危重病人CRRT治療介紹ICU

第1頁(yè)CRRT演變1977年，kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)技術(shù)。1995年在美國(guó)圣地亞哥召開首屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)相關(guān)CRRT進(jìn)行統(tǒng)一命名。年將CRRT改為連續(xù)性血液凈化（CBP）‘第2頁(yè)血液濾過(guò)是模擬正常腎小球?yàn)V過(guò)作用原理，以對(duì)流方式去除水與溶質(zhì)，血液經(jīng)過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)經(jīng)過(guò)膜被去除，然后補(bǔ)充相同體積液體和血漿等有用成份（稱置換液），從而到達(dá)排除體內(nèi)廢物和過(guò)多水分作用。血液透析是依據(jù)膜平衡原理，將患者血液經(jīng)過(guò)半透膜與含一定成份透析液相接觸，兩側(cè)可透過(guò)半透膜分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡，使血液中代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)半透膜彌散到透析液中，而透析液中物質(zhì)彌散到血液中，從而去除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)治療過(guò)程。

基本概念第3頁(yè)定義任何體外循環(huán)血液凈化治療,打算在一段長(zhǎng)時(shí)間里替換受損/減弱了腎功效,并以24小時(shí)為目標(biāo).第4頁(yè)

CRRT=Continuous

Renal

Replacement

Therapy第5頁(yè)當(dāng)前CRRT慣用治療模式SCUF-遲緩連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第6頁(yè)CRRT技術(shù)優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力血穩(wěn)定-CRRT連續(xù),遲緩,等滲等去除水分和溶質(zhì),能不停調(diào)整液體平衡,能夠去除更多液體量,更符合生理情況,能很好維持血流動(dòng)力血穩(wěn)定性-CRRT在ICU中重癥ARF患者治療中有良好安全穩(wěn)定性和耐受性第7頁(yè)CRRT技術(shù)優(yōu)勢(shì)溶質(zhì)去除率高-CRRT保持愈加符合生理學(xué)情況,遲緩,連續(xù)性去除溶質(zhì),在整個(gè)治療中,CRRT去除尿毒癥毒素累積量顯著優(yōu)于每七天4次IHD所到達(dá)效果-CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃度較高第8頁(yè)CRRT技術(shù)優(yōu)勢(shì)營(yíng)養(yǎng)支持-IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡控制不夠滿意,限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療,重癥患者存在顯著負(fù)氮平衡,熱能攝入不足-CRRT不但為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”,同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物水平,代謝性酸中毒,為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充分保障.第9頁(yè)CRRT技術(shù)優(yōu)勢(shì)去除炎性介質(zhì)-近年來(lái)研究證實(shí),CRRT能夠去除炎性介質(zhì),給治療MODS帶來(lái)了新觀念第10頁(yè)CRRT缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會(huì)降低療效濾過(guò)能夠丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功效衰竭患者不利能去除小分子量或蛋白結(jié)合率低藥品,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高尚無(wú)確實(shí)證聽說(shuō)明CRRT能夠改進(jìn)預(yù)后第11頁(yè)CRRT應(yīng)用前景準(zhǔn)確調(diào)控液體平衡,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)心血管功效影響較小,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于主動(dòng)營(yíng)養(yǎng)合支持治療直接去除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功效改進(jìn)和肺部感染控制,以及微循環(huán)和細(xì)胞攝取氧能力改進(jìn)第12頁(yè)CRRT應(yīng)用前景CRRT作為一個(gè)新技術(shù)是治療學(xué)一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.第13頁(yè)CRRT實(shí)施建立血管通路-建立和維持一個(gè)良好血液循環(huán)通路是確保CRRT順利進(jìn)行和透析充分首要條件-血管通路頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈第14頁(yè)CRRT治療實(shí)施確認(rèn)治療指針第15頁(yè)CRRT準(zhǔn)備普通物品準(zhǔn)備CRRT機(jī)濾器液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）病人準(zhǔn)備第16頁(yè)CRRT治療預(yù)沖液置換液化驗(yàn)監(jiān)測(cè)抗凝模式血濾器第17頁(yè)CRRT治療（置換液）置換液配方：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：等滲鹽水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化鈣6.4毫升+50%硫酸鎂毫升，碳酸氫鈉連續(xù)靜點(diǎn)。輸入路徑：前、后稀釋法，當(dāng)前多采取前稀釋法。第18頁(yè)CRRT治療（置換液）前稀釋：肝素用量少出血發(fā)生率低濾器使用時(shí)間長(zhǎng)。濾過(guò)液中溶質(zhì)濃度低于血漿，置換液用量大。后稀釋：血液與濾過(guò)液中溶質(zhì)濃度基本相等，節(jié)約置換液用量，當(dāng)血細(xì)胞壓積大于45%時(shí)亦發(fā)生凝血。第19頁(yè)CRRT治療（模式）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

第20頁(yè)CRRT治療（血濾器）高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活補(bǔ)體系統(tǒng)，對(duì)凝血系統(tǒng)影響小，血流阻力小，低壓力仍超濾，現(xiàn)多是聚砜膜。第21頁(yè)CRRT治療（抗凝）體外循環(huán)中凝血發(fā)生機(jī)制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成方法：一全身抗凝：

普通肝素首量1000-5000u（10-20u/kg）追加量3-15u/(kg.h)連續(xù)靜脈泵入。低分子肝素首劑量15-20iu/kg追加量5-10u/(kg.h)

二局部抗凝：枸櫞酸第22頁(yè)CRRT治療（抗凝）監(jiān)測(cè)：ACT:140-180sAPTT:100-140s即均延長(zhǎng)50%補(bǔ)救：魚精蛋白中和百分比：1mg魚精蛋白:100uUH第23頁(yè)CRRT治療(化驗(yàn)監(jiān)測(cè))血?dú)夥治鲅娊赓|(zhì)包含鈣磷鎂血常規(guī)腎功效凝血像第24頁(yè)CRRT床旁機(jī)組合功效全自動(dòng)控制單元設(shè)置５個(gè)功效泵壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警及安全系統(tǒng)第25頁(yè)CRRT上機(jī)操作程序開機(jī)選則病人選擇治療模式按裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置參數(shù)（血泵置換液超濾量）調(diào)整抗凝劑病人上機(jī)第26頁(yè)CRRT治療中監(jiān)測(cè)CRRT監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)第27頁(yè)治療中經(jīng)典壓力動(dòng)脈壓AccessPressure-測(cè)量當(dāng)血液離開病人血液通路時(shí)壓力-動(dòng)脈壓測(cè)量時(shí)為了預(yù)防血液泵過(guò)分用力抽吸-動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,經(jīng)典壓力是-50~-150mmHg第28頁(yè)治療中經(jīng)典壓力濾器壓FilterPressure-測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)壓力-壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前-因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它數(shù)值是正壓力-經(jīng)典壓力是+100~+250mmHg第29頁(yè)治療中經(jīng)典壓力靜脈壓ReturnPressure-測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)壓力-靜脈壓測(cè)量是為了預(yù)防血液回輸時(shí)碰到過(guò)分阻力-因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故經(jīng)典壓力是正壓力+50~+150mmHg第30頁(yè)治療中經(jīng)典壓力廢液壓EffluentPressure-測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器是壓力-依據(jù)所選取治療方案和超濾率，廢液壓力能夠是正壓或負(fù)壓，經(jīng)典壓力是＞＋５０～－１５０mmHg第31頁(yè)治療中經(jīng)典壓力跨膜壓(ＴＭＰ)＝(濾器壓+靜脈壓)/２-廢液壓機(jī)器自動(dòng)統(tǒng)計(jì)治療剛開始時(shí)初始值，并對(duì)比治療中改變，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜阻塞情況第32頁(yè)治療中經(jīng)典壓力濾器下降壓△Ｐ=濾器壓-靜脈壓機(jī)器自動(dòng)統(tǒng)計(jì)治療剛開始時(shí)初始值，并對(duì)比治療中改變，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維阻塞情況第33頁(yè)常見報(bào)警處理ACCESSReturnTMP△P氣泡置換液袋空漏血第34頁(yè)治療結(jié)束處理程序確認(rèn)病人病情備好回血用無(wú)菌NS脫開ACCESS端,封閉動(dòng)脈管路,與回血同時(shí)進(jìn)行回血完成卸下管道儀器維護(hù)第35頁(yè)CRRT治療注意事項(xiàng)置換液和透析液準(zhǔn)備（嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止匯入細(xì)菌和致熱原）溫度（Prisma配置恒溫３７℃加熱器）超濾監(jiān)護(hù)第36頁(yè)CRRT治療注意事項(xiàng)抗凝劑使用（觀察濾器有沒有凝血指標(biāo)：濾器內(nèi)血色是否逐步變暗，超濾率逐步減慢）合理按排輸液基礎(chǔ)護(hù)理血管通路維護(hù)藥品劑量調(diào)整第37頁(yè)CRRT治療中血管通路

切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出敷料必須讓皮膚透氣（防止產(chǎn)生溫室效應(yīng)），敷料在有需要時(shí)更換導(dǎo)管出口切勿打開，必要時(shí)必須在除去帽子后馬上接上無(wú)菌針筒，或以新肝素帽將導(dǎo)管封閉清潔延伸管時(shí)，使用含碘消毒劑，防止使用含酒精消毒劑第38頁(yè)肝素鎖注入肝素前不能吸引快速注入肝素，馬上夾好導(dǎo)管注入肝素前用20mlＮＳ快速?zèng)_洗導(dǎo)管接上肝素前確保延伸管內(nèi)沒有氣泡，不要扭曲延伸管假如導(dǎo)管沒有使用過(guò)，肝素鎖48小時(shí)需更換，以確保導(dǎo)管不會(huì)阻塞第39頁(yè)CRRT適應(yīng)癥和并發(fā)癥腎臟疾病1.急性腎衰（ARF）1）ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并腦水腫4）ARF合并高分解代謝5）ARF合并ARDS6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定7）心臟外科手術(shù)后8）心肌梗死9）膿毒癥第40頁(yè)CRRT適應(yīng)癥和并發(fā)癥2.慢性腎衰維持性血液透析1）急性肺水腫2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)2）各種藥品治療第41頁(yè)CRRT適應(yīng)癥和并發(fā)癥4.慢性液體潴留1）腎性水腫2）腹水5.酸堿和電解質(zhì)紊亂1）代謝性酸中毒2）代謝性堿中毒3）低鈉