第十九章

小腸疾病病人的護理第一節(jié)

解剖生理概要

小腸：(3-5.5m)十二指腸25cm空腸（2/5）回腸（3/5）結腸:1.5m直腸:12-15cm肛管:3cm

小腸接受交感和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮使小腸蠕動減弱，血管收縮，迷走神經(jīng)興奮使腸蠕動增強、腸腺分泌增加。解剖血供：動脈：腸系膜上動脈分出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、回、結腸動脈和12—16支空回腸動脈。動脈吻合成弓，分出直支到達小腸壁。靜脈：與動脈相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門靜脈,進入肝臟。淋巴：空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結，回腸黏膜下有許多淋巴結小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結、腸系膜上動脈周圍淋巴結、腹腔淋巴結、乳糜池。小腸功能:

分泌消化液：8000ml/天消化和吸收食物:免疫功能：腸淋巴組織在腸道抗原物質(zhì)刺激下可產(chǎn)生局部免疫應答，包括抗體介導和細胞介導的免疫防御反應。

結腸功能:吸收水分儲存和轉運糞便直腸肛管:吸收水分、排便生理[小腸疾病分類]腸炎性疾病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤先天性腸疾病腸瘺第二節(jié)

腸梗阻

（Intestinalobstruction）

腸梗阻定義腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道。是外科常見的急腹癥。腸梗阻病因和分類按腸梗阻基本原因分為三類（1）機械性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）血運性腸梗阻腸梗阻（1）機械性腸梗阻

最為常見，主要原因是：1.腸腔堵塞：如寄生蟲、糞石、大膽石，異物2.腸管受壓：如粘連帶壓迫、腸管扭轉、腫瘤壓迫3.腸壁病變：如炎性狹窄、先天閉鎖、腫瘤病因和分類腸腔堵塞蛔蟲導致的腸梗阻

腸管受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致

腸管受壓腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻（2）動力性腸梗阻無器質(zhì)性的腸腔狹窄，由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行。較機械性腸梗阻為少。麻痹性腸梗阻：腹膜炎，大手術后，腹膜后感染，血腫等。痙攣性腸梗阻：急性腸炎、腸道功能紊亂、鉛（重金屬）中毒、尿毒癥、血卟林病。

病因和分類（3）血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。

病因和分類

按有無血運障礙分類1.單純性腸梗阻：僅內(nèi)容物通過障礙2.絞窄性腸梗阻：腸梗阻的同時伴有腸壁血液供應障礙；包括血運性腸梗阻和其它原因梗阻末期血運障礙，即將壞死或已經(jīng)壞死的腸梗阻。

一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻。病因和分類絞窄性腸梗阻

其他分類

按部位分：

高位腸梗阻（空腸上段）低位腸梗阻（回腸末段、結腸）

按梗阻程度分：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻

按發(fā)展快慢：

急性腸梗阻慢性腸梗阻閉袢性腸梗阻有內(nèi)疝、腸扭轉、結直腸梗阻而回盲瓣功能完好病因和分類病理改變：（1）梗阻近端擴張，遠端癟陷，交界處為梗阻所在（2）腸壁充血水腫，肥厚，呈暗紅色（3）靜脈回流受阻，毛細血管通透性增強，炎性滲出進入腸腔（4）腹腔動脈血運受阻，腸壁紫黑色，缺血壞死，穿孔病理生理病理生理單純性機械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動增多，梗阻以上腸管膨脹，梗阻以下腸管癟陷，膨脹和癟陷交界處為梗阻所在。急性完全性腸梗阻腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。慢性不完全性腸梗阻梗阻以上腸腔擴張、腸壁代償性肥厚,腹壁視診常可見擴大的腸型和腸蠕動。痙攣性腸梗阻多為暫時性，腸管多無明顯病理改變。麻痹性腸梗阻腸腔積氣、積液、膨脹病理生理

(二)全身性病理生理改變

1.體液丟失和電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)消化液6-8L/24h唾液1200ml胃液2000ml

胰液1200ml膽汁700ml

十二指腸液50ml

小腸液2000ml大腸液60ml體液喪失：不能進食，頻吐消化液潴留于腸腔腸壁水腫，血漿滲出腸絞窄，丟失血液十二指腸第一段梗阻：丟失cl-H+造成堿中毒一般小腸梗阻：失堿多，產(chǎn)酸多，造成酸中毒；缺鉀----（2）感染和中毒梗阻近側端腸腔內(nèi)細菌數(shù)量增多，產(chǎn)生毒素，腸壁通透性增高后進入腹腔，引起腹膜炎，感染中毒癥狀（3）休克及多器官功能障礙：低血容量性感染性

呼吸循環(huán)衰竭

(二)全身性病理生理改變?nèi)魏卧蛞鸬母箖?nèi)壓增高所導致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間隙綜合征

危重癥病人有超過20%存在ACS，可以導致包括心血管、肝、肺、腎和神經(jīng)系統(tǒng)的多臟器功能障礙或衰竭。1.心肺功能受損

腹內(nèi)壓增高，壓迫下腔靜脈使回心血量減少、膈肌抬高導致胸腔壓力增加，進一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應性心率加快，各組織器官灌注不足，易被誤診為心衰。膈肌抬高肺總容量減少，肺順應性降低，吸氣壓增高，大量炎性介質(zhì)釋放，肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度的進行性下降。*腹腔間隙綜合征ACS2.腎功能心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實質(zhì)和腎靜脈，導致腎血流的減少，腎小球濾過率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無尿的必然結果，最后導致腎功能障礙、衰竭。3.腹內(nèi)臟器的改變

腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動的減弱或消失，腸腔內(nèi)細菌的過度繁殖，炎癥介質(zhì)對于腸黏膜屏障的破壞，細菌易位。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓大于20mmHg超過1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細菌到腸系膜的易位率100%。*腹腔間隙綜合征ACS腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是腸梗阻共同具有的(一)癥狀:1.腹痛2.嘔吐3.腹脹4.停止排便排氣共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉臨床表現(xiàn)1.腹痛機械性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。特點：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，可有暫時緩解。②腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，有時病人自己可以聽到亢進的腸鳴音。絞窄性腸梗阻：由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，其他體征都不明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1.腹痛麻痹性腸梗阻：腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見，一般為脹痛。繼發(fā)的麻痹性腸梗阻：機械性梗阻沒有經(jīng)過合理治療，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械性梗阻。2.嘔吐

高位：嘔吐頻繁，量多，主要為胃內(nèi)容低位：糞樣；結腸梗阻時嘔吐少見絞窄：血性臨床表現(xiàn)3.腹脹與梗阻部位有關高位：不明顯低位：明顯腸扭轉：不對稱臨床表現(xiàn)4.停止排便排氣

完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣、排便。高位：可有排氣、排便不完全性：可有排氣、排便絞窄：如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排血性液體或果醬樣便。臨床表現(xiàn)體征視診：

可見到腸型和蠕動波、腹脹情況，機械性腸梗阻常可見腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻。觸診：有無腹膜剌激征，有無包塊。單純性腸梗阻腹壁軟輕度壓痛；絞窄性腸梗阻時，壓痛加重和腹膜刺激征；有壓痛的包塊，多為絞窄的腸袢；蛔蟲性腸梗阻時，常在腹中部觸及條索狀團塊；叩診：移動性濁音情況，絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性；聽診：機械性腸梗阻時，可聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進，麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失。注意：早期腸梗阻或內(nèi)疝、血運性腸梗阻，癥狀、體征可能不典型。查體注意充分暴露，以防遺漏腹外疝注意直腸指檢，以防遺漏直腸癌。（二）體征（一）實驗室檢查血液濃縮：血紅蛋白、紅細胞壓積、尿比重均升高。絞窄性腸梗阻時血白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高。血氣分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查：了解酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。嘔吐物和糞便檢查：有大量紅細胞或潛血陽性應考慮腸管有血運障礙。輔助檢查（二）X線檢查X-ray：液氣平，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。（左中上腹）較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。輔助檢查輔助檢查（二）X線檢查CT：腸管擴張、積氣、積液，可判斷梗阻部位、腸壁條件、血管情況、占位、腹水。輔助檢查

診斷要點

1、腸梗阻的癥狀、體征

2、直腸指檢

3、輔助檢查

診斷要點（一）是否是腸梗阻：（二）是機械性還是動力性：（三）是單純性還是絞窄性：重要7條（四）是高位還是低位（五）是完全性還是不完全性（六）是什么原因引起梗阻（一）是否有腸梗阻存在腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查。注意與絞窄性腸梗阻早期、腸痙攣、卵巢囊腫蒂扭轉、急性壞死性胰腺炎鑒別。在臨床上仍有將內(nèi)科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術，后者常不必手術。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。

（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻

有下列臨床表現(xiàn)者應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇痛?；蛟陉嚢l(fā)性加劇之間，仍有持續(xù)性腹痛；嘔吐早、劇烈、頻繁。②病程發(fā)展迅速，早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)升高；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。⑥經(jīng)積極非手術治療而病情無明顯改善者⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，不因時間改變位置，或有假腫瘤樣陰影，或腸間隙增寬，提示腹腔積液。（四）是高位梗阻還是低位梗阻因為結腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻的特點類似低位小腸梗阻，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查可鑒別：低位小腸梗阻，擴張的腸袢在腹中部，階梯狀，結腸無積氣。結腸梗阻，結腸內(nèi)脹氣明顯，小腸脹氣不明顯。擴張的腸袢在腹部周圍，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。（五）是完全性還是不完全性腸梗阻完全性梗阻：病情發(fā)展快而重，嘔吐頻繁，低位性腸梗阻則腹脹明顯，完全停止排便、排氣；X線下見，梗阻以上腸袢充氣擴張，梗阻以下結腸內(nèi)無氣體。不完全性梗阻：病情發(fā)展較慢，嘔吐、腹脹都輕，有的排便、排氣；X線下見腸袢擴張充氣不明顯。（六）是什么原因引起腸梗阻

根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人劇烈運動后誘發(fā)絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉；老年人的單純性梗阻，以結腸癌或糞塊堵塞多見。應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。病例討論診斷急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)

診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史

4.腹透有多個液平面鑒別診斷1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等診斷及診斷依據(jù)

病例分析患者男，６９歲，因停止排便排氣２０天，嘔吐、腹痛１７天而入院。

患者２０天前無明顯誘因不排便、排氣，3天后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為棕褐色液體，每日10余次，總量約50ｍｌ～100ｍｌ，有酸腐味。臍周陣發(fā)性絞痛，不放射，與體位無關。２周前外院查血白細胞22.8×109／Ｌ、中性粒細胞88.5％；嘔吐物潛血（－）；空腹血糖18.7～16.8mmol／Ｌ；血淀粉酶和肝功正常，胸片正常，腹平片示部分結腸內(nèi)積氣。經(jīng)禁食、胃管胃腸減壓和補液，以及頭孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑、法莫替丁治療，效果不明顯，遂來我院急診，查血白細胞26.0×10、中性粒細胞92.9％；尿常規(guī)－；抗人類獲得性免疫缺陷病毒ＨＩＶ（－）；腹部Ｂ超：脂肪肝，膽囊區(qū)強回聲，結石可能性大。腹平片示小腸擴張、有液氣平面。發(fā)病以來患者有咳嗽、咳痰，無呼吸困難，體重下降約６ｋｇ。發(fā)病前大便每日１次，小便正常。既往史有高血壓病史１０年，不規(guī)則服用降壓藥，平時血壓波動于１４０～１５０／８０ｍｍＨｇ，有膽結石病史５年。

入院查體肥胖體型，口唇中度紫紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音。腹部膨隆，腸鳴音減少,2次／min，可聞高調(diào)腸鳴音及氣過水聲，臍右側及右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張。每日胃管引流出棕黃色液體約2300ml。（一）是否有腸梗阻存在患者為老年男性，急性起病，主要表現(xiàn)為不排便、不排氣，陣發(fā)性腹部絞痛；查體臍右壓痛，腸鳴音２次／ｍｉｎ，但有高調(diào)腸鳴音及氣過水聲；腹平片有腸擴張表現(xiàn)，并有液氣平面。胃管引流液超過２升，完全性高位腸梗阻診斷成立。

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻:（１）：麻痹性腸梗阻患者腸鳴音減少，曾間斷服用利尿劑控制血壓，發(fā)病以來頻繁嘔吐，禁食禁水并胃腸減壓，可能存在低鉀所致的麻痹性腸梗阻。但患者無其他基礎疾病引起低鉀，腸鳴音高調(diào)，因此低鉀可能為腸梗阻后繼發(fā)并使病情加重的因素，不能解釋疾病全貌?；颊邽槔夏昴行裕逝?，有高血壓，為動脈粥樣硬化的高危人群，但無便血、腹膜炎等提示腸缺血壞死的表現(xiàn)。機械性腸梗阻可能性更大。（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻:（２）：機械性腸梗阻患者完全停止排便排氣，早期頻繁嘔吐，腹部絞痛劇烈，腸鳴音高調(diào)，有氣過水聲，應考慮機械性腸梗阻。（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻（四）是高位梗阻還是低位梗阻（五）是完全性還是不完全性（六）是什么原因引起梗阻（六）是什么原因引起梗阻病因有：①腸道腫瘤老年患者的腸道腫瘤可以急性腸梗阻起病，但患者病前一般情況好，無排便習慣或性狀的改變，無貧血、黑便、消瘦，而且臨床表現(xiàn)提示梗阻部位為近端小腸，小腸的腫瘤發(fā)生率很低。②糞石或其他異物引起梗阻患者無吞服異物史，而糞石多見于腸道運動功能障礙的老年人、營養(yǎng)不良者、糖尿病患者或長期便秘者，形成部位多為儲存糞便的大腸，患者發(fā)病前排便規(guī)律，尚無支持證據(jù)。③腸扭轉或內(nèi)疝等無手術及腹部外傷史，腹平片無征象。入院后復查立位腹平片：小腸腸腔擴張積氣，可見液平。經(jīng)禁食水、胃腸減壓，間斷胃管注入花生油，同時積極補充水分和電解質(zhì)、營養(yǎng)支持并抗炎、霧化排痰等治療后，患者咳嗽、咳痰、憋氣、及低氧血癥改善，排褐色軟便１次，隱血（－），鏡檢（－）。但一直無排氣，腹脹無緩解。鋇灌腸未見異常。腹部ＣＴ發(fā)現(xiàn)右中上腹１個約３ｃｍ×３ｃｍ團塊狀密度增強影，結腸內(nèi)可見長條狀密度增強影?？紤]異物如結石引起腸梗阻，行急診剖腹探查。在屈氏韌帶遠端２．３ｍ處小腸內(nèi)取出１個５ｃｍ×３ｃｍ×３ｃｍ卵圓形結石，棕褐色，質(zhì)堅硬。術后腸梗阻癥狀解除。小腸內(nèi)多為流質(zhì)內(nèi)容物，很難原位形成糞石。追問病史，患者發(fā)病前２月常常空腹進食柿子及紅薯，發(fā)病前１周有返酸、上腹燒灼感、上腹脹痛癥狀，尤其在病初即惡心、嘔吐明顯。外院當時腹平片未見明確小腸擴張積氣影，提示梗阻部位開始可能為近端小腸，后期的腹平片脹氣小腸腸管影逐漸增多，提示梗阻部位逐漸下移，考慮是胃石排入小腸，逐步下移導致小腸梗阻。

發(fā)病急發(fā)展快腹膜炎不對稱血性液保守無效X-ray絞窄性腸梗阻的特點處理原則

矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻、防治并發(fā)癥。（一）基礎治療（二）解除梗阻（一）基礎治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡極重要，根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿及代用品等。2.胃腸減壓是重要治療方法，胃腸減壓的作用：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。3.防治感染和毒血癥

抗腸道細菌的抗生素處理原則（二）解除梗阻1.非手術治療：禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)支持、解痙、中藥、針灸、灌腸2.手術治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人。松解粘連、腸段切除、側側吻合、腸造瘺術、腸排列術。處理原則(二)解除梗阻（1）非手術治療適應證：單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。措施：1.基礎療法2.口服或胃腸道灌注植物油3.低壓空氣或鋇劑灌腸4.乙狀結腸鏡插管處理原則(二)解除梗阻手術治療：適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人。手術原則和目的：在最短手術時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。處理原則

(二)解除梗阻手術方式1.解除梗阻：松解粘連，取出腸內(nèi)異物，扭轉腸段復位，腫瘤切除。2.短路手術：若病因不能切除，則將梗阻的近端及遠端腸道吻合。3.單純造口：若病因不能切除，短路也無法作則作梗阻近端腸段造口術。處理原則手術方式

A.解除梗阻原因的術式粘連松解術腸切開取異物，腸扭轉復位術B.腸切除腸吻合術C.短路手術D.腸造口和腸外置術常見的腸梗阻一、粘連性腸梗阻

較為常見，發(fā)生率20-40%原因：1.先天性：發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎2.后天性：手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物3.粘連→成角、壓迫、疝入、扭轉4.誘因：腸功能紊亂、暴飲暴食、體位改變腸粘連

腸梗阻一定條件

一、粘連性腸梗阻機械性腸梗阻的表現(xiàn)條件：1.腸腔縮窄2.粘連牽扯成角3.粘連帶壓迫4.腸袢套入粘連環(huán)5.腸袢在粘連處扭轉一、粘連性腸梗阻預防：1.及時、正確治療腹腔炎癥2.術中避免醫(yī)源性因素:止血、暴露、異物、感染、粗暴、腹膜撕裂、引流3.術后:早期活動促進腸蠕動及早恢復一、粘連性腸梗阻一、粘連性腸梗阻

二、腸蛔蟲堵塞

多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因：驅(qū)蟲不當部位：回腸多見性質(zhì)：多為不完全性

二、腸蛔蟲堵塞治療非手術療法較好,手術主要切開取蟲，注意不要污染腹腔。①口服生植物油②解痙劑

三、腸扭轉

腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉造成的閉袢型腸授阻因系膜血管受壓故亦是絞窄性腸梗阻。發(fā)生扭轉的腸段須具備下列條件：1.腸系膜較長2.系膜附屬點窄3.腸內(nèi)容劇增（腸內(nèi)有一定重量）4.腸動力異常（外力作用）

三、腸扭轉三、腸扭轉性質(zhì)：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉方向：順時針旋轉多見程度：輕：3600以下重：2—3周部位：小腸、乙狀結腸三、腸扭轉小腸扭轉：多見于青壯年誘因：

飽食后劇烈活動癥狀特點：

①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克三、腸扭轉乙狀結腸扭轉1.多見于老年男性，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩的病史2.臨床表現(xiàn)：除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯.3.X-ray：鋇劑低壓灌腸往往不足500ml便不能再灌入。檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈”鳥嘴”形。三、腸扭轉治療

死亡率15—40%

原因：就診過晚治療延誤

方法：及時手術

方式：①扭轉復位術②腸切除術三、腸扭轉

治療手術方式：①扭轉復位術：將扭轉的腸袢按其扭轉的相反方向回轉復位，還需要解決預防復發(fā)的問題。②腸切除術：腸切除術：適用于已有腸壞死的病例，小腸應作一期切除吻合。乙狀結腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造瘺術，以后再二期手術作腸吻合術。

四、腸套疊

一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊。病因：腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）病理因素（如息肉、腫瘤）腸功能失調(diào)、蠕動異常四、腸套疊原發(fā)性腸套迭：多發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，男性患兒約為女性的2倍。一般認為小兒常有腸蠕動功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，嚴重持續(xù)的痙攣段可被近側的蠕動力量推入相連的遠側腸段，特別是回盲部呈垂直方向連續(xù)的位置更易套入。繼發(fā)性腸套迭：多見于成人患者，是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變被蠕動推至遠側而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠側腸腔。按發(fā)病部位分型：

回腸-結腸型、回腸盲腸-結腸型、小腸-小腸型、結腸-結腸型。四、腸套疊四、腸套疊

臨床表現(xiàn)：三大典型癥狀1.腹痛：劇烈的陣發(fā)疼痛，病孩哭鬧、面色蒼白，出汗，下肢屈曲，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩嬉如常，但不久后上述情況又重復出。2.嘔吐：腹痛發(fā)作以后出現(xiàn)。3.血便：發(fā)病后4～12小時,可出現(xiàn)果醬樣大便，并有粘液。4.腹部腫塊：在腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，如為回盲型，則腫塊多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移動，腹痛發(fā)作時，腫塊明顯，腸鳴音亢進，右下腹有“空虛感”。四、腸套疊慢性復發(fā)性腸套疊多見于成年人，其發(fā)生原因多與腸管本身病變有關，如小腸或回盲部腫瘤。慢性復發(fā)性腸套迭多系部分性腸梗阻，臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見。四、腸套疊四、腸套疊四、腸套疊治療1.非手術治療灌腸復位法：嬰兒急性腸套迭，早期可應用空氣、氧氣或鋇劑灌腸法促使已套迭的腸管復位。2.手術治療成人腸套疊、腸套迭晚期或經(jīng)鋇灌腸復位無效者，均應采取手術療法進行復位，避免延誤時機，造成腸壞死或穿孔。女，6個月，因為陣發(fā)性哭鬧20小時，收入兒科，檢查情況：發(fā)熱，中度貧血，心肌酶增高，以腸炎治療，效果差，精神漸漸委靡，請外科會診后，考慮存在腸套疊，轉入小兒外科，進行空氣灌腸，證實為腸套疊，試行空氣灌腸整復，未能成功，遂急癥剖腹。術中發(fā)現(xiàn)是美克爾憩室繼發(fā)腸套疊，給予腸切除腸吻合，術后腸道恢復順利，但是仍然有發(fā)熱，轉入兒科繼續(xù)治療，現(xiàn)在恢復良好。腸套疊局部切除腸段，憩室翻入腸腔內(nèi)，已有壞死表現(xiàn)男，8月齡，因為陣發(fā)性哭鬧20小時余，在兒科治療無好轉，請外科會診后，考慮腸套疊，收入小兒外科，空氣灌腸證實為腸套疊，試行空氣灌腸復位不成功，遂行開腹手術，術中發(fā)現(xiàn)系復套（回腸套入回腸，然后再套入結腸），復位成功，術后恢復順利。腸套疊復位前腸套疊套入結腸部分復位后，小腸套疊仍然存在。套疊完全復位后，套疊部位腸管有出血現(xiàn)象，血運良好。第三節(jié)腸瘺

[定義]腸瘺

是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。特點:并發(fā)癥多、處理困難、死亡率高(15～25%）

[分類]（一）按原因分

1、先天性臍腸瘺

2、病理性感染、腫瘤、缺血

3、創(chuàng)傷性手術（80--90%）、傷口愈合不良

4、治療性造瘺（二）按走向分

1、腸外瘺多見，腸損傷、腸感染、腸腫瘤引起

2、腸內(nèi)瘺小腸結腸瘺、直腸膀胱瘺

[分類]創(chuàng)傷性腸瘺：系由火器傷、刀刃傷、刺傷、手術等造成，手術又以腸粘連分離術時分破腸壁、胃腸吻合口漏、胃大部切除后的十二指腸殘端漏、引流管過硬壓迫腸壁等常見。非創(chuàng)傷性腸瘺：以急、慢性炎癥和特異性感染最為多見，如闌尾周圍膿腫引流后形成的殘端漏，以及傷寒、腸結核和腸腫瘤所致的腸穿孔等。

[分類]（三）按病理形態(tài)分

1、管狀瘺常見，以非手術治療為主

2、唇狀瘺手術治療

3、完全瘺（斷端）人造（四）按位置分瘺口所在腸段部位（習慣上以十二指腸空腸交界處

---十二指腸懸韌帶為分界）分為：

1、高位瘺距十二指腸懸韌帶100cm內(nèi)

2、低位瘺100cm以下

[分類]（五）按腸道連續(xù)性分

1、側瘺

小，部分缺損

2、端瘺少見，多為治療性瘺（六）按日排出量分

1、高流量瘺>500ml2、中流量瘺200～5003、低流量瘺200以內(nèi)[病理生理]

依位置的高低而異:高位以體液平衡紊亂為主，低位以繼發(fā)性感染為主。以丟失胃液為主，可產(chǎn)生低氯低鉀性堿中毒，以丟失堿性腸液為主，常引起代謝性酸中毒。主要表現(xiàn)：1、水電解質(zhì)失衡2、營養(yǎng)不良3、消化液腐蝕及感染

[臨床表現(xiàn)和診斷]一、腹膜炎期（一）局部

1、腹膜炎癥狀和體征

2、腹壁瘺口

3、瘺口周圍皮膚損害（二）全身酸堿、體液平衡紊亂、休克營養(yǎng)不良感染、膿毒血癥、衰竭、死亡[臨床表現(xiàn)和診斷]1.消化液丟失十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液,空腸瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠端有梗阻者，流出的消化液越多。2.脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)3.瘺口或手術切口周圍常有皮膚糜爛。[臨床表現(xiàn)和診斷]二、腹腔內(nèi)膿腫期

7~10天后，炎癥若局限，腹腔內(nèi)膿腫形成腹膜炎表現(xiàn)腹部壓痛性包塊腹腔沖洗，癥狀可減輕三、瘺管形成期

1~2月后，引流通暢，膿腫縮小，瘺管形成營養(yǎng)恢復、全身癥狀消失瘺口局部刺激、腸粘連表現(xiàn)。[臨床表現(xiàn)和診斷][臨床表現(xiàn)和診斷]常見的腸瘺腸內(nèi)瘺可發(fā)生在膽管和腸道間，膀胱和腸道間以及腸道和腸道間。它們的癥狀有的很隱蔽，有的則很顯著。膽腸瘺可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸，酷似膽石癥，很少使人懷疑有膽腸瘺的存在。腸道膀胱瘺排出的小便內(nèi)有氣體和糞便，易引起注意。

[輔助檢查]

1、實驗室檢查血常規(guī)、血生化、肝腎功2、口服染料檢查3、組織活檢3、影像學檢查

[處理原則]

糾正體液平衡紊亂，加強營養(yǎng)支持治療，嚴格控制感染，早期充分引流，防治并發(fā)癥、加強瘺口處理，保護局部皮膚，擇期手術。一、腹膜炎期、腹腔內(nèi)膿腫期

1、糾正體液平衡紊亂

2、控制感染

3、有效沖洗引流

4、營養(yǎng)支持

5、抑制腸道分泌

6、回輸引流出的消化液

[處理原則]二、瘺管形成期1、加強營養(yǎng)2、堵塞瘺管a外堵法：外堵主要應用于管狀瘺。b內(nèi)堵法：對于唇狀瘺及瘺口較大者，以內(nèi)堵為主，通過使用硅膠片等材料薄膜，堵塞瘺口，有效的控制瘺口流量，保護瘺口周圍皮膚促進愈合。

[處理原則]3、手術

對于腸瘺發(fā)生后3個月以上，經(jīng)保守治療仍不能自愈者，感染消退，營養(yǎng)狀態(tài)改善后可確定行手術治療。

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