2025年主管護(hù)師(中級)題庫試題附答案詳解【綜合題】患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院。15年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，冬季多發(fā)，診斷為“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）”。5天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，不易咳出，活動(dòng)后氣促明顯，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫。既往有“高血壓”病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病史，吸煙40年，20支/日，已戒3年。體格檢查：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP145/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，P?＞A?，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：-血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+3mmol/L。-血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%，Hb150g/L，PLT280×10?/L。-血生化：K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；BUN7.8mmol/L，Cr85μmol/L；NT-proBNP2500pg/mL（正常＜300pg/mL）。-胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見斑片狀模糊影，膈肌低平，心影增大呈“垂位心”。問題1：該患者目前的主要護(hù)理評估要點(diǎn)有哪些？答案詳解：（1）呼吸功能評估：重點(diǎn)觀察呼吸頻率（26次/分）、深度（淺快）、節(jié)律（規(guī)則）；監(jiān)測SpO?（88%）及血?dú)夥治觯≒aO?55mmHg、PaCO?78mmHg），判斷缺氧及二氧化碳潴留程度；評估咳嗽、咳痰情況（黃色膿痰、不易咳出），聽診雙肺濕啰音及哮鳴音分布，判斷氣道通暢性。（2）循環(huán)功能評估：監(jiān)測心率（112次/分）、血壓（145/85mmHg）；觀察頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性（提示右心衰竭）；觸診肝大（肋下2cm），評估肝臟淤血程度；檢查雙下肢水腫（中度凹陷性），測量雙側(cè)下肢周徑（髕骨上15cm處），對比是否對稱，警惕深靜脈血栓（DVT）。（3）感染指標(biāo)評估：監(jiān)測體溫（37.8℃）、血常規(guī)（WBC12.5×10?/L，N%85%）及胸部X線（右下肺斑片影），判斷肺部感染嚴(yán)重程度。（4）電解質(zhì)及酸堿平衡：關(guān)注血鉀（3.2mmol/L，低鉀血癥）、血鈉（135mmol/L，輕度低鈉）及血?dú)夥治觯╬H7.32，提示酸中毒），警惕低鉀導(dǎo)致的心律失?；蚝粑o力。（5）活動(dòng)耐力與生活自理能力：患者夜間不能平臥（提示心源性呼吸困難），需評估日常活動(dòng)受限程度（如穿衣、如廁是否需協(xié)助），為制定活動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)。（6）心理狀態(tài)：COPD急性加重伴呼吸困難易導(dǎo)致焦慮、恐懼，需觀察患者情緒變化（如是否頻繁詢問病情、有無煩躁），評估心理需求。問題2：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷患者的酸堿失衡類型并說明依據(jù)。答案詳解：患者血?dú)夥治鎏崾荆郝院粑运嶂卸?。依?jù)：（1）pH7.32＜7.35，提示酸中毒；（2）PaCO?78mmHg＞45mmHg（正常35-45mmHg），為呼吸性酸中毒的原發(fā)改變；（3）HCO??32mmol/L＞24mmol/L（正常22-27mmol/L），為腎臟代償性升高（慢性呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟通過重吸收HCO??代償，代償公式：ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58）。本例ΔPaCO?=78-40=38mmHg，預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×38=24+13.3=37.3mmol/L（±5.58），實(shí)際HCO??32mmol/L在代償范圍內(nèi)（37.3-5.58=31.72至37.3+5.58=42.88），故為慢性呼吸性酸中毒，無合并代謝性酸堿失衡。問題3：針對該患者的氧療護(hù)理應(yīng)注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？答案詳解：（1）氧療原則：低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧。因患者為Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg），高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，加重CO?潴留。（2）氧療目標(biāo)：維持SpO?在88%-92%（避免超過95%），既改善缺氧，又避免削弱低氧對呼吸的驅(qū)動(dòng)作用。（3）氧療方式：首選鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，若需更高流量可考慮文丘里面罩（精確控制氧濃度）。（4）監(jiān)測與記錄：每30分鐘監(jiān)測SpO?、呼吸頻率及深度，觀察口唇發(fā)紺是否緩解；每2小時(shí)檢查氧氣管是否通暢，鼻黏膜有無干燥、出血（可予生理鹽水濕化）；記錄每日吸氧時(shí)間（建議至少15小時(shí)/日）。（5）并發(fā)癥預(yù)防：長期吸氧需警惕氧中毒（但低濃度氧療罕見），若患者出現(xiàn)胸骨后疼痛、干咳，需報(bào)告醫(yī)生；定期清潔氧療裝置，避免交叉感染。問題4：患者存在雙下肢水腫，需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？答案詳解：（1）深靜脈血栓（DVT）：COPD患者因活動(dòng)減少、靜脈回流緩慢（右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血）、血液高凝狀態(tài)（感染時(shí)血小板活化），易發(fā)生DVT。需觀察：①雙側(cè)下肢周徑（髕骨上15cm處差值＞2cm提示DVT）；②皮膚溫度（患側(cè)升高）、顏色（發(fā)紺或蒼白）；③有無疼痛（Homan征：足背屈時(shí)小腿疼痛）；④監(jiān)測D-二聚體（若顯著升高需警惕）。（2）心功能不全加重：水腫是右心衰竭的表現(xiàn)，需觀察：①24小時(shí)尿量（若＜400mL提示腎功能受損或心輸出量下降）；②體重（每日晨起空腹測體重，3天內(nèi)增加＞2kg提示水鈉潴留加重）；③頸靜脈怒張程度（平臥位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的2/3為加重）；④肺部啰音（若濕啰音范圍擴(kuò)大，提示肺淤血加重）。（3）壓瘡：水腫部位皮膚菲薄、血運(yùn)差，易發(fā)生壓瘡。需觀察：①皮膚完整性（有無發(fā)紅、破損）；②骨隆突處（如內(nèi)踝、外踝、足跟）有無壓痕；③定期翻身（每2小時(shí)1次），使用氣墊床或減壓墊。問題5：若患者需使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），護(hù)理措施包括哪些？答案詳解：（1）通氣前準(zhǔn)備：①心理護(hù)理：向患者解釋NIPPV的目的（改善通氣、緩解氣促）及配合要點(diǎn)（用鼻呼吸、避免張口），減輕焦慮；②選擇合適面罩（鼻罩或口鼻罩），確保密封良好且無壓迫（以能插入1指為宜）；③檢查呼吸機(jī)參數(shù)（初始IPAP8-10cmH?O，EPAP3-5cmH?O，逐漸增加至IPAP12-20cmH?O，EPAP4-6cmH?O），確保模式為S/T（自主/時(shí)間控制）。（2）通氣中監(jiān)測：①生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓、SpO?，觀察氣促是否緩解（如呼吸頻率從26次/分降至20次/分以下）；②血?dú)夥治觯和夂?-2小時(shí)復(fù)查，若PaCO?下降＞10mmHg或pH升至7.35以上，提示有效；③并發(fā)癥：觀察有無腹脹（吞咽空氣導(dǎo)致，可置胃管排氣）、面部壓瘡（鼻根部墊軟紗塊）、口干（使用加溫濕化器）；④患者配合度：若出現(xiàn)劇烈咳嗽、不耐受，暫停通氣并安撫，避免強(qiáng)行使用。（3）通氣后護(hù)理：①暫停通氣時(shí)協(xié)助患者咳痰（拍背或霧化吸入后吸痰），保持氣道通暢；②清潔面部皮膚，涂抹潤膚霜預(yù)防壓傷；③記錄通氣時(shí)間（每日至少4-6次，每次1-2小時(shí)，總時(shí)長＞4小時(shí)）及患者反應(yīng)。問題6：出院前應(yīng)給予患者哪些針對性的健康教育？答案詳解：（1）疾病知識教育：解釋COPD的病因（吸煙、反復(fù)感染）及急性加重誘因（受涼、勞累），強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性（已戒煙3年需鼓勵(lì)堅(jiān)持）。（2）用藥指導(dǎo)：①吸入劑使用：指導(dǎo)正確使用短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨），演示“一搖二呼三吸四屏”步驟，避免漏用；②利尿劑（如氫氯噻嗪）：告知需餐后服用，注意補(bǔ)鉀（多食香蕉、橙子），監(jiān)測尿量（每日＞1500mL）及下肢水腫變化；③降壓藥（氨氯地平）：需規(guī)律服用，監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），避免自行停藥。（3）呼吸功能鍛煉：①縮唇呼吸：用鼻深吸氣（2秒），縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（4-6秒），吸呼比1:2-1:3，每日3次，每次10分鐘；②腹式呼吸：雙手放于腹部，吸氣時(shí)腹部隆起（用膈肌發(fā)力），呼氣時(shí)腹部下陷，每日訓(xùn)練2-3次，每次10-15分鐘。（4）家庭氧療指導(dǎo)：告知長期家庭氧療（LTOT）的指征（PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%），需每日吸氧≥15小時(shí)，流量1-2L/min，避免自行調(diào)大流量；定期更換氧氣管（每2周1次），氧療裝置避免靠近火源。（5）自我監(jiān)測與隨訪：①記錄“癥狀日記”：每日記錄咳嗽、咳痰量（白色/黃色）、氣促程度（爬樓梯幾層受限）、下肢水腫情況；②識別加重信號：如痰量增多、變黃，氣促加重（平地行走即感呼吸困難），夜間不能平臥，需立即就診；③定期隨訪：每3