人基本信息和手術(shù)信息做好手術(shù)病人的入院宣教及出院指導(dǎo)，發(fā)放出院指導(dǎo)表每日跟隨醫(yī)生查房，了解監(jiān)測病例傷口情況跟隨換藥醫(yī)生或傷口換藥護(hù)士查看異常傷口情況，及時(shí)提醒醫(yī)生送檢，通知感控專職人員現(xiàn)場查看干預(yù)時(shí)期負(fù)責(zé)落實(shí)干預(yù)措施實(shí)施情況監(jiān)測方法各級人員職責(zé)與任務(wù)：④病房傷口換藥護(hù)士：告知病房感控護(hù)士相關(guān)手術(shù)病人的傷口情況發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物時(shí)，提醒醫(yī)生開具傷口分泌物涂片和培養(yǎng)申請單，并使用正確方法采集切口分泌物送檢監(jiān)測方法各級人員職責(zé)與任務(wù)：⑤醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員：填寫《外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表》病人其他信息輸入每個(gè)監(jiān)測手術(shù)患者的信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染每三個(gè)月小結(jié)、反饋、分析原因并形成書面報(bào)告每天去病房了解被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生或傷口換藥護(hù)士約定換藥時(shí)間監(jiān)測方法？手術(shù)部位標(biāo)本采集方法表淺切口的感染是否推薦送微生物培養(yǎng)監(jiān)測方法監(jiān)測流程：監(jiān)測方法監(jiān)測流程：數(shù)據(jù)的整理監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題電話追蹤：部分病人無法追蹤（30~40%的SSI發(fā)生在出院以后）追蹤結(jié)果不準(zhǔn)確：主觀性太強(qiáng)病程記錄：醫(yī)生病程記錄不詳細(xì)，傷口描述不清楚，不愿承認(rèn)化膿，術(shù)中出血情況無記錄；醫(yī)生不愿留取培養(yǎng)或涂片，認(rèn)為是脂肪液化；取培養(yǎng)方法不正確，無菌觀念不強(qiáng)；麻醉醫(yī)生未填A(yù)SA評分，且電子病歷無法查詢；GranickM,GameliR.Surgicalwoundhealingandmanagement[M].NewYork:InformaHealthcareUSA,Inc.2007.監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)患者危險(xiǎn)因素的評分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評分標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)時(shí)間（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1危險(xiǎn)因素評分等級：0分，1分，2分，3分手術(shù)時(shí)間

根據(jù)不同手術(shù)從切開皮膚至縫合皮膚所用時(shí)間（以分鐘計(jì)算）的75百分位來確定。手術(shù)時(shí)間大于某階段的該類手術(shù)時(shí)間的75百分位數(shù)的時(shí)間計(jì)1分。舉例：胃腸外科1-3月內(nèi)共監(jiān)測結(jié)腸切除手術(shù)患者200例，這200例患者手術(shù)時(shí)間在75-220分鐘不等（按手術(shù)時(shí)間由少到多排序），75百分位即（200×75）排序后的第150例患者所用手術(shù)時(shí)間，這個(gè)病人之前（包括這個(gè)病人）的手術(shù)病人得0分，之后的病人得1分。切口清潔度

根據(jù)手術(shù)操作進(jìn)入組織部位的、將手術(shù)切口分為4類切口，I、II類切口得0分，III、IV得1分。

病人狀態(tài)

根據(jù)ASA病情分級，手術(shù)病人手術(shù)前的評分為Ⅰ、Ⅱ級者計(jì)0分，評分為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者計(jì)1分。

ASA病情估計(jì)分級表分級身體狀態(tài)舉例I級正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病全身情況良好的腹股溝疝病人Ⅱ級有輕度或中度的全身疾病輕度糖尿