第十二章整形外科概論第一節(jié)整形外科一般原則與基本操作一、整形外科的定義整形外科（Plasticsurgery）是外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，又稱整復(fù)外科或成形外科。治療范圍主要是皮膚軟組織、肌肉及骨骼的創(chuàng)傷、疾病，先天性或后天性的組織或器官的缺損與畸形。以手術(shù)的方法行自體的各種組織的移植，也可采用異體，異種或其他代用品來修復(fù)各種原因所造成的組織缺損或畸形，以改善或恢復(fù)其功能和外形。從上述這段定義中我們可以初步了解到它是一門邊緣學(xué)科與臨床各學(xué)科有著緊密的聯(lián)系與交叉，這所以要獨(dú)立出來主要是因?yàn)樗谥委煼椒ㄅc手段上是以各種組織移植為主。二、整形外科的治療范圍與治療手段整形外科的治療范圍很廣，凡涉及表淺組織的修整，功能與形態(tài)的改善，以及用組織移植的方法修復(fù)與再造器官等，在都與整形外科有關(guān)，其包含的范圍分列如下：（一）先天性缺損與畸形先天性缺損與畸形系整形外科治療的對象，主要是指體表外露部位，影響外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、陰道閉負(fù)，并指（趾），多指（趾）及環(huán)狀縮窄畸形等。（二）后天性畸形與缺損1．創(chuàng)傷創(chuàng)傷與創(chuàng)傷后的缺損與畸形范圍極廣，包括機(jī)械、化學(xué)、高溫，冷凍等多種因素的致傷，如燒（燙）傷，凍傷，炸傷，切割傷，擠壓傷，撕脫傷等。2．體表良性與惡性腫瘤在良性體表腫瘤中斑痣與血管瘦占有較大比例，淋巴管瘤，神經(jīng)纖維瘤，脂肪瘤，纖維瘤亦屬常見。惡性腫瘤以鱗狀上皮細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌較多見，惡性黑色素瘤（簡稱惡黑），惡性組織細(xì)胞瘤亦能遇到。3．感染（包括化膿性感染和特異性感染）。如壞疽性口炎（走馬疳）及新生兒皮下壞疳，壞死性筋膜炎等均可造成皮膚大片壞死，甚至造成口頰全層性壞死，特異性感染有血絲蟲病感染引起的橡皮腫，還有結(jié)核，梅素感染可造成潰瘍，瘢痕與畸形。4．其他如面神經(jīng)癱瘓，半側(cè)顏面萎縮癥（Romberg’s綜合癥），褥瘡，放射性潰瘍等。（三）美容外科也是整形外科重要的一部分。對于面部形態(tài)的改善，如重瞼、隆鼻、除皺、鼻整形，乳房再造與隆乳術(shù)，去脂術(shù)及擦皮整容術(shù)已逐漸形成為較為常見的手術(shù)。（四）器官再造與顱面外科、顏面部耳、鼻等器官的再造，拇指與手指再造，陰莖，陰囊的再造也成為整形外科醫(yī)師經(jīng)學(xué)施行的手術(shù)。其中也包括以顯微外科的原理與操作完成的各種皮瓣或復(fù)合組織瓣的轉(zhuǎn)移手術(shù)?？艟嘣鰧挵Y，頗面骨發(fā)育不全綜合征（如Treachercollins癥候群及狹顱癥等。）現(xiàn)在均已有了手術(shù)治療的方法，也屬整形外科治療范圍之一。整形外科的治療手段，整形外科主要是以各種組織移植為治療手段，其中又自體的游離皮片移植及帶蒂皮瓣移植為最常用。三、整形外科的特點(diǎn)：（一）功能與形態(tài)并重。器官或組織缺損與畸形，除功能方面受到影響或限制外，并常伴有形態(tài)的異常，治療原則應(yīng)以功能恢復(fù)為重點(diǎn)，但必須兼顧形態(tài)的改善。功能與形態(tài)在人體上應(yīng)是辯證的統(tǒng)一，一定的形態(tài)保證了一定的生理功能。功能的重建也必須有良好的形態(tài)。整形外科醫(yī)生應(yīng)該掌握好這一辯證的統(tǒng)一，在手術(shù)方法選擇上充分注意既要恢復(fù)功能又要高度重視形態(tài)的完美。（二）原則性與創(chuàng)造性、靈活性。缺損、畸形的大小、形態(tài)、部位與嚴(yán)重程度各不相同，情況各有差別。因而手術(shù)方法常有不同。不可能有一個(gè)固定不變的典型術(shù)式。因此整形外科手術(shù)設(shè)計(jì)上既要考慮病人的局部情況與特點(diǎn)，又要考慮病人的職業(yè)與本人的要求，既要掌握治療原則，又不能干篇一律，墨守陳規(guī)。應(yīng)該選擇對病人最為有利，最為適宜的最佳方案。（三）廣闊的學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)。整形外科是隨著外科學(xué)與有關(guān)的學(xué)科的發(fā)展而逐漸形成與發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。因此必須具備扎實(shí)的一般外科及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，如頜面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、腫瘤，婦產(chǎn)，小兒科等的有關(guān)理論與知識(shí)，并應(yīng)有較好的基礎(chǔ)理論，如病理、生化、藥理、組織胚胎、解剖等知識(shí)。（四）精巧、細(xì)致的操作作風(fēng)。整形外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)學(xué)科，不僅在理論上要使設(shè)計(jì)科學(xué)，符合原則，而且要通過精巧，細(xì)致的操作精心施工來完成。否則仍然難以達(dá)到理想的效果。整形外科手術(shù)操作中不外乎切開、止血、剝離、移植、縫合等，但要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，盡量減少組織的扣傷。切口符合皮紋方向，止血細(xì)致徹底，鉗夾組織少，縫合分層無死腔殘留，組織對合好，皮膚縫線無張力等等。這些都是無創(chuàng)操作的基本要求，切不可忽視或馬虎。也是傷口獲得最好愈合的基本措施。（五）重視自身美學(xué)素質(zhì)的提高，重視病人的精神心理因素對治療的影響。整形外科是一門修復(fù)重建的學(xué)科，因此在提高傷殘病人的生存質(zhì)量，恢復(fù)與塑造人體美方面肩負(fù)重任。因此整形外科醫(yī)生首先自己必須有美學(xué)的素養(yǎng)，有正確的審美觀點(diǎn)。如何使病人在器官構(gòu)成的比例協(xié)調(diào)，顏色的勻稱和諧等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科醫(yī)生必須以高度責(zé)任感和同情心對待病人，以認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心細(xì)致地精神，實(shí)事求是地向病人或家屬解釋可能達(dá)到的真實(shí)效果。如何正確對待，鼓起人生的風(fēng)帆，正確對待生活與工作。四、整形外科的基本原則與基本操作（一）基本原則概括起來有四點(diǎn)：無菌操作；無創(chuàng)技術(shù)；無死腔殘留；無創(chuàng)面外露（即創(chuàng)面能獲得覆蓋）。這四項(xiàng)原則確實(shí)做到也是很不容易的。（二）基本技術(shù)操作：1．切口整形外科皮膚切口對局部的功能與外形影響很大，要求切口瘢痕細(xì)小，隱蔽，不影響功能。因而，在設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)因素：皮紋與皺折線：1986年Langer氏在尸體上截了許多洞，結(jié)果這些洞便形成一定方向的橢圓形，其長軸連接起來即為有名的Langer氏線（朗格氏線），多年來一直成為切口線的標(biāo)志。然后進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)有一些部位特別是面部顯示皮膚大多數(shù)膠原纖維與皮膚皺折線(Wrinkleline)平行而與Langer’s線相垂直，也就是說在面部朗氏線與皺折線并不一致。（見圖1－54）。魏伯斯特（Webster）在1935年A頭面部朗氏線B頭面部皮膚皺折線圖1－54頭面部朗氏（Langer’s）線與皺折線（或折皺線）建議切口線應(yīng)按照皺折線進(jìn)行，這一意見逐漸為人們所接受。如Rabin，Kraissl（1951）等均發(fā)現(xiàn)皮膚有纖維束直接與下面的筋膜相連，這些纖維束與肌肉垂直，切口瘢痕與纖維束平行與肌肉垂直時(shí)，瘢痕纖細(xì)而不明顯。面部皺折線又名表情線，若手術(shù)中必須橫過表情線時(shí)則應(yīng)改變方向使成齒鋸狀或S形。在四肢橫過關(guān)節(jié)時(shí)亦應(yīng)如此作成橫線或S型，預(yù)防直線攣縮。另外在顏面還可沿輪廓線或區(qū)域之間的分界線作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，發(fā)際緣，下頜緣等較隱蔽處。在作切口時(shí)，要用鋒利的刀，一次垂直切透皮膚全層，切忌反復(fù)拉鋸式切開，造成不整齊的切口線。防止切口呈斜面，縫合后將成為一側(cè)隆起的瘢痕。（如圖1－55）A垂直切口與愈合后的效果B切口歪斜愈合后表面不平整圖1－55垂直切口與歪斜切口愈合的效果2．剝離在手術(shù)中應(yīng)以銳剝離為主，剝離應(yīng)密切注意剝離平面，以免出血過多，在皮瓣形成的剝離中尤應(yīng)注意層次，以防深一刀淺一刀而損傷皮瓣中的血管網(wǎng)，造成選端皮瓣壞死。遇有神經(jīng)血管時(shí)宜仔細(xì)辯認(rèn)清楚后可考慮鈍性剝離，以防切斷或損傷。在剝離時(shí)，術(shù)者自己或助手應(yīng)用小皮鉤將欲剝離的一面輕輕提起露出需分離的界面以利輕推剝離（又稱劈裂剝離）的施行。3．止血整形外科手術(shù)有二種情況，一種創(chuàng)面較大的出血多，止血任務(wù)繁重，一種是手術(shù)精細(xì)，止血要求損傷小，使術(shù)后反應(yīng)輕微。深部手術(shù)，大型皮瓣轉(zhuǎn)移電凝止血法還是可以使用的，但為了減少組織損傷建議最好用雙極電凝或微型電凝以減少組織炭化的范圍。較廣泛的滲血?jiǎng)?chuàng)面可以采用溫濕鹽水紗布壓迫止血法，注意溫度不可過高（560腎上腺素溶液局部應(yīng)用有暫時(shí)止血效果，但繼發(fā)出血及皮片、皮瓣下血腫發(fā)生率較高，故最好不用此法。結(jié)扎止血法是最常使用，也是效果最為確切的方法，為了平穩(wěn)而不致扯脫，建議學(xué)習(xí)與熟煉雙手打結(jié)法并打成三結(jié)。比較難以止血的地方還可以采用縫合結(jié)扎的止血方法。在上肢或下肢手術(shù)還適當(dāng)應(yīng)用充氣和橡皮片驅(qū)血止血帶以減少術(shù)中失血。4．縫合理想的整形外科縫合，應(yīng)該是分層縫合，確切對位，松緊適度，深部不留死腔，皮膚層無張力。在止血徹底的基礎(chǔ)上細(xì)致的縫合，避免大針粗線，避免層次錯(cuò)位，從深到淺逐層縫合。使死腔消滅到皮膚表面時(shí)已基本合攏，而不存在張力。各種縫合方法有不同的目的與要求，如垂直褥式縫合；水平褥式縫合；三角皮瓣尖端縫合法；間斷縫合，連續(xù)毯邊縫合法等（圖1－56）均有各自的適應(yīng)情況與要求。5．引流廣泛的剝離創(chuàng)面，常由于滲血或止血不完善術(shù)后造成血腫、積液或感染。故此類手術(shù)后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半邊導(dǎo)尿管，香煙引流，及負(fù)壓引流?？梢暡煌闆r選用。引流條一般術(shù)后48～72小時(shí)拔除，負(fù)壓引流可延至3～4天再拔除。6．包扎固定手術(shù)后傷口的包扎固定應(yīng)視為手術(shù)的重要步驟之一，在一定程度上影響手術(shù)的成敗，如皮片游離移植術(shù)后，若包扎固定不妥，皮片可因移動(dòng)而失敗。耳，鼻器官再造術(shù)后的包扎塑形固定亦非常重要。圖1－56各種縫合皮膚切口的方法第二節(jié)游離皮片移植一、游離皮片移植術(shù)（或游離植皮術(shù)）的定義：游離皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的，這種手術(shù)方法稱之為游離植皮或游離皮片植術(shù)。二、移植皮片的分類按移植皮片的厚度不同可分為薄層皮片（又稱妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)全復(fù)皮片植四種（圖1－57，表1－28）圖1－57皮膚組織與皮片分類示意圖表1－28三種常用游離皮片簡要比較薄層皮片中厚皮片全厚皮片1．移植組織表皮＋真皮乳突層表皮＋部分真皮全層皮膚（無脂肪）2．生長所需條件較低一般較高3．在感染創(chuàng)面的生長力較好稍差難生長4．供皮區(qū)面積不受限制，可重復(fù)切取不受限受限5．供皮區(qū)愈合天數(shù)7～10天2～3周必須縫合或植皮6．手術(shù)后皮片攣縮多不好少7．手術(shù)后功能效果較差較好好8．適應(yīng)證面積較大的肉芽創(chuàng)面如燒傷、慢性潰瘍、各種感染創(chuàng)面經(jīng)處理后。各種皮膚缺損的修復(fù)或健康的肉芽創(chuàng)面面部、眼臉、手（掌面），足底等功能部位。（一）薄層皮片植皮（又稱刃厚皮片植皮）。平均厚度為0．3mm（＜12％0時(shí)）左右，組織學(xué)上包含皮膚的表皮層及少許真皮的乳頭層。應(yīng)用范圍如下：大面積皮膚缺損，如創(chuàng)傷，皮膚斯脫或表淺腫瘤切除后所遺留的創(chuàng)面，?？捎帽悠て浦?。有感染的肉芽創(chuàng)面：如廣泛感染造成的皮膚壞死或三度燒傷后的肉芽創(chuàng)面，薄層皮片移植可使創(chuàng)面早期愈合。在口腔，鼻腔或眼窩粘膜缺損時(shí)，亦可用薄層皮片移植修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)：（1）容易生長，抵抗力較強(qiáng)，在條件較差或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面也可以存活生長。（2）供皮區(qū)恢復(fù)較快，取皮后7～10天即可完全愈合，無顯著疤痕遺留。必要時(shí)可以再次或多次切取，在頭皮可以反復(fù)取皮多達(dá)10余次，個(gè)別病例達(dá)30余次。缺點(diǎn)：（1）形態(tài)上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有攣縮，有時(shí)可比原來縮小40％，皮片色素沉著較深。（2）功能上常因皮片攣縮而不能達(dá)到恢復(fù)功能的目的，尤其在關(guān)節(jié)附近。由于皮片薄，經(jīng)不起壓力與摩擦而形成潰瘍。（二）中厚皮片植皮：平均厚度為0．3～0．6mm（12～24％0時(shí)），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或達(dá)到皮膚全層厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。這種皮片因含有較多的彈性組織而具有全層皮的特點(diǎn)，收縮少，柔軟，耐磨。供皮區(qū)又能自行愈合，所以臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)用范圍如下：1．修復(fù)面部或關(guān)節(jié)處的皮膚缺損，或切除疤痕或腫瘤后所遺留的創(chuàng)面。2．修復(fù)功能部位的新鮮創(chuàng)面。但如有肌腱或骨面外露時(shí)，應(yīng)先設(shè)法用附近的軟組織將其覆蓋后，再行植皮。3．健康的肉芽創(chuàng)面，要求功能與外觀較高的部位。（三）全厚皮片植皮：包含表皮與真皮的全部，但不附有脂肪組織。為植皮效果最好的一種，收縮小，柔軟有彈性，耐壓耐磨，色澤與正常皮膚近似，但生長較困難，有感染的創(chuàng)面不易成活。因供皮區(qū)不能自行愈合，必須直接拉攏縫合，故取皮量受到限制。一般常用于：1．面部器官皮膚的缺損：如眼瞼外翻、鼻翼缺損等。2．修復(fù)手掌，腳底等新鮮無菌創(chuàng)面。（四）含真皮下血管網(wǎng)皮片的臨床應(yīng)用：從70年代后期曾有人創(chuàng)用含真皮下血管網(wǎng)及部分脂肪皮片用于臨床，并證實(shí)同樣可以重建血液循環(huán)，但對受區(qū)創(chuàng)面條件要求更高，止血必須完善，制動(dòng)固定要確實(shí)，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良則晚期功能并不好。在應(yīng)用中必需注意。三、植皮手術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備：1．全身準(zhǔn)備：病員如有休克、脫水、貧血等情況，必須在糾正后方能手術(shù)。2．創(chuàng)面（植皮區(qū)）的準(zhǔn)備：（1）外傷創(chuàng)面：一般外傷在24小時(shí)內(nèi)，無嚴(yán)重污染的創(chuàng)面均可考慮植皮。首先應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)。先將局部清洗干凈，再將創(chuàng)面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物，止血，再?zèng)_洗干凈。如遇有肌腱或骨質(zhì)外露時(shí)，應(yīng)用鄰近軟組織復(fù)蓋后，再行植皮。（2）肉芽創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創(chuàng)面2～3次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3％高滲鹽水濕敷。亦可在手術(shù)時(shí)將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布壓迫止血后，再行植皮。在個(gè)別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。（3）整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈，手術(shù)時(shí)再次清洗消毒后鋪清毒巾。3．供皮區(qū)的選擇與準(zhǔn)備：供皮區(qū)首先應(yīng)無感染病灶與皮疹，其次應(yīng)注意多次手術(shù)患者供皮區(qū)的全理利用，勿使后期手術(shù)發(fā)生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時(shí)，常選用頭皮為供皮區(qū)，因其可以反復(fù)多次取皮。供皮區(qū)應(yīng)距創(chuàng)面較遠(yuǎn)，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區(qū)常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內(nèi)側(cè)或前胸或側(cè)胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。供皮區(qū)在術(shù)前一日清洗干凈，剃毛。手術(shù)時(shí)消毒范圍應(yīng)較大，在切取皮片轉(zhuǎn)動(dòng)肢體時(shí)，不致污染。（二）取皮方法1．徒手取皮法：此法簡便，無需特殊設(shè)備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險(xiǎn)刀片）和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖1－58）。切取皮片時(shí)，用液體石蠟少許涂供皮區(qū)皮膚表面及刀片上，使取皮時(shí)木反與刀刃易于滑動(dòng)。助手用一塊木板壓住供皮區(qū)的一端，術(shù)者左手持另一塊木板壓住供皮區(qū)，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據(jù)式動(dòng)作向前推動(dòng)切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)節(jié)刀片的角度與向下切割的壓力。缺點(diǎn)是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。圖1－58徒手取皮刀用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優(yōu)點(diǎn)是容易掌握。根據(jù)需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點(diǎn)是在凹陷處不易切?。ū匾獣r(shí)可在皮下注射生理鹽水，或0.25％普魯卡因使變平坦），同時(shí)皮片的邊緣不整齊。2．鼓式取皮機(jī)取皮法：鼓式取皮機(jī)由鼓，軸、刀等所構(gòu)成（圖1－59）。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm2。軸的一端附有刻度盤，可調(diào)節(jié)取皮的厚度。圖1－59鼓式取皮機(jī)使用時(shí)先將刀片裝好，并將刻度盤調(diào)節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機(jī)軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機(jī)鼓面前緣對準(zhǔn)供皮區(qū)相應(yīng)的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉(zhuǎn)動(dòng)，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉(zhuǎn)動(dòng)。在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡便。取皮時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：（1）膠水濃度適當(dāng)。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。（2）供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時(shí)，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。（3）在切取時(shí)如一側(cè)刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。（三）供皮區(qū)的處理：皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無需擦拭，應(yīng)隨即用2～3層凡士林紗布復(fù)蓋，其邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。術(shù)后供皮區(qū)適當(dāng)制動(dòng)。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無松動(dòng)，滑脫或滲出物增多等情況。如無感染發(fā)生，無需更換敷料，術(shù)后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時(shí)，其愈合時(shí)間可能延至3周。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎7～10天，以保護(hù)新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。（四）植皮方法1．大片植皮法：按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或4～0）間斷縫合，固定幾個(gè)定點(diǎn)。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細(xì)致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于370圖1－60大片植皮縫合法包扎方法：用一層凡士林紗布平整復(fù)蓋于創(chuàng)面，再用8～10層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。如創(chuàng)面在活動(dòng)性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時(shí)，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對長固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對結(jié)扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖1－61）圖1－61植皮后打包包扎法2．篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增加皮片的面積，同時(shí)也便于滲出液引流（圖1－62）。皮片生長后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。圖1－62篩狀植皮法術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，抬高患處，局部制動(dòng)。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術(shù)后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應(yīng)檢查原因，排除感染的可能。一般無菌創(chuàng)面可于手術(shù)后6～8日交換敷料，折除縫線。小兒可延至10～12日交換敷料。感染創(chuàng)面或內(nèi)芽創(chuàng)面于3～5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時(shí)剪去未生長的皮片，用生理鹽水濕敷，每日2～3次，待感染控制后，即可補(bǔ)充植皮。植皮區(qū)可于10～14日折除包扎。但下肢應(yīng)繼續(xù)包扎直至病員下地行走植皮片無顏色改變時(shí)，始可折除包扎?；蚋挠脧椥钥噹О?。3．小皮片植皮法或網(wǎng)狀皮片植皮法：在感染較重或長期不愈的創(chuàng)面，大片植皮不易成功時(shí)，可采用點(diǎn)狀植皮的方法，將皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創(chuàng)面上。皮片之間的距離為3～5cm。植皮的創(chuàng)面蓋一層網(wǎng)眼紗，再加蓋數(shù)層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關(guān)節(jié)部位可加石膏包扎固定。由于網(wǎng)狀切皮機(jī)的發(fā)明與應(yīng)用，可將切取的自體薄皮片制成網(wǎng)狀，面積原來面積擴(kuò)大1．5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。術(shù)后處理：術(shù)后48～72小時(shí)交換敷料。盡量不移動(dòng)網(wǎng)眼紗清理創(chuàng)面后，仍用濕紗布復(fù)蓋包扎。每日更換一次。第3～5日可更換網(wǎng)眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。4．全厚皮片植皮法：供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質(zhì)地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時(shí)，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進(jìn)行修剪（圖1－63）此法供皮區(qū)比較好縫合。全厚植皮的方法與術(shù)后處理與大片中厚植皮法相同。圖1－63全厚皮片切取后剪除附著的脂肪組織四、皮片的愈合過程游離植皮早期生長愈合過程分為血漿營養(yǎng)期與血管營養(yǎng)期。（一）血漿營養(yǎng)期：皮片移植創(chuàng)面后，最初24～48小時(shí)，營養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持。（二）血管營養(yǎng)期：皮片的血管來自：①皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細(xì)血管建立起來直接關(guān)系，這種聯(lián)系在手術(shù)后18小時(shí)即可見到。②創(chuàng)面基底和邊緣的血管的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長入皮片內(nèi)。這樣表層皮片和薄的中厚皮片在術(shù)后第二日，厚的則在術(shù)后第三日就有較好的血管形成。術(shù)后10日皮下愈著已穩(wěn)定。五、植皮失敗的原因和預(yù)防常見的植皮失敗的原因與預(yù)防：（一）皮片下血腫。預(yù)防：術(shù)時(shí)充分止血，無出血時(shí)方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開皮片重新徹底止血。（二）傷口感染。預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備，術(shù)中重視無菌操作技術(shù)，術(shù)后合理使用抗生素。（三）皮下移動(dòng)。預(yù)防：確實(shí)良好的縫合、固定、制動(dòng)。（四）皮片上壓力不當(dāng)。一般維持30～50mmHg(4～6．6kpa)為宜，如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長。兩者均可由缺乏營養(yǎng)而致皮片致死。預(yù)防：壓力均勻、打包固定。（五）瘢痕或病理組織切除不夠徹底。預(yù)防：切除血運(yùn)良好的組織為止。六、皮膚的保存無論自體皮或異體皮，切取后不立即使用或一次用不完時(shí)均需保存。理想的保存方法應(yīng)該是皮片長期保存不變質(zhì)，移植后可生長，簡便、不需要很多設(shè)備，便于運(yùn)送及經(jīng)濟(jì)等。但目前保存方法均未達(dá)到上述要求。（一）普通冰箱保存法：異體皮或自體皮取下后，將其創(chuàng)面相對折疊，用等滲鹽水紗布包囊（或加適量的抗生素如青霉素1：15000單位，鏈霉素0．05％，新霉素0．1％等），外加凡士林紗布，置消毒培養(yǎng)皿或其它容器中，于普通冰箱（40（二）深低溫保存法：深低溫包括－250C以下各種溫度，一般采用－400（三）液氮超低溫儲(chǔ)存法：此法即將皮片儲(chǔ)于－1960（四）為了攜帶方便及長久保存而采用冷凍干燥法。此法是將皮片在滅菌條件下將中厚皮片經(jīng)抗凍液處后放入冷凍干燥機(jī)內(nèi)，在冷凍真空，促使皮片干燥脫去95％以上的水份。并將皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引種凍干皮可保存5年以上，用時(shí)將皮片在生理鹽水中泡30分鐘復(fù)水，即可恢復(fù)正常皮片彈性，移植后創(chuàng)基毛細(xì)血管可長入皮片內(nèi)，能起到暫時(shí)復(fù)蓋創(chuàng)面減少滲出，防止感染等良好作用。第三節(jié)皮瓣移植一、皮瓣的定義皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。二、用途或適應(yīng)證由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時(shí)又有皮下脂肪待優(yōu)點(diǎn)，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。（二）器官再造如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺損的修復(fù)如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。（四）增強(qiáng)局部血運(yùn)改善營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺恢復(fù)。三、分類既往的教科書及參考書的分類方法主要有兩類，其一是按形態(tài)分，可分為扁平皮瓣與管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修復(fù)缺損部位的遠(yuǎn)近而分為局部皮瓣與遠(yuǎn)位皮瓣（帶蒂皮瓣）七十年代后由于對皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈、動(dòng)脈于網(wǎng)狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。后三種血管供應(yīng)若在手術(shù)時(shí)不能將深部的血管干包含在皮瓣內(nèi)，則只能作為任意皮瓣應(yīng)用。新的分類如下：（一）任意型皮瓣1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推進(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)2．鄰位皮瓣3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）（二）軸型皮瓣1．一般軸型皮瓣2．島狀皮瓣3．肌皮瓣4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的復(fù)合組織移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。四、皮瓣的設(shè)計(jì)（一）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴(yán)重?cái)伩s情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數(shù)位，必須充分估計(jì)，此時(shí)可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測。以減少設(shè)計(jì)上的誤差。（二）供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇的原則大致有以下幾點(diǎn)：1．選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；3．應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；4．皮瓣設(shè)計(jì)面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20％左右；5．應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。（三）逆行設(shè)計(jì)：逆行設(shè)計(jì)或“剪裁試樣”是皮瓣設(shè)計(jì)必不可少的步驟，其大致程序如下：1．先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小，形態(tài)及蒂的長度；2．用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣；3．再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型（或布型）掀起、試行轉(zhuǎn)移一次，視其是否能比較松馳的將缺損區(qū)復(fù)蓋，如此在病床上根據(jù)病人的實(shí)際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設(shè)計(jì)方法叫逆行設(shè)計(jì)，也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)法，它是防止設(shè)計(jì)脫離實(shí)際情況行之有效的措施，在手術(shù)前討論時(shí)是不可忽視和省略的，因?yàn)橹挥型ㄟ^這種逆行設(shè)計(jì)才能檢驗(yàn)我們所設(shè)計(jì)的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合，病人對這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設(shè)計(jì)均應(yīng)通過此法檢驗(yàn)。其具體方法見圖1－64（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀（2）將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長度（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適（四）皮瓣的形成：皮瓣形成時(shí)應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠(yuǎn)端即可出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還應(yīng)使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。近年來對皮膚的血管結(jié)構(gòu)研究逐步深入，將皮膚動(dòng)脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時(shí)掌握層次的參考。皮瓣的動(dòng)脈供應(yīng)固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時(shí)，則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙?，最后由于?yán)重組織腫脹壓迫動(dòng)脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。圖1－64皮瓣逆行設(shè)計(jì)的步驟（試樣）滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時(shí)須包括深筋膜，以保護(hù)在皮下脂肪深面的血管網(wǎng)。如果感到皮瓣太厚影響修復(fù)后的局部功能或外貌時(shí)，可在皮瓣轉(zhuǎn)移成活3～6月后，再分次將脂肪切除（即去脂術(shù)）。五、局部皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的松動(dòng)性，在一定條件下，重新安排其位置，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如：1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關(guān)節(jié)部位，勉強(qiáng)縫合影響功能與外形；2．疤痕攣縮影響功能與外形：3．創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)，大血管或骨面外露時(shí)；（一）推進(jìn)皮瓣（又稱滑行皮瓣）在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動(dòng)性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面見圖1－65。（二）旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計(jì)一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（圖1－66）盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時(shí)，可用游離皮片移植修復(fù)。（三）交錯(cuò)皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過皮瓣位置相互置換，達(dá)到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大（圖1－67、68）但角度太大時(shí)常因兩側(cè)皮膚松動(dòng)受限。不易達(dá)到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。兩個(gè)三角瓣也可以根據(jù)需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續(xù)幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對）轉(zhuǎn)移不及多Z（多對）轉(zhuǎn)移延長的效果好（圖1－69）。局部皮瓣手術(shù)中注意事項(xiàng)：首先應(yīng)依據(jù)缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設(shè)計(jì)皮瓣，并畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。若膚色紅潤，遠(yuǎn)端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好，證明活力好；如皮瓣遠(yuǎn)端蒼白，邊緣不出血，說明動(dòng)脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數(shù)分鐘后，顏色好轉(zhuǎn)始可轉(zhuǎn)移。如皮瓣顏色發(fā)紺，則靜脈回流不暢，可將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)抬高，或縫合后給以適當(dāng)?shù)膲毫Π纯珊棉D(zhuǎn)。皮瓣上不宜有疤痕，以免影響血運(yùn)。止血應(yīng)完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發(fā)白，可能張力較大，應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少皮膚的張力。（1）各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì)（2）修復(fù)縫合后(1)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì)(2)修復(fù)縫合后圖1－65應(yīng)用推進(jìn)皮瓣修復(fù)缺損三角形缺損可利用其一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)圓形缺損利用鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)圖1－66旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合六、遠(yuǎn)處皮瓣(一)直接皮瓣：創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，可于身體其它合適部位設(shè)計(jì)一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面（圖1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合并肌腱斷裂或神經(jīng)損傷時(shí)，當(dāng)修復(fù)肌腱神經(jīng)后，應(yīng)在腹部身體其它合適部位，設(shè)計(jì)一直接皮瓣，將手部創(chuàng)面完全覆蓋。待3～4周傷口愈合后，即可斷蒂。晚近，應(yīng)用薄皮瓣轉(zhuǎn)移（即僅含真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣），斷蒂時(shí)間?？商嵩缰列g(shù)后6～10天。圖1－67Z形皮瓣修復(fù)頸條索狀疤痕攣縮（可延長攣縮方向的長度）圖1－68單Z與多Z成形術(shù)延長程度比較圖1－69五瓣成形術(shù)的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移（二）管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運(yùn)較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向，成為無創(chuàng)面外露之實(shí)心皮管（見圖1－72（1）（2）（3））。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組織，使兩側(cè)皮膚松動(dòng)，將創(chuàng)緣直接縫合。或用游離植皮以修復(fù)創(chuàng)面（見圖1－72（4）（5））。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預(yù)定修圖1－70直接帶蒂皮瓣（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復(fù)。（2）腹部創(chuàng)面用游離植皮修復(fù)。圖1－71皮管形成術(shù)復(fù)的部位。再經(jīng)3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫于缺損的部位。當(dāng)皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時(shí)，一端切斷恐有部位皮膚血運(yùn)不夠，可先將計(jì)劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術(shù)后部分血運(yùn)被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴(kuò)張。這種逐步切斷皮瓣部分血運(yùn)，以改變血運(yùn)方向的手術(shù)，稱之為皮瓣延遲術(shù)。其皮瓣延遲血流方向改變的原理（見圖1－73）。一般皮膚血運(yùn)情況經(jīng)延遲后血運(yùn)方向改變（軸線的血管擴(kuò)張）圖1－72皮瓣延遲術(shù)示意圖圖1－74島狀皮瓣眉再造術(shù)（三）島狀皮瓣：在表淺的動(dòng)脈末端設(shè)計(jì)一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動(dòng)脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時(shí)將皮瓣切下，連同相連的動(dòng)脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時(shí)，仍有動(dòng)脈與皮瓣相連，以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造（圖1－74）。七十代以來，帶動(dòng)、靜脈（或神經(jīng)）的島狀皮瓣已廣泛應(yīng)用于全身各種位，同時(shí)特別重視保留回流靜脈。而單純帶動(dòng)脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應(yīng)用。七、吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植）游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。