第六章麻醉與復蘇術第一節(jié)概述麻醉學是臨床醫(yī)學的一個重要組成部分。麻醉的基本任務是消除手術所致的疼痛和不適感覺，保障手術病人的安全，并為手術創(chuàng)造良好的工作條件。祖國醫(yī)學很早就有麻醉的記載，但現(xiàn)代麻醉學的歷史不過百余年?，F(xiàn)今麻醉的水平不僅能基本上消除或顯著地減少了麻醉藥、麻醉操作以及手術刺激對機體的不利影響，而且又能積極主動地對病人的重要生理功能進行監(jiān)測、調整和控制，為各種手術創(chuàng)造良好的工作條件。在最大程度上保障了病人的安全。臨床麻醉工作的內容，已經(jīng)大大超出手術的止痛范圍，由于采用人工通氣、低溫、體外循環(huán)、控制性降壓等技術，使心內直視手術，臟器移植和其它以往不可能施行的手術成為安全可行，從而推動了外科學的發(fā)展。除臨床麻醉外，危重病人的監(jiān)測治療、急救復蘇、疼痛治療等都屬于麻醉學的范疇。麻醉工作面臨日益復雜的外科手術和許多危重病人,但現(xiàn)今的麻醉學理論和技術并未能完全滿足這方面的需要，各種麻醉藥物和方法對機體還會造成不利的影響，因而麻醉病人的安危便成為麻醉者和手術者首先要考慮的問題。從事麻醉工作的人員，必須具有高度的事業(yè)心和責任感，應不斷努力學習和麻醉學有關的現(xiàn)代專業(yè)知識，為創(chuàng)造更高的麻醉學水平而努力。第二節(jié)麻醉前準備一、術前訪視首先要復習病歷。然后補充詢問與麻醉有關的病史，如了解既往的麻醉與手術史，有無特異質或過敏反應，藥物治療中是否使用過類固醇、降壓藥、強心藥、單胺氧化抑制藥、抗凝藥、抗生素、抗擔堿酯酶藥等對麻醉有影響的藥物。接著還要進行體檢，參照化驗和各種特殊檢查包括肝功、腎功、胸片、心電圖等的數(shù)據(jù)和結果，重點掌握心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)能影響麻醉及手術危險性的異常情況。最后結合擬行的手術和麻醉方式，全面分析和估計病人對麻醉和手術的耐受性和危險性，以便更充分地作好各項準備工作。二、麻醉方法的選擇和病人準備麻醉方法分為全身麻醉和局部麻醉兩大類。前者又分為吸入麻醉、靜脈麻醉及復合麻醉；后者又分為表面麻醉、局部浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯及椎管內麻醉（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及硬膜外腔阻滯）。選擇麻醉方法的原則主要是根據(jù)病情特點，手術性質和要求，麻醉方法的使用指征和條件等進行全面估計，權衡利弊，選擇比較安全而有效的麻醉方法。為了增強病人對麻醉和手術的耐受力，麻醉前應盡力改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正生理功能紊亂，治療潛在內科疾病，使病人各實質器官功能處于良好狀態(tài)。例如急腹癥或有脫水、酸中毒者，應盡快輸液或給堿性藥物治療。休克病人應針對病因進行處理，迅速改善循環(huán)功能。呼吸系統(tǒng)感染者，應用抗生素等藥物積極控制。高血壓人應予降壓治療。心衰病人應先行毛地黃控制。嚴重貧血者，需先多次少量輸血糾正。有高熱者應作降溫處理。為預防麻醉下的嘔吐和誤吸，成人選擇性手術，麻醉前12小時內禁食、4小時內禁飲。乳嬰兒于麻醉前4小時內禁飲和哺食。術前晚應灌腸或給輕瀉劑。急癥手術亦應適當準備，飽胃病人又不得不在全麻下施行手術時，可先作清醒氣管插管，能主動地先控制呼吸道為佳。病人精神方面的準備著重于消除病人對麻醉的顧慮，以充分取得病人的信任和合作。麻醉前還應檢查和準備麻醉時必需的器械和藥品。三、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥目的：①消除病人對手術的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強止痛效果。③減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發(fā)癥。④抑制迷走神經(jīng)反射，預防手術中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。（二）常用麻醉前用藥1．鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：巴比妥類、苯二氮類及酚噻嗪類藥物均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及骯掠厥作用，并能預防局麻藥的毒性反應，常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。2．鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應。常用哌替啶和嗎啡，哌替啶鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的1／10，抑制呼吸和咳嗽反射較輕，對腺體分泌有弱的抑制作用，對平滑肌的收收縮作用也弱，較少發(fā)生惡心嘔吐。3．抗膽堿藥：常用阿托品或東莨菪堿。能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿受體、抑制腺體分泌，便于保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，較大劑量時抑制迷走神經(jīng)反射。此外，阿托品有興奮中樞作用，東莨菪堿有抑制中樞作用。（三）麻醉前的特殊用藥：根據(jù)不同的病情決定。如有過敏史者給氟美松或苯海拉明，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。（四）麻醉前用藥選擇麻醉前用藥應根據(jù)病情和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。術前晚可口服催眠藥或安定藥，術日麻醉前半小時肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥，劇痛病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內麻醉病人加用抗膽堿藥。注意事項：①一般情況差、年老、體弱、惡病質、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應酌減。②呼吸功能不全、顱內壓升高或產(chǎn)婦應禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。③體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應酌增。④甲亢、高熱、心動過速者應不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。⑤小兒、迷走神經(jīng)緊張型及使用硫噴妥鈉、氟烷或椎管內麻醉時，抗膽堿藥劑量應增大。四、基礎麻醉麻醉前在病室或手術室內先使病人神志消失所采取的輔助麻醉方法稱為基礎麻醉，實際上也是廣義的麻醉前用藥。因對疼痛刺激仍有反應，故須配合應用其它麻醉方法才能進行手術。多用于難以取得合作的小兒。硫噴妥鈉基礎麻醉：適用于1～8歲小兒。一般用2．5％硫噴妥鈉溶液按15～20mg/kg體重肌肉深層注射。1歲以內小兒易發(fā)生呼吸抑制。應酌減濃度和劑量。一次藥量維持45分鐘，追加量為初量的1／3至1／2。肌肉注射氯胺酮，既無產(chǎn)生全麻，又可作為基礎麻醉，更為有效而方便。

第三節(jié)全身麻醉全身麻醉（簡稱全麻）是麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。一、吸入麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用者，稱為吸入麻醉。常用的吸入麻醉藥有乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚及氧化亞氮等。（一）乙醚為無色極易揮發(fā)具刺激性臭味的液體。結構式為C2H5OC2H5。沸點34．60C，易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過氧化醚。乙醚吸入后不經(jīng)體內代謝，80～90％經(jīng)肺排出。乙醚麻醉的特點：乙醚麻醉性能很強，其最低肺泡有效濃度（minimalalveolarconcentration,MAC－指對人或動物的皮膚給予疼痛刺激時，在一個大氣壓力下50％的人或動物不發(fā)生體動反應時肺泡氣內吸入麻醉藥的濃度）為1．92vo1％，有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用。淺麻醉時有興奮交感作用，深麻醉時則呈抑制。乙醚毒性小，安全范圍大，麻醉分期較典型，麻醉深度有明顯可靠的體征而易于控制。乙醚血／氣分配系數(shù)大而致誘導及蘇醒期長，能刺激呼吸道粘液分泌，易發(fā)生惡心嘔吐，對代謝有一定影響，使血糖增高和發(fā)生不同程度的酸中毒，對肝腎功能有輕度抑制。適應范圍：乙醚麻醉適用于各種手術，在使用其它輔助藥的基礎上，進行乙醚淺麻醉，則是臨床常用的一種復合麻醉。但不適用于麻醉誘導。呼吸道急性感染，糖尿病，顱內壓增高，肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。乙醚的使用已日趨減少或被淘汰。乙醚麻醉的分期第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行手術。第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉為規(guī)律。因皮質下中樞釋放，病人呈現(xiàn)掙扎、屏氣、嘔吐、咳嗽、吞咽等興奮現(xiàn)象，對外界反應增強，不宜進行任何操作。第三期（手術麻醉期）：從呼吸規(guī)律至呼吸麻痹為止。又分為4級，一般手術常維持在第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作，為了獲得滿意的肌肉松馳，可暫時加深至第3級。第1級：從規(guī)律的自主呼吸至眼球運動停止。大腦皮層完全抑制,間腦開始抑制。第2級：從眼球運動停止至肋間肌開始麻痹。間腦完全抑制，中腦及脊髓自下而上開始抑制。第3級：從肋間肌開始麻痹至完全麻痹。橋腦開始抑制，脊髓進一步抑制。第4級：從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。橋腦、脊髓完全抑制，延髓開始抑制。第四期（延髓麻痹期）：從隔肌麻痹開始至呼吸、心跳停止。麻醉分期受多種因素影響，主要觀察項目為呼吸、血壓、脈搏及肌張力。乙醚分期亦可作為其它吸入全麻分期的參考。（二）氟烷為一碳氫鹵族化合物，化學名稱三氟氯溴乙烷，結構式為CF3CHBrC1，沸點50．20C，為無色透明液體，帶有蘋果香味，與不同濃度的氧混合，不燃燒，不爆炸，血／氣分配系數(shù)為2．30。氟烷麻醉效能較強，MAC為0．77vol%。麻醉誘導迅速，通常吸入1％濃度的氟烷，半分鐘內即可使病人神志消失，麻醉恢復快而舒適。有效而安全的濃度為0．5～2％。對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物，可松馳支氣管平滑肌。淺麻醉時即有抑制呼吸，但能維持正常通氣量。麻醉加深時呼吸抑制更明顯，應行扶助呼吸。氟烷有明顯的擴張血管作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)，麻醉稍深，呈現(xiàn)血壓下降和心動過緩，故可用作控制性降壓以減少手術的出血。氟烷能使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強，若和腎上腺素同用會造成心律失常。氟烷有強力子官松馳作用，能增加產(chǎn)后出血。對肝臟有毒性，可間接或直接導致肝細胞壞死，可能由于代謝產(chǎn)物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。除小兒外，氟烷很少用作開放點滴吸入，多用緊閉或半緊閉法，使用控制氟烷濃度的蒸發(fā)器或用普通蒸發(fā)器去芯，分期用藥。常與氧化亞氮或靜脈麻醉復合使用。（三）安氟醚為一種新的鹵化麻醉藥，結構式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體，理化性能穩(wěn)定，不燃燒，不爆炸。沸點56．50C，血／氣分配系數(shù)為1．9。麻醉性能強，MAC為1．68vol％，常用濃度為0．5～2%，誘導和蘇醒快而舒適。對呼吸道無刺激性，不增加氣道分泌，能擴張支氣管。肌肉松弛良好，對子宮平滑肌有一定抑制作用。可降低眼內壓。一般麻醉濃度下對循環(huán)抑制輕，心律穩(wěn)定，可合用腎上腺素，深麻醉時出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降。對血化學亦無明顯影響。在體內生化轉化很少，血漿代謝氟化物低，對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。已取代氟烷在臨床廣泛使用。（四）異氟醚是安氟醚的異構體，結構式為HCF2OCHCICF3。理化性質與安氟醚相似。沸點48．50C，血／氣分配系數(shù)為1．4。麻醉性能強，MAC為1．3vol％。常用濃度為0．5～1．5％。與安氟醚相比，對循環(huán)功能影響更小，即使兒茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用較強。生化轉變最低，其他謝無機氟量極微，幾乎全部以原形從肺呼出，對肝緊的毒性最低。在臨床麻醉深度對顱內壓影響不大，不引起抽搐，是較好的吸入全麻藥。（五）氧化亞氮俗名笑氣。是無色、帶甜味、無刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。以液態(tài)貯于高壓鋼瓶內。血／氣分配系數(shù)僅為0．47。麻醉作用較弱，MAC為101vol％，不能產(chǎn)生足以進行手術的麻醉深度，故很少單獨應用。但因有一定鎮(zhèn)痛作用；誘導、蘇醒很快而舒適；在不缺氧情況下，對生理功能影響最小，副作用極少；又有降低強力麻醉藥的MAC，故作為復合麻醉中最常用的輔助藥。常用半閉式，每分鐘流量為3～4升，有效濃度為20～50%,麻醉時應維持氧濃度在30％以上才安全。二、靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥有硫噴妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉等。（一）硫噴妥鈉為一速效的巴比妥類藥，對中樞神經(jīng)系有強烈而短暫的抑制作用，但鎮(zhèn)痛效能差，神志消失后遇到痛刺激，除非全麻深度已接近于呼吸暫停，仍不免有躁動。對呼吸中樞有明顯的抑制作用，特別是當靜脈注射速度過快時更為顯著。對交感神經(jīng)有抑制作用，而使副交感神經(jīng)相對興奮，因此易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。能抑制心肌和擴張外周血管，短時內快速注入大量藥則易發(fā)生血壓下降。除嚼肌外對其它肌肉無松馳作用。深麻醉下能抑制子宮收縮，可透過胎盤而影響胎兒。此外，又能降低顱內壓和眼壓。硫噴妥鈉適用于全麻誘導，短小手術全麻、基礎麻醉及抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗阻或難以保持通暢者，哮喘病，嚴重心功能不全，休克，嚴重貧血，嚴重肝腎功能不全及紫質癥等。常用2．5％新配置的水溶液，分次小量靜脈注射，成人一次量為0．5～1．0克，用于控制驚厥的量要比麻醉用量小。并發(fā)癥以呼吸抑制和喉痙攣多見。靜脈注射時應密切監(jiān)測呼吸變化，呼吸抑制時應立即托起下頜，施行人工呼吸，待血內藥濃度因重新分布而降低后，通氣量可在15分鐘左右恢復正常。喉痙攣發(fā)生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后墜情況，使喉頭敏感，再加喉頭受到外物直接刺激或神經(jīng)反射，均易誘發(fā)喉痙攣。麻醉前應給阿托品預防。處理應停止一切刺激，保證呼吸道通暢，面罩吸氧或藥物糾正等。（二）氯胺酮是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦新皮質系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為痛覺喪失，意識模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，對環(huán)境變化毫無反應，曾被稱作分離麻醉。氯胺酮能興奮交感中樞和直接抑制心肌，常以興奮為主而表現(xiàn)血壓上升，心率增快等循環(huán)興奮狀態(tài)。常用量及注速對呼吸抑制輕。不影響肝腎功?？杀４娼兰埩脱屎矸瓷?。但無肌松作用，能增加唾液腺分泌，升高顱壓和眼壓，蘇醒期常有興奮和幻覺現(xiàn)象。氯胺酮麻醉單用只適合于短小及淺表手術，更多作復合麻醉使用于各種手術。由于它的鎮(zhèn)痛效果強，作用及恢復快，不抑制循環(huán)，故更適于小兒、休克和危重病人的手術，適于野戰(zhàn)麻醉。但嚴重高血壓、顱內壓高、眼壓高、心力衰竭等均不宜選用。術前給予抗膽堿藥或安定類藥。靜脈注射初量為1～2mg/kg，30～60秒鐘起效，維持10～15分鐘，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4～6mg/kg，3～4分鐘起效，維持20～30分鐘。手術時間過長者應復合其它藥，可用0．1～0．2％溶液靜脈滴入。（三）羥丁酸鈉簡稱r－OH，是中樞神經(jīng)的抑制性介質γ一氨基丁酸中間代謝產(chǎn)物，是神經(jīng)組織的能源。主要抑制大腦皮質、海馬回和邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài)，無鎮(zhèn)痛作用。注藥后可使血壓升高，脈膊變慢，唾液分泌增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震顫等椎體外系癥狀。能促進鉀離子向細胞內轉移。本藥毒性極小，常用作麻醉誘導和輔助，對心肺肝腎功能影響均小，尤適于危重、休克及顱內手術病人的復合麻醉。但高血壓、癲癇、低血鉀者應慎用。麻醉前宜用大量阿托品或復合酚噻嗪類藥。首次劑量為50～100mg公斤體重，總量約為2．5～5克。靜脈注射速度每分鐘1克，給藥后10分鐘左右即可深睡，下頜松弛，咽喉反射受抑制。如加氣管內表面麻醉，即可順利進行氣管插管。一次用藥可維持60分鐘，再次用藥量為首劑的一半。三、復合麻醉（一）概述復合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢，取長補短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。復合麻醉內容由三部分組成：①安靜或意識抑制：常用安定、羥丁酸鈉、氟哌啶、異丙嗪等藥以達到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮(zhèn)痛和抑制反射：可選用淺全麻如安氟醚、異氟醚、氧化亞氮、氯胺酮等，中用鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡、哌替啶等，有些藥兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛兩種作用。為了抑制內臟反射，又可采用局部阻滯法，封閉反射區(qū)。③肌肉松弛：可使用各種類型的肌肉松馳藥?？傊瑧鶕?jù)統(tǒng)一的用藥原則并結合病情、手術特點合理組合，在不同的麻醉階段靈活運用。如果配伍不當，對病人的耐受性估計不足，則可產(chǎn)生不良的副作用，如循環(huán)和呼吸的抑制過度或蘇醒延遲等。（二）常用的復合麻醉方法1．普魯卡因靜脈復合麻醉普魯卡因對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用，靜脈滴注后能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和神志消失，獲得一定的麻醉效果。但可產(chǎn)生抽搐或驚厥，這是由于某些中樞被抑制后，其它相反的中樞失卻控制或約束的結果，使用復合麻醉方法，則能消除這一興奮現(xiàn)象或毒性反應，又使麻醉效果增強。普魯卡因對循環(huán)功能的影響，小量時心率增快，血管收縮，血壓上升。中量時表現(xiàn)為奎尼丁樣作用，抑制心肌及傳導系統(tǒng)，使心肌不應期延長，能消除或減輕內源性或外源性腎上腺素引起的心律失常，同時可使心率減慢，小動脈擴張，血壓下降。中毒時則能發(fā)生循環(huán)衰竭。復合麻醉常使普魯卡因用量控制在安全范圍內，使用濃度為1％或2％，第一小時用量約需2～3克，自后每小時約1～2克或更少。常與其它全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥復合應有。此法優(yōu)點主要是安全、簡便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，蘇醒快，并發(fā)癥少見，但用量過大，也會有心血管抑制。2．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉是以使用神經(jīng)安定藥及強效鎮(zhèn)痛藥為主的復合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼（50：1）合劑小量分次靜注，達到滿意的鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛。再配合催眠藥或小劑量全麻藥使神志消失，需肌肉松馳或人工呼吸時可加肌松藥。此法特點是神志抑制輕，但鎮(zhèn)痛效果好，能減輕植物神經(jīng)在應激反應中的過度興奮，循環(huán)功能穩(wěn)定，外周組織灌注良好，對肝腎功能及機體代謝影響小，術后恢復快，方法簡便易行，適應癥較廣。但如芬太尼用量過大，則能抑制呼吸，需行人工通氣，亦可用納絡酮拮抗。第四節(jié)肌肉松馳藥在麻醉中的應用肌肉松馳藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導而使骨骼肌完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。一、肌松藥的作用機理與分類神經(jīng)肌接頭（運動神經(jīng)終板）是運動神經(jīng)未稍與骨骼肌細胞的交接部位，由三個部分組成：①運動神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭前膜，神經(jīng)軸索的終端分支內含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細胞膜相應增厚的部份為接頭膜，上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱為接頭間隙。寬度一般為300A，間隙內充滿乙酰膽堿酯酶?；罴毎募毎韧庥忻黠@的電位差，稱為膜電位。相對靜止狀態(tài)時的細胞膜呈極化狀態(tài)，此時稱為靜止膜電位，膜外為正，膜內為負（約－90毫伏）。神經(jīng)沖動抵達神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿，與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結合，使接頭后膜的通透性增加，鈉離子進入膜內，鉀離了滲出膜外，使膜電位差從－90毫伏變?yōu)椋?5毫伏，達到終板電位的臨界水平，因此又引起動作電位，鈉、鉀離子繼續(xù)交換，膜內電位可達＋20毫伏，這個膜電位的逆轉，生理上稱為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解，鈉泵重新恢復膜內外的離子分布，膜電位恢復到極化狀態(tài)，此過程生理上稱復極化。在復極化完成時，即開始肌肉收縮。（一）非去極化類肌松藥常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫溴銨（本可松）、維庫溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。這類肌松藥與接頭后膜上的受體結合，但不起激活作用，即干擾乙酰膽堿的正常去極化，繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競爭受體，故又稱競爭型肌松藥?？箵鷫A酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。（二）去極化類肌松藥常用者為琥珀堿。這類肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同，只是去極化時間較長。即能與接頭后膜上的受體結合，使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化，從而沒有動作電位向終板兩端擴散，肌肉亦即處于靜止（松馳）狀態(tài)。另外，肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮，這是由于終板電位開始去極化，但未延及到整個肌纖維的結果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強肌松作用。（三）雙相類肌松藥這類藥有氨酰膽堿，大量或長期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯（Ⅰ相阻滯），后移行為非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯）。其機理不明，可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對抗。常用肌松藥（見表1－12）表1－12常用肌松藥等效劑量(mg)起效時間(分)維持時間(分)琥珀膽堿50～8020秒肌顫

30秒肌松2－8管箭毒151－230－40三碘季胺酚801－220－30泮庫溴銨3－4130－60維庫溴銨4125－30阿屈可林25130二、肌松藥的應用（一）應用范圍1．配合硫噴妥鈉快速誘導，便于氣管內插管操作，常選用琥珀膽堿。2．要求肌松及人工通氣的手術。3．用于復合麻醉以減少麻醉藥物用量，幫助維持淺全麻狀態(tài)和制動作用。4．作為輔助治療用，如控制寒顫、驚厥，消除機械呼吸時的呼吸對抗現(xiàn)象等。(二)注意事項1．肌松藥對自發(fā)呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必須同時施行扶助或控制呼吸以維持有效的通氣，為了呼吸管理方便，應作氣管插管。2．注意藥物相互作用：①不同類型肌松藥不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一種。②多數(shù)吸入麻醉藥有增強非去極化類肌松藥的作用。③普魯卡因靜脈滴注可增強琥珀膽堿的作用，因二者都是由假性膽堿酯酶水解。④神經(jīng)節(jié)阻滯藥，抗生素（如新霉素、鏈霉素、多粘菌素、慶大霉素、卡那霉素），抗心律失常藥（如奎尼丁、心得安、普魯卡因酰胺）均能增強非去極化類肌松藥作用。3．注意疾病的影響①營養(yǎng)不良、水電解質及酸堿失衡、休克、低溫、肝腎功能不全、肌無力等疾患的病人對肌松藥都很敏感，應慎重選擇不同類型肌松藥和嚴格控制劑量。②管箭毒能引起組織胺釋放，有支氣管哮喘和過敏體質的病人應禁用。三碘季胺酚和氨酰膽堿大部經(jīng)腎排泄，腎功不良者應禁用。③琥珀膽堿可引起短暫的血鉀增高，于大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人,可能引起心律失常，甚至導致心搏驟停，應予禁用。此外，因升高眼壓于青光眼病人亦應禁用。4．殘留肌松作用的處理術后因殘留肌松作用而引起呼吸抑制時，應堅持有效的人工通氣，對非去極化類可使用抗膽堿酯酶藥拮抗，同時要消除其它因素的影響。第五節(jié)氣管內插管術和麻醉裝置一、氣管內插管術將特制的氣管導管、通過口腔或鼻腔插入氣管內，是氣管內麻醉、心肺復蘇或呼吸治療的必要技術。（一）適應證氣管內插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術，尤以下列情況更為適合：①開胸手術或應用肌松藥后需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術，插管后使麻醉操作遠離手術野，尤其是口鼻及顱底骨折手術，可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側臥位等手術。此外心肺復蘇或呼吸急救時，插管是最緊迫的任務。遇呼吸道急性炎癥、嚴重出血素質、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。（二）方法1．準備插管用具：氣管導管、喉鏡、噴霧器、牙墊、吸引器、銜接管、麻醉機等。2．麻醉：①靜脈誘導插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。3．插管步驟：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作（圖1－16，1－17）：①左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部并見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。④將導管經(jīng)聲門裂插入氣管內，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。4．注意事項：①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。③導管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術休位后應試行氣管內吸引，并檢查導管是否通暢。圖1－16聲門解剖圖1－17氣管插管步驟（三）并發(fā)癥1．損傷：如牙齒松動或脫落、粘膜出血等。2．神經(jīng)反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3．炎癥：如插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。二、麻醉裝置根據(jù)氣體排出方式，將吸入全麻裝置分成四類，也是四種基本方法。（一）開放法指吸入氣（麻醉混合氣）和呼出氣全部排出到大氣中，無重復吸入。如開放點滴法（圖1－18）、丁型管法（圖1－19）、吹入法。其特點是方法簡單，呼吸阻力和死腔小，但麻醉氣體逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小兒。（二）緊閉法吸入氣和呼出氣全由麻醉機控制，呼氣中二氧化碳由鈉石灰吸收。其特點是全麻深度能長時保持穩(wěn)定不變，便于人工通氣和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔較大。緊閉法中又有循環(huán)式和來回式二種（圖1－20），以循環(huán)緊閉式多用。（三）半開放法及半緊閉法此二種方法的特點是介于開放法和緊閉法之間，呼出氣都有一定程度的重復吸入，根據(jù)所用的活瓣和氣體流量來控制，規(guī)定二氧化碳復吸入量半開放式應低于1％，半緊閉式則可高于1％。626型空氣麻醉機即屬半開放式（圖1－21），緊閉法時如將部分呼出氣通過呼出活瓣逸出，即成半緊閉式，需有二氧化碳吸收裝置，實際工作中二者有時很難區(qū)別。圖1－18開放滴醚示意圖（示左手將下頜)圖1－19小兒麻醉中常用的T管裝置，箭頭示氧氣與揮發(fā)麻醉藥進入處，下端為延長管，任其開放圖1－20密閉式裝置麻醉機示意圖圖1－21626型乙醚空氣麻醉機示意圖第六節(jié)全身麻醉的并發(fā)癥一、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥（一）嘔吐、反流與窒息嘔吐是通過一反射性動作迫使胃內容物排出。反流為胃內容物受重力作用或因腹內壓力的影響而逆流入咽喉腔。嘔吐或反流物易造成誤吸，而引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，為全麻主要危險之一。嘔吐及反流常發(fā)生于飽食后、腹內壓增高（如腸梗阻、產(chǎn)婦）、創(chuàng)傷、失血、休克、高顱壓及昏迷病人。某些藥物如乙醚、硫噴妥鈉的作用，腹腔內臟及咽喉部操作的機械刺激，缺氧和二氧化碳蓄積等都有影響。為預防嘔吐和反流引起誤吸的意外，全麻前應嚴禁飲食，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐或抗胃酸類藥，必要時作胃腸減壓。對飽胃患者的全麻應先行清醒氣管插管或快速插管，亦可用食管阻塞器，麻醉誘導力求平穩(wěn)。全麻下發(fā)生嘔吐和反流時，應立即取頭低位，使聲門高于食管入口，頭偏向一側，便于及時清除呼吸道分泌物。如因誤吸酸性胃液，尤其是出現(xiàn)胃酸誤吸綜合征時，除氣管內吸引外，應使用氟美松、氨茶堿、抗生素等藥物治療，為稀釋并中和胃酸可用生理鹽水10毫升進行氣管內沖洗和清吸，同時進行人工呼吸。（二）呼吸道梗阻按部位分成呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或兩者兼而有之。按性質分成機械性梗阻如舌后墜、分泌物或異物阻塞及機能性梗阻如喉或支氣管痙攣。1．舌后墜全身麻醉下下頜松馳，使舌根后墜而堵塞咽喉通道，造成上呼吸道部分或完全梗阻，可聽到鼾音（打呼），正常睡眠時亦可出現(xiàn)。處理方法有：①托起下頜；②放入口咽或鼻咽通氣道；③頭偏一側或肩背墊高頭后仰位（圖1－22）。麻醉病人未醒前頭底下不宜墊枕，以免發(fā)生舌后墜。(1)舌根后墜而堵塞呼吸道(2)當頭向后仰可使呼吸道通暢(3)口咽導氣管法(4)鼻咽導氣管法圖1－22全身麻醉時上呼吸道梗阻及保持上呼吸道通暢的方法2．喉痙攣是一種防御反射。硫噴妥鈉麻醉、缺氧及二氧化碳蓄積可使咽喉部應激性增高；淺麻醉下對咽喉部的直接刺激如乙醚濃度突然增高、分泌物和手術操作刺激或是遠隔部位的刺激性反射，均可誘發(fā)喉痙攣。由于真聲帶或連同假聲帶關閉，造成呼吸困難，吸氣時雞鳴聲，發(fā)紺，重者窒息。處理原則是消除誘發(fā)原因，解除呼吸困難，包括吸除咽喉部異物、加壓吸氧或藥物治療。3．下呼吸道分泌物梗阻常因膿性痰、血液、唾液或誤吸物等阻塞下呼吸道，表現(xiàn)為呼吸困難，三凹征，紫紺，肺部能聽到羅音，手壓呼吸囊感覺阻力增加。如不及時解除氣道阻塞，則因嚴重缺氧和二氧化碳蓄積而導致死亡。處理方法是及時用吸引器將氣道內分泌物吸出，應減淺麻醉以恢復病人咳嗽反射，或結合體位引流以排除痰液，同時要吸氧，堅持有效的人工通氣以維持較好的氧合。4．支氣管痙攣多發(fā)生在有哮喘史或慢性支氣管炎病人。硫噴妥鈉、氣管插管、胃液刺激等都能誘發(fā)支氣管痙攣。常表現(xiàn)以呼氣為主的呼吸困難，肺部有哮嗚者。應予吸氧及用氨茶堿、異丙嗪或激素等藥物治療。（三）呼吸抑制或停止由于使用大量或快速靜脈注射對呼吸有抑制作用的麻醉藥或肌松藥、全麻過深、體位不當、體濕下降等所引起。疾病和手術亦有影響。治療應針對病因、同時給氧吸入并維持有效的人工通氣。二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（一）低血壓發(fā)生低血壓常見原因：①藥物抑制或麻醉過深；②術中失血；③神經(jīng)反射；④嚴重缺氧和酸血癥；⑤手術操作的影響，收縮壓下降超過原來血壓水平的30％，就要影響到組織血流灌注，嚴重低血壓可導致循環(huán)功能衰竭而致死。治療應針對病因。如控制麻醉藥用量或麻醉深度，補充血容量，封閉神經(jīng)反射區(qū)，糾正缺氧、水和電解質紊亂及酸堿平衡失調，手術操作中應避免對心臟或大血管的壓迫，必要時使用升壓藥。（二）心律失常常見原因有：①二氧化碳蓄積和缺氧；②某些藥物（如氟烷）作用；③手術操作刺激；④神經(jīng)反射；⑤電解質紊亂；⑥低溫等。需要緊急處理的心律失常有兩類：一為完全性房室傳導阻滯，另一為頻發(fā)性早搏和室性心動過速。前者用阿托品、異丙腎上腺素或安裝起搏器治療。后者用利多卡因或電擊轉復治療。至于常見的竇性心動過速或過緩，則應針對病因而不難處理。（三）心搏驟停是麻醉和手術中最嚴重的并發(fā)癥，一般都有明顯的原因，如病情危重、低血容量、冠心病、嚴重缺氧和高碳酸血癥、電解質或酸堿平衡紊亂、低溫、麻醉藥逾量或中毒、神經(jīng)反射、手術刺激等。應針對各種原因積極預防，早期發(fā)現(xiàn)和及時搶救以減少死亡。第七節(jié)局部麻醉局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術。但用于范圍大和部位深的手術時，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時必須加用基礎麻醉或輔助麻醉，故其應用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當?shù)剡\用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經(jīng)解剖以及局麻操作的基本原則。一、局部麻醉方法（一）表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。（二）局部浸潤麻醉將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術（圖1－23）。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過1克。圖1－23一針技術（三）區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大浸潤，由點成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對手術區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導，即為區(qū)域阻滯麻醉（圖1－24）。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。（四）神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)）的周圍，以阻滯其神經(jīng)傳導，使該神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產(chǎn)生較大的無痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。臂叢神經(jīng)阻滯臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)的前支組織，支配上肢的運動和絕大部分的感覺。上列脊神經(jīng)出椎間孔后，在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前后兩股共六股，下行至腋窩頂時，三個后股組織成后束，下干的前股延伸為內側束，上、中兩干前股合成外側束，最后在腋窩中部分出正中、撓、尺、肌皮等長支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經(jīng)肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26）1．肌間溝徑路病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向對側，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，其外側即為前斜角肌，于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動脈，溝內有臂叢神經(jīng)。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進針，穿過皮膚和兩斜角肌間之筋膜時有突破感，回抽無血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時，可使穿刺針朝內、后下方刺入稍許，?？色@得異感，深度為1～2厘米，然后注入麻藥。此法只要定位正確，則成功率頗高，并發(fā)癥亦少。因阻滯范圍較廣，除上肢外，又可用于肩及鎖骨部手術。藥量大時能阻滯同側頸叢。由于對臂叢下干各分支阻滯較差，故有時前臂尺側麻醉不全，可加用肘部尺神經(jīng)阻滯以彌補。圖1－24區(qū)域阻滯麻醉圖1－25鎖骨上肌間溝解剖圖1－26臂神經(jīng)叢阻滯2．鎖骨上徑路病人體位同肌溝法。在鎖骨下動脈搏動點外側或鎖骨中點上方一厘米處，以22G針作一皮丘，經(jīng)皮丘向內、后及下方刺入，進針1～2厘米后可刺中第一肋骨，緊貼肋骨面尋找臂神經(jīng)叢，如上肢出現(xiàn)異感，抽吸無回血，即可注藥。此法的麻醉范圍僅達上臂中上1／3交界處，為此僅適用于上臂中1／3以下區(qū)域的手術。3．腋窩徑路病人仰臥，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，手掌放于頭下。在胸大肌肱骨端止點的下緣，接觸腋動脈的搏動，并向腋窩頂方向追蹤到搏動的最高位置，即為穿刺點。用左食指固定腋動脈，右手持22G注射針沿腋動脈上方刺入，穿過腋筋膜時常有阻力消失感或異感，并可見針頭隨腋動脈搏動而跳動表明針已進入腋鞘管，深度約1～1．5厘米，回抽無血，即可注入麻藥。此法麻醉范圍較小，有時撓神經(jīng)阻滯不全，僅適用于肘關節(jié)以下的手術。臂叢阻滯并發(fā)癥①藥物毒性反應；②氣胸或張力性氣胸；為刺破胸膜或肺泡所致，多見于鎖骨上徑路穿刺。③鄰近的其它神經(jīng)被阻滯，多見于肌間溝和鎖骨上徑路穿刺。如阻滯星狀神經(jīng)節(jié)而出現(xiàn)霍納氏綜合征，阻滯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，阻滯膈神經(jīng)出現(xiàn)同側隔肌麻痹而導致通氣不足，此類并發(fā)癥并不多見。④全脊髓麻醉：因藥物誤入椎管內所致，是最嚴重而罕見的并發(fā)癥。二、常用局麻藥（表1－13）表1－13常用局部麻醉藥的臨床用途、劑量、濃度表濃度劑量藥名普魯卡因丁卡因利多卡因麻醉種類常用濃度一次劑量常用濃度一次劑量常用濃度一次劑量表面麻醉1～2％20～40毫克2～4％200毫克浸潤麻醉0.25%～1%1克0.05～0.1%100毫克0.25～0.5%0.4～0.5克脊椎麻醉5～6%120～150毫克1%克葡萄糖10～15毫克5%加葡萄糖120毫克硬膜外麻醉2～3%0.8克0.25～0.3%75～90毫克1～2％0.4～0.5克臂叢麻醉1.5～2%0.8克0.2～0.3%75～90毫克1.5～2％0.4～0.5克三、局麻藥的不良反應（一）毒性反應指單位時間內血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒癥狀。原因：①局麻藥逾量；②單位時間內藥物吸收過快，如注射到含血管豐富的部位或誤入血管內。③機體對局麻藥的耐受性降低，多見于惡病質、嚴重感染、嚴重貧血、肝功不良、維生素缺乏，高熱等病人。④藥物間的相互作用，如同時使用兩種局麻藥而不減量（按規(guī)定兩同類藥物相加劑量應相當于其中一種藥的最大量）。癥狀：主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)的變化。中樞神經(jīng)的抑制性神經(jīng)元容易遭受局麻藥的抑制，結果使興奮性神經(jīng)元的作用相對加強，由此引起中樞興奮和驚厥。如局麻藥濃度再升高，則使興奮和抑制性神經(jīng)元都受到抑制，即引起中樞興奮的全面抑制，表現(xiàn)神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循環(huán)衰竭等。局麻中毒時除直接舒張外周血管外，亦抑制心肌的收縮和傳導，使心排血量下降，導致低血壓、循環(huán)衰竭、甚至心跳停止。治療：①立即停用局麻藥。②支持呼吸和循環(huán)功能，如人工呼吸、給氧和使用升壓藥，心跳停止時應立即復蘇。③抗掠厥：靜注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫噴妥鈉3－5ml，亦可用速效肌松藥。

預防：局麻前應給予適量鎮(zhèn)靜藥。局麻藥液中加腎上腺素，濃度為1：200，000-500,000,可使局部血管收縮，減少創(chuàng)口滲血。延長局麻藥的吸收，增加麻醉作用時間，減少局麻中毒反應。腎上腺素的濃度不宜過高，以免組織缺血壞死。足趾、手指和陰莖等處作局麻時，不應加腎上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血壓和周圍疾病亦不宜使用。（二）過敏反應有極少數(shù)病人在使用局麻藥后出現(xiàn)皮膚粘膜水腫、蕁麻疹、哮喘、低血壓或休克等癥狀，稱為過敏反應。有即刻反應和遲緩反應兩種。目前尚無可靠的方法預測。皮內或眼結合膜試驗均可能有假陽性和假陰性，只供參考而難作定論。凡病人屬過敏體質或有過敏史者應小心。酰胺類較酯類局麻藥過敏反應發(fā)生率低。對疑有對酯類過敏者，可改用酰胺類。第八節(jié)椎管內麻醉一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻（圖1－27）。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。圖1－27脊椎椎管的橫切面（一）穿刺步驟常取側臥位，背部與手術臺的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點宜選擇在腰椎3－4或4－5間隙（圖1－28）。兩側髂嵴間的連線是通過第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點用0．5－1％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細腰椎穿刺針（22－26G），正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥（圖1－29）。常用局麻藥有以下幾種，一般均用其重比重的溶液（表1－13）。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。（二）生理變化腦脊液無色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴散，直接作用于脊神經(jīng)根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滯運動神經(jīng)（肌肉松馳）和交感神經(jīng)傳出纖維（血管擴張、緩脈等）；后根麻醉后可阻滯感覺神經(jīng)（感覺消失）和交感神經(jīng)傳入纖維。各種神經(jīng)纖維的粗細不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導時間也愈長。局麻藥在腦脊液中向頭端擴散時，直徑最細的交感神經(jīng)纖維最先被阻滯，其次為感覺神經(jīng)，最粗的運動神經(jīng)纖維最后被阻滯。交感神經(jīng)阻滯后，其支配區(qū)域的阻力血管和容量血管均擴張，血管床容積迅速擴大，有效循環(huán)血容量相對不足。根據(jù)麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定于阻滯范圍，可以通過未麻醉區(qū)的血管收縮來進行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經(jīng)纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動亢進、牽拉內臟而出現(xiàn)惡心嘔吐等反應。感覺神經(jīng)纖維被阻滯后，其相同區(qū)域痛覺消失。運動神經(jīng)纖維被阻滯后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由頸3～4神經(jīng)支配，肋間肌由胸1～2脊神經(jīng)支配，隔肌和肋間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現(xiàn)呼吸抑制。圖1－28腰椎間隙定位圖圖1－29脊椎穿刺進針過程（三）平面調節(jié)麻醉平面是指痛覺消失的阻滯平面，表示脊神經(jīng)阻滯范圍。感覺神經(jīng)的阻滯平面要低于交感神經(jīng)的阻滯平面，運動神經(jīng)的阻滯平而又低于感覺神經(jīng)的阻滯平面，各段脊神經(jīng)在人體體表的分布標志如（圖1－30）。圖1－30脊神經(jīng)在皮膚的分布麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，一般只需十數(shù)分鐘即已固定于神經(jīng)組織中，產(chǎn)生的麻醉范圍即不再變化，故要求在藥物起效時間內盡快將平面控制在手術需要的范圍，平面調節(jié)是否恰當將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個體差異等，調節(jié)平面時均應綜合考慮（圖1－31、1－32）。圖1－31脊椎麻醉平面調節(jié)頭低足高位圖1－32脊椎麻醉平面調節(jié)頭高足低位(四)適應證和禁忌證適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。（五）并發(fā)癥1．血壓下降多發(fā)生在麻醉平面過高和術前準備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始后應保留靜脈通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg并加快輸液。對于因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應暫停手術刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時使用血管收縮藥。2．呼吸抑制胸段脊神經(jīng)阻滯后，肋間肌麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應立即作人工呼吸進行急救，同時應注意循環(huán)及相應處理。3．頭痛腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。多發(fā)生于麻醉后1～3天，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。預防腰麻后頭痛應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。頭痛發(fā)生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對癥治療，必要時用生理鹽水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。4．尿潴留主要由于骶神經(jīng)麻醉后，膀胱功能恢復晚，多見于肛門或會陰部手術后，術中快速輸液導致膀胱過早充盈或術后傷口疼痛均可影響排尿。發(fā)生尿潴留后應予熱敷、理療、針刺、導尿等對癥處理。二、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)要，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（圖1－33）。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶或其它脊神經(jīng)根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯的一種。圖1－33硬膜外腔橫斷面硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。單次法是將局麻藥的總量在短時內分次注入硬外腔，因用藥量頗大，易引起局麻藥中毒，如不慎誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，則危險性更大，故目前很少應用。連續(xù)法是將一塑料導管通過穿刺針留置在硬膜外腔，再通過導管分次注入局麻藥（圖1－34）。根據(jù)病情和手術需要掌握用藥量，安全性大，麻醉時間又可隨意延長，是臨床上最常用的一種方法。圖1－34持續(xù)硬膜外麻醉情況（一）穿刺方法穿刺點應根據(jù)手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間了隙。穿刺術有直入法與側入法兩種。病人準備與腰麻同。選擇好穿刺間隙后，直入法是在穿刺間隙中點進行，穿過皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達黃韌帶。側入法是在離棘突中線約1厘米處進針，針體與背部皮膚垂直，向前直抵椎板，稍退針使針體與正中線傾斜成30度左右角度。腰部穿刺時，針尖向前探索即可抵黃韌帶，而胸部穿刺時，針尖應順著椎板背面逐漸向頭端傾斜，以尋找棘突間隙。無論直入法或側入法，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感，表明針尖已達硬膜外腔。判斷穿刺針進入硬膜外腔的方法：①穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。②負壓試驗：用一帶水柱的細玻璃管，接上穿刺針，穿過黃韌帶進入硬膜外腔，玻璃管內的液體被硬膜外腔負壓吸入。亦可用懸滴法試驗。③阻力試驗：用一5毫升注射器，內裝少量生理鹽水或局麻藥，并保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔。同樣于注射器內裝數(shù)毫升空氣，如針尖不在硬膜外腔時，則注氣有明顯阻力，在硬外腔則注氣無阻力。注氣后，立即取下注射器，有時能看到氣泡由穿刺針尾涌出現(xiàn)象（圖1－35，1－36，1－37）。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內插入硬膜外導管（圖1－38），拔針后導管應留置2～3厘米于硬膜外腔內。先經(jīng)導管注射試驗劑量，試驗劑量指相當于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。硬膜外麻醉常用藥物見（表1－13）。圖1－35黃韌帶的彈性感圖1－36玻璃管側負壓圖1－37懸滴試驗圖1－38硬脊外腔內插入導管骶管穿刺法：為經(jīng)骶裂孔而達骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎沒有棘突，且左右椎板未在中線合攏，其間的裂孔即為骶襲孔，兩旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中線向上約3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏臥位或側臥位，在骶裂孔中心，以20～22號針穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及穿過骶尾韌帶，有一明顯突破感，表示進入骶管腔內，回抽無血和腦脊液，即可注藥（圖1－39）。（二）生理變化硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長間隙，上方在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔，腔內有疏松的結締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。背部間隙腰段為5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技術要求高。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導管均有可能損傷靜脈叢而出血，特別是有出血傾向的人或用抗凝療法時更應注意。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認為麻藥是經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。（三）適應證和禁忌證理論上講，凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用于腹部、胸壁及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。（四）并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的并發(fā)癥是全脊髓麻醉和神經(jīng)損傷（截癱）。圖1－39骶管穿刺術1．全脊髓麻醉主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓包括脊神經(jīng)根的阻滯，結果造成呼吸和心跳停止。預防應著重加強正規(guī)操作，堅持使用試驗劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續(xù)法比較安全。一旦發(fā)生全脊麻后，應立即給氧和氣管內插管施行人工呼吸，同時用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時則需立即作胸外心臟按摩，若能及時發(fā)現(xiàn)和搶救，多無嚴重后果。2．截癱由于神經(jīng)損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經(jīng)根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成永久性截癱，應早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。直接損傷脊神經(jīng)根的治療包括理療、給予維生素、激素等對癥療法。硬膜外麻醉后發(fā)生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經(jīng)根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)全身癥狀如頭痛、畏寒、發(fā)熱及白血球增多。在觀察過程中應重視脊髓受壓的早期癥狀和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內造影有確診價值。確診后應及早作椎板切除減壓術。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導管中常發(fā)生出血，但因此而發(fā)生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關。其臨床特點是麻醉平面不消失，或平面縮小后又擴大，并很快出現(xiàn)癱瘓癥狀者。如懷疑有血腫壓迫，應爭取在6小時之內施行椎板切除和清除血腫手術，可望完全恢復，如超過72小時則預后不良。

第九節(jié)野戰(zhàn)麻醉原則野戰(zhàn)麻醉方法和平時所用的方法無特殊差異，只不過是選擇比較合適的方法用之于前線這一特定的環(huán)境而已。前線醫(yī)療隊的主要任務是對傷員的救治，在一般的配備條件下只能作簡單的清創(chuàng)術，主要的麻醉方法是用比較簡單而容易掌握的局部麻醉或結合使用氯胺酮。隨著?？剖中g醫(yī)療隊接近前線，使一些專科的重危傷員能得到及時治療，此時醫(yī)療隊應配備有麻醉專業(yè)人員，能進行一些較為復雜的麻醉方法，但也要根據(jù)醫(yī)療隊的配備和供給條件而定，一般以使用氣管內插管和靜脈或吸入復合麻醉為主，而醫(yī)療隊（或野戰(zhàn)醫(yī)院）應有心肺復蘇的設備。傷員后送到后方醫(yī)院，麻醉方法和平時的麻醉無異。在未來核戰(zhàn)爭中，復合傷的重傷員將占絕大多數(shù)，搶救手術和麻醉技術都要求較高，不過仍將以氣管內靜吸復合麻醉為主，局麻在復合傷中的實用價值很小。今后野戰(zhàn)麻醉方法應以復合傷為主要研究對象，所用的麻醉方法應以簡單、安全、有效、便于后送為基本原則。第十節(jié)全身低溫在全麻的基礎上，利用物理降溫的方法，使病人的體溫降低到預定范圍，即全身低溫，簡稱低溫，也習稱為低溫麻醉。低溫的目的是降低組織代謝，減少氧耗。提高器官對缺氧的耐受性。因而耐受循環(huán)暫停的時間能有顯著的延長。主要適用于一些復雜的心血管、顱腦等手術以及腦缺氧的病人。低溫范圍大體分為三類，32～280C為一般低溫，能阻斷循環(huán)6～8分鐘，對機體影響輕。28～200C為中度低溫，允許阻斷循環(huán)15～20分鐘，對機體影響較大，容易出現(xiàn)心室纖顫。200C以下為深低溫可阻斷循環(huán)45～60分鐘，應根據(jù)手術的復雜程度選擇低溫范圍。降溫方法有體表降溫、體腔降溫與血液降溫，降溫前均需先行全身麻醉。體表降溫可用冰水浸浴或冰屑降溫，也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。在降溫過程中應注意"①防止發(fā)生寒戰(zhàn)和血管收縮，可加深麻醉、使用丙嗪類藥或肌松藥。②精確測量直腸或鼻咽腔溫度。③注意血壓、脈膊、呼吸和心電圖的變化，④體溫降至比預定溫度高2～60C時停止降溫措施，然后讓其繼續(xù)下降。體腔降溫是用冷卻的無菌生理鹽水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接觸心臟會發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂。血流降溫是經(jīng)體外循環(huán)機中變溫器進行降溫，此法準確快速，容易控制。復溫方法有電熱氈、烤箱、熱水袋等。一般低于310C以下者需進行人工復溫。體溫升至320C時可讓其自然復溫。復溫速度不宜過快，尤其是在夏季，體溫至360C時還需用冰袋保持此溫度，以防止術后反應性高燒。若系心內直視手術，可用體外循環(huán)變溫器復溫。

第十一節(jié)控制性降壓麻醉期間使用降壓藥物或某些方法，主動地使病人的血壓作有控制的降低，即為控制性降壓。其目的是為了減少手術野的滲血、降低大血管內的張力或控制高血壓危象，使之有利于手術的進行。保證病人的安全。適用于：①出血較多而止血困難的手術操作如腦膜瘤、顱內血管手術等。②大血管手術時降低血管壁張力如動脈導管未閉、主動脈縮窄切除術等。③內耳手術需使手術野清晰。④高血壓癥、嗜鉻細胞瘤、交感神經(jīng)纖維瘤等手術需要控制血壓時。下述情況禁用：①嚴重肝、腎功能障礙。②冠心病或循環(huán)衰竭。③血細胞過多癥。常用的控制性降壓藥：①神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如六烴季胺、三甲噻酚。②腎上腺素能受體阻滯藥，如芐胺胺唑林。③血管擴張藥，如硝普鈉和硝酸甘油、三磷酸腺甙，直接作用于血管平滑肌，作用開始快、消失亦快，可控性強，使用更為廣泛。亦可用椎管內麻醉降壓，但可控性差。多數(shù)吸入全麻藥如氟烷、安氟醚、異氟醚隨濃度升高而增加對中樞和心肌的抑制作用，故可通過調節(jié)全麻的深度以輔助血壓的升降。注意事項：①在氣管內麻醉下進行降壓較為安全。②降壓標準以滲血減少或大血管張力減低為宜，最低限度不低于8kpa。③用藥物降壓應使血壓下降緩慢為宜，切勿驟然降低。④降壓時間越短越好，一般以30～60分鐘較安全。⑤升壓后應注意止血。⑥加強病情監(jiān)測，預防可能發(fā)生術后反跳性出血，腎功能損害、冠狀動脈或腦動脈血栓等并發(fā)癥。第十二節(jié)心肺腦復蘇由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的措施，從而保存和促進腦有效功能的恢復即為心肺腦復蘇。現(xiàn)代復蘇學在過去30年中，取得了了一系列卓有成效的發(fā)展。心肺腦復蘇已由醫(yī)院走向社會，現(xiàn)場救治已定型并進入普及階段，后期救治已向?？苹l(fā)展。心肺腦復蘇綱要（表1－14）表1－14心肺腦復蘇綱要階段步驟無需設備措施要采用設備措施現(xiàn)場救治(5分鐘內開始緊急供氧)BasicLifeSupportA保持氣道通暢(Airway)頭后仰，提起下凳頜，手法清理口咖啡咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸

置入鼻咽導管

置入食管填塞器

置入氣管內導管氣管內抽吸

氣管切開B人工呼吸(Breathing)口對口(鼻)呼吸口對面罩呼吸(有2O或無O2)簡易呼吸器人工呼吸（有O2或無O2）

機械通氣C人工長期循環(huán)胸外心臟按壓胸外心臟肺復蘇機進一步生命支持(8分鐘內開始恢復自主循環(huán))AdvancedLifeSupportD用藥和輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(ECG)F電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸

心電圖機、治療多種心律紊亂

除顫器、起搏器持續(xù)生命支持(重點腦復蘇)ProlongedLifeSupportG論斷(Gauge)H低濕(Hypothermia)I加強治療(ICU)胸內心臟按壓，止血明確和治療頭部原因

頭部冰袋降溫

腦復蘇

多器官功能支持心肺腦復蘇雖有不少進展，但至今無突破性進展，復蘇成功率仍低，存活率尤低，成活而無神經(jīng)后遺癥者更少。重點和難點在于腦復蘇無突破性進展。腦平均重1500g，僅占體重2％，但其血流量占心排出量15％，占全身氧攝取20～25％，腦組織能量供應依仗葡萄糖完全氧化。隨貯備很少。完全缺血缺氧10秒氧耗盡。30秒內源性葡萄糖降至正常的1／4，1分鐘亦耗盡；2～4分鐘糖元耗盡。ATP10分鐘耗盡。腦耗氧大，在激劇腦力活動時和睡眠時幾無變化。不難看出，腦需穩(wěn)定血流，保證氧和能量的供應。心跳驟停后可出現(xiàn)一系列變化：（1）腦血管自動調節(jié)障礙。（2）腦內竊血綜合證（3）腦內乳酸酸中毒（4）腦水腫（5）顱內壓升高（6）血液淤滯（7）腦血流恢復隨腦缺血程度和持續(xù)時間出現(xiàn)不同灌流，甚者出現(xiàn)無再通灌流。腦組織損害不只是發(fā)生在缺血期，而且發(fā)生在循環(huán)恢復期。氧自由基是再灌注損害的物質基礎和啟動因子。鈣超、cAMP的活性等是腦缺血后再灌注損害的病理激發(fā)機理。力爭改善腦缺血后的繼發(fā)損害成為腦復蘇的主要關鍵。據(jù)文獻報導，5分鐘內開始基礎生命支持和8分鐘內進一步生命支持，出院率最高可達43％。表明如現(xiàn)場搶救訓練有素，并有迅速反應的專業(yè)救治隊伍，能迅速按心肺腦復蘇步驟進行救治，仍是可行而有效的救治方法。一、基礎生命支持即現(xiàn)場搶救。目的在于盡快地恢復氧和血供應腦。它包括A（Airway）氣道保持，B(Breathing)口對口（或口對鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心臟按壓。力爭呼吸心跳驟停后5分鐘內開始。對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，萬不可等待血壓測定甚或心電圖監(jiān)測。其中最重要的癥狀是沒有頸動脈搏動。瞳孔散大是重要的征候，但它是在循環(huán)停止后出現(xiàn)，所以不應等它發(fā)生后才確定。對繼發(fā)性心跳驟停（如窒息）采用ABC步驟。其他確診的原發(fā)性心跳驟停，似應采用CAB步驟，胸外按壓先于人工呼吸。其理由：①腦在正常時含有足夠的氧，呼吸停止后能防止嚴重血氧不飽和達30秒左右；②腦對缺氧的耐受性比缺血為大；③在整個復蘇過程中呼吸均有可能保持滿意狀態(tài)。（一）氣道保持意識喪失病人氣道阻塞最常見的部位在咽下部，舌根和會厭不能抬離咽后壁。1／3昏迷病人軟腭呈活瓣樣作用，呼氣時有鼻道阻塞。頭后仰、托下頜和張口稱"氣道三步手法"口腔內成形異物可用手挖除。清除呼吸道內異物采用膈肌下腹部壓舉法和扣打背法，可重復6～10次。無論是淡水或海水淹溺者，大多肺內未吸入大量水份。淹溺者可咽進大量水至胃擴張?？裳杆賹⒀湍缯咿D為俯臥位，救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。一個基本原則，只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響基礎生命支持開始。（二）口對口（或口對鼻）人工呼吸救治者位于被復蘇者一側，一手閉合被復蘇者雙鼻孔（或用頰部壓住雙鼻孔），一手托起下頜，深吸氣后，救護者的嘴緊貼被復蘇者的嘴，緩慢吹氣，一次吹氣1～1．5秒，吹氣時暫停胸外按壓，可見胸部抬起。呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋膺m用于張口受限、牙關緊閉者。（三）胸外心臟按壓救治者雙膝處于被救治者臥位（頭低足略高）體表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下1／3交界處，右手掌根置于左手掌根背部，雙手指背曲不接觸胸壁。按壓時以救治者髖關節(jié)為支點，以背為力臂，借兩肩關節(jié)及上肢協(xié)調運動，垂直下壓。所施壓力為救治者體重40％，能使被復蘇者胸骨及相連之肋軟骨下陷3～4cm。動作應自然有節(jié)奏連續(xù)不斷，間斷不應超過7秒。每次按壓時間力爭為整個按壓周期一半。按壓次數(shù)80～100次／分?，F(xiàn)場搶救，如發(fā)現(xiàn)心跳驟停者，可先口對口（或鼻）連續(xù)吹氣4次。如一人救治，可胸外心臟按壓15次，口對口（或鼻）吹氣二次。如為2人救治，可1人口對口（或鼻）吹氣，1人胸外按壓，其比例為1：5。只要有效，均應堅持。即或效果不佳或無效，除改進、糾正不當操作外，也不宜輕易放棄搶救。二、進一步生命支持目的在于促進心臟復跳，恢復自主循環(huán)和正常血壓，力爭8分鐘內開始。進一步生命支持包括：①繼續(xù)基礎生命支持；②應用輔助設備及特殊技術，如各種通氣管道或氣管內置管；吸氧、機械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；③建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選；④藥物治療促進復跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復蘇后內穩(wěn)態(tài)；⑤心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時控制；⑥電擊除顫、復律或應用起搏器；⑦對明顯的原發(fā)傷、病進行治療；⑧頭部低溫。主要步驟是D(Drugs)藥物促進復跳、E(ECG)心電圖監(jiān)測及F（Fibrillation）電除顫。（一）電除顫可盲目除顫。推薦除顫時機：①發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2分鐘內可立即除顫。②心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)者，必須在基礎生命支持2分鐘后進行除顫。除顫電極板的位置：一電極板放于胸骨右側上部鎖骨下方，另一電極板放在乳頭左下方，電極板中心在腋前線上，以約10kgf，壓電極板于胸壁上。成人首次除顫200焦爾。首次失敗，再次除顫2次，300焦爾。同時估計氧合是否充分，并給予腎上腺素。低于400焦爾除顫，即能保證有效，又可防止心肌損傷。兒童均以2焦爾／公斤除顫。（二）藥物治療，促進復跳給藥途徑：首選肘前靜脈插管，最好不用金屬針。次為氣管內給藥（腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡酮等）。心內注射腎上腺素為最后一著。腕、手或下肢遠端隱靜脈是最不利的給藥途徑。提倡動脈內注射。促進心臟復跳首選藥物腎上腺素0．5～1．0mgiv，5分鐘可重復。利多卡因是第二位用藥，可治療各種室性心律失常，可提高室顫閾、降低電除顫閾值。首次1mg/kg靜注，隨即用0．4％利多卡因1～4mg/min（20～50Зμg./kg/min）靜滴；必要時間隔10分鐘追加0．5～1．0mg/kg靜注，總量為3mg/kg。碳酸氫鈉的應用為第三位用藥。心肺復蘇期間存在以呼吸性酸中毒為主復合性酸中毒。因此，在沒有建立有效人工通氣時，不能有效地排除體內CO2，不能單純依靠補充碳酸氫鈉來糾正此時酸中毒。早期可憑控制性過度通氣予以解除，使PaCO2在3．5～4．5kPa(25～35mmHg)，同時改善腦腎等器官血流灌注和氧供。補充碳酸氫鈉的適應癥：0．循環(huán)驟停超過10分，pH＜7．21．循環(huán)驟停前即存在代謝性酸中毒