第二章無(wú)菌術(shù)微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采取一定措施，微生物即可通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染。無(wú)菌術(shù)即是針對(duì)這些感染來(lái)源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。有的化學(xué)品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應(yīng)用。消毒法又稱抗菌法，常指應(yīng)用化學(xué)方法來(lái)消滅微生物，例如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒。有關(guān)的操作規(guī)則和管理制度則是防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的辦法。滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線、電離輻射等，而以高溫的應(yīng)用最為普遍。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布和盆、罐等都可用高溫來(lái)滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等，以及塑料注射器和縫線等的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中、水中和附于物體表面的細(xì)菌、真菌、支原體和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等紡織物，故一般常用于室內(nèi)空氣的滅菌?？咕ㄋ没瘜W(xué)制劑的種類很多。理想的消毒藥物應(yīng)能殺滅細(xì)菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不損害正常組織。但目前尚無(wú)能夠達(dá)到上述要求的藥物。一般可根據(jù)要消毒的器械、物品等的性質(zhì)，來(lái)選用不同的藥物，以發(fā)揮藥物的作用和減少其不良反應(yīng)。第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法（一）滅菌法1．高壓蒸氣滅菌法應(yīng)用最普遍，效果可靠。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類。后者的滅菌時(shí)間短，對(duì)需要滅菌的物品的損害輕微，但價(jià)貴，應(yīng)用未普及。目前在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的為下排氣式滅菌器，滅菌時(shí)間較長(zhǎng)。這種滅菌器的式樣很多，有手提式、立式和臥式等多種。但其基本結(jié)構(gòu)和作用原理相同，由一個(gè)具有兩層壁的能耐高壓的鍋爐所構(gòu)成（圖2－1），蒸氣進(jìn)入消毒室內(nèi)，積聚而產(chǎn)生壓力。蒸氣的壓力增高，溫度也隨之增高。用蒸氣壓力104．0～137．3kPa（15～20lbf/in2）時(shí)，溫度可達(dá)121～1260C，維持30分鐘，即能殺死包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌，達(dá)到滅菌目的。高壓蒸氣滅菌器的使用方法略述如下：將需要滅菌的物品放入消毒室內(nèi)，緊閉器門(mén)。先使蒸氣進(jìn)入夾套，在達(dá)到所需的控制壓力后，將冷凝水泄出器前面的冷凝閥旋開(kāi)少許，再將總閥開(kāi)放，使蒸氣進(jìn)入消毒室。冷凝閥的開(kāi)放是使冷凝水和空氣從消毒室內(nèi)排出，以確保消毒室所需的溫度。此時(shí)，可看到夾套的蒸氣壓力下降，消毒室的蒸氣壓力上升。在消毒室溫度表達(dá)到預(yù)選溫度時(shí)，開(kāi)始計(jì)算菌時(shí)間。滅菌時(shí)間終了后，讓消毒室內(nèi)的蒸氣自然冷卻或予以排氣。在消毒室壓力表下降到"0"位1～2分鐘后，將門(mén)打開(kāi)。再等10～15分鐘后取出已滅菌的物品。由于余熱的作用和蒸發(fā)，包裹即能干燥。物品滅菌后，一般可保留2周。圖2－1臥式高壓蒸氣滅菌器注意事項(xiàng):①需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過(guò)大、過(guò)緊，一般應(yīng)小于55cm＊33cm＊22cm；②放入滅菌器內(nèi)的包裹，不要排得太密，以免妨礙蒸氣透入，影響滅菌效果；③包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示帶（長(zhǎng)約6～8cm），如壓力達(dá)到時(shí)候15分鐘時(shí)，指示紙帶上即出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)滅菌的要求。包內(nèi)放入用紙包好的升華硫磺粉物的檢測(cè)溫度的方法，因?yàn)樗玫牧蚧瞧贩N不同，多數(shù)的熔點(diǎn)為114～1160C，故結(jié)果有時(shí)并不可靠；④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌，以免變鈍；⑤瓶裝液體滅菌時(shí)，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如用橡皮塞的，應(yīng)插入針頭排氣；⑥已滅菌的物品應(yīng)做記號(hào)，以便識(shí)別，并需與未滅菌的物品分開(kāi)放置，以免弄錯(cuò)；⑦要有專人負(fù)責(zé)，每次滅菌前，應(yīng)檢查安全閥的性能是否良好，以防鍋內(nèi)壓力過(guò)高，發(fā)生爆炸。高壓蒸氣滅菌法多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌。各類物品滅菌所需的時(shí)間、溫度和壓力見(jiàn)表2－1。表2－1滅菌所需時(shí)間、溫度和壓力物口種類滅菌所需時(shí)間(分)蒸氣壓力(kPa)表壓(lbf/in2)飽和蒸氣相對(duì)溫度(℃)橡膠類15104.0～107.915～16121敷料類15～45104.0～137.315～20121～126器械類10104.0～137.015～20121～126器皿類15104.0～137.015～20121～126瓶裝溶液類20～40104.0～137.015～20121～1262．煮沸滅菌法常用的有煮沸滅菌器。但一般鋁鍋洗去油脂后，也可作煮沸滅菌用。本法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品，在水中煮沸至高無(wú)上1000C后，持續(xù)15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需要煮沸1小時(shí)才能殺滅。如在水中加碳酸氫鈉，使成2％鹼性溶液，沸點(diǎn)可提高到時(shí)候1050C，滅菌時(shí)間縮短至10分鐘，并可防止金屬物品生銹。高原地區(qū)氣壓低、沸點(diǎn)低，故海拔高度每增高300m，一般應(yīng)延長(zhǎng)滅菌時(shí)間2分鐘。為了節(jié)省時(shí)間和保證滅菌質(zhì)量，在高原地區(qū)，可應(yīng)用壓力鍋來(lái)煮沸滅菌。壓力鍋的蒸氣壓力一般為127．5kPa，鍋內(nèi)最高溫度能達(dá)1240C左右，10分鐘即可滅菌。注意事項(xiàng)：①物品必須完全浸沒(méi)在水中，才能達(dá)到滅菌目的；②橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可取出，以免煮沸過(guò)久影響質(zhì)量；③玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應(yīng)拔出其內(nèi)芯，用紗布包好針筒、內(nèi)芯；④滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間；⑤煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，以保持沸水溫度。3．火燒法在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。將器械放在搪瓷或金屬盆中，倒入95％酒精少許，點(diǎn)火直接燃燒。但此法常使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤，一般不宜應(yīng)用。（二）消毒法1．藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。常用的化學(xué)消毒劑有下列幾種：（1）1：1000新潔爾滅溶液，浸泡時(shí)間為30分鐘，常用于刀片、剪刀、縫針的消毒。1000ml中加醫(yī)用亞硝酸鈉5g，配成"防銹新潔爾滅溶液"，有防止金屬器械生銹的作用。藥液宜每周更換1次。（2）70％酒精，浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。酒精應(yīng)每周過(guò)濾，并核對(duì)濃度1次。（3）10％甲醛溶液，浸泡時(shí)間為30分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類、有機(jī)玻璃的消毒。（4）2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同，但滅菌效果更好。（5）1：1000洗必泰溶液，抗菌作用較新潔爾強(qiáng)。浸泡時(shí)間為30分鐘。注意事項(xiàng)：①浸泡前，要擦凈器械上的油脂；②要消毒的物品必須全部浸入溶液中；③有軸節(jié)的器械（如剪刀），軸節(jié)應(yīng)張開(kāi)；管瓶類物品的內(nèi)外均應(yīng)浸泡在消毒液中；④使用前，需用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈，以免組織受到藥液的損害。2．甲醛蒸氣熏蒸法用24cm有蒸格的鋁鍋，蒸格下放一量杯，加入高錳酸鉀2．5g，再加入40％甲醛（福爾馬林）溶液5ml，蒸格上放絲線，熏蒸1小時(shí)，即可達(dá)消毒目的，絲線不會(huì)變脆。清潔、保管和處理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必須經(jīng)過(guò)一定的處理，才能重新進(jìn)行消毒，供下次手術(shù)使用。其處理方法隨物品種類、污染性質(zhì)和程度而不同。凡金屬器械、玻璃、搪瓷等物，在使用后都需用清水洗凈，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污，金屬器械還須擦油防銹；各種橡膠管還需注意沖洗內(nèi)腔，然后擦干。曾接觸過(guò)膿液或HbsAg陽(yáng)性，尤其是HbeAg陽(yáng)性病人的血液的手術(shù)用品，應(yīng)另作處理（表2－2）。然后用清水沖洗干凈，擦干或晾干。表2－2感染手術(shù)后，手套、敷料、器械等的處理手術(shù)種類敷料、手套的處理器械的處理化膿性感染手術(shù)后1：1000新潔爾滅溶液浸泡1～2小時(shí)1：1000新潔爾滅溶液清洗后，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡1～2小時(shí)綠膿桿菌感染手術(shù)后1：1000新潔爾滅溶液浸泡2～3小時(shí)1：1000新潔爾滅溶液浸泡1～2小時(shí)，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡2小時(shí)破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后1：1000新潔爾滅沉淪浸泡4小時(shí)乙型肝炎抗原陽(yáng)性病人手術(shù)后2％戊二醛水溶液或0.2%過(guò)氧乙酸溶液浸泡1小時(shí)2％戊二醛水溶液或0.2%過(guò)氧乙酸溶液浸泡1小時(shí)第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備（一）手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備1．一般準(zhǔn)備進(jìn)手術(shù)室要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好口罩及帽子?？谡?/p>

要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。剪短指甲，并除去甲緣下積垢。手臂皮膚破損有化膿感染時(shí)，不能參加手術(shù)。2．手臂消毒法在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮指腺等都藏有細(xì)菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細(xì)菌，并不能完全消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌。在手術(shù)過(guò)程中，這些細(xì)菌會(huì)逐漸移到皮膚表面，故在手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿手術(shù)衣，以防止這些細(xì)菌污染手術(shù)傷口。沿用多年的肥皂刷手法已逐漸被應(yīng)用新型滅菌劑的刷手法所代替。后者刷洗手時(shí)間短，滅菌效果好，能保持較長(zhǎng)時(shí)間的滅菌作用。洗手用的滅菌劑有含碘與不含碘兩大類。（1）肥皂刷手法1）參加手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手后，再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗三遍，共約10分鐘。用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部。2）將手和前臂浸泡在70％酒精內(nèi)5分鐘。浸泡范圍到肘上6cm處。3）如用新潔爾滅代替酒精，則刷手時(shí)間可減為5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后，浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內(nèi)的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂上的肥皂必須沖凈，因新潔爾滅是一種陽(yáng)離子除污劑，肥皂是陰離子除污劑，帶入肥皂將明顯影響新潔爾滅的殺菌效力。配制的1：1000新潔爾溶液一般在使用40次后，不再繼續(xù)使用。4）洗手消毒完畢，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即應(yīng)重新洗手。（2）碘而康刷手法：肥皂水擦洗雙手、前臂至肘上10cm3分鐘，清水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干。用浸透0．5％碘而康的紗布球涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。（3）滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無(wú)菌刷蘸滅菌王3～5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。皮膚干后穿手術(shù)衣和戴手套如果手術(shù)完畢，手套未破，連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套。但應(yīng)采用下列更衣方法：先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脫手套時(shí)，手套的外面不能接觸皮膚。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則連接施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。3．穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套的方法目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，僅少數(shù)使用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套，后穿手術(shù)衣。（1）穿無(wú)菌手術(shù)衣；將手術(shù)衣輕輕抖開(kāi)，提起衣領(lǐng)兩角，注意勿將衣服外面對(duì)向自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)肋穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，仍由別人在身后將帶系緊。（圖2－2）。圖2－2穿手術(shù)衣步驟（2）戴無(wú)菌手套：沒(méi)有戴無(wú)菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不應(yīng)碰到手套外面。1）戴干手套法：取出手套夾內(nèi)無(wú)菌滑石粉包，輕輕地敷擦雙手，使之干燥光滑。用左手自手套夾內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口（圖2－3）。用無(wú)菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。圖2－3戴手套步驟2）戴濕手套法：手套內(nèi)要先盛放適量的無(wú)菌水，使手套撐開(kāi)，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醚拭去，然后用2。5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以７０％酒精將碘酊擦凈兩次。另一消毒方法是用１：1000新潔爾滅酊涂擦兩遍。對(duì)嬰兒、面部皮膚，口腔、肛門(mén)、外生殖器，一般用1：1000新潔爾酊或1：1000洗必泰酊涂擦兩次消毒。也可用0．75％吡咯烷酮碘消毒，此藥刺激性小，作用持久。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用酒精涂擦2～3次。注意事項(xiàng)：①涂擦上述藥物時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍?，F(xiàn)將不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍，用圖說(shuō)明（圖2-4～圖2－11）。圖2－4顱腦手術(shù)圖2－5頸部手術(shù)圖2－6胸部手術(shù)圖2－7腹部手術(shù)圖2－8腹股溝和陰囊部手術(shù)圖2－9腎部手術(shù)圖2－10四肢手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無(wú)菌布單。鋪蓋無(wú)菌布單的目的是除顯露手術(shù)切口所必需的皮膚區(qū)以外，遮蓋住其他部位，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。也可在手術(shù)區(qū)的皮膚上粘貼無(wú)菌塑料薄膜，切開(kāi)后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚常存細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口。小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可，對(duì)較大手術(shù)，須鋪蓋無(wú)菌巾和其他必要的布單等。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無(wú)菌巾，每塊的一邊雙折少許,掩蓋手術(shù)切口周圍，每側(cè)鋪蓋一塊無(wú)菌巾。通常先鋪操作者的對(duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如會(huì)陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗夾住交角處，以防止移動(dòng)。無(wú)菌巾鋪下后，不可隨便移動(dòng)，如位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應(yīng)向內(nèi)移動(dòng)。然后，根據(jù)情況，再鋪中單、大單。大單的頭端應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm.。圖2－11會(huì)陰部和肛門(mén)部手術(shù)第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則在手術(shù)過(guò)程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套，手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪覆無(wú)菌布單，為手術(shù)提供了一個(gè)無(wú)菌操作環(huán)境。但是，在手術(shù)進(jìn)行中，如果沒(méi)有一定的規(guī)章來(lái)保持這種無(wú)菌環(huán)境，則已經(jīng)滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)域仍有受到污染，引起傷口感染的可能，有時(shí)可能使手術(shù)失敗，甚至影響病人的生命。這個(gè)所有參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)章，即稱無(wú)菌操作規(guī)則，如發(fā)現(xiàn)有人違反時(shí)，必須立刻糾正。無(wú)菌操作規(guī)則包括：1．手術(shù)人員一經(jīng)"洗手"，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單，也不要接觸。2．不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3．手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。無(wú)菌巾、布單等物，如已被濕透，其無(wú)菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。4．在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。5．手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)和嚴(yán)重后果