第十五章頸部疾病病人的護(hù)理

（CareoftheClientwithNeckDiseases）

王世平副教授華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握甲狀腺癌和甲亢術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及處理；甲狀腺癌和甲亢病人的護(hù)理措施及健康教育。

熟悉甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則；甲亢的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。

了解甲狀腺解剖生理、甲狀腺癌的病理分類、輔助檢查；甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則；甲亢的分類、病因和病理；常見的頸部腫塊。2第一節(jié)甲狀腺的解剖生理概要

一、甲狀腺的解剖解剖位置：血液供應(yīng)：神經(jīng)支配：甲狀旁腺：甲狀軟骨下方的氣管兩側(cè)兩條動(dòng)脈、三條靜脈喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)甲狀腺的背面，共4個(gè)3甲狀腺的解剖4甲狀旁腺解剖5二、甲狀腺的生理生理功能：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的生理作用

—參與人體物質(zhì)和能量代謝

—促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分解

—促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化

—影響水代謝甲狀旁腺的生理作用：調(diào)節(jié)鈣、磷平衡6甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺功能亢進(jìn)7一、甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）

最常見的甲狀腺良性腫瘤多無不適感，常無意間發(fā)現(xiàn)腫塊結(jié)節(jié)多單發(fā)，可隨吞咽上下移動(dòng)有誘發(fā)甲亢和惡變可能，原則上盡早手術(shù)切除（患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)）8

第二節(jié)甲狀腺癌

（thyroidcarcinoma）頭頸部較常見惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％女性發(fā)病率高于男性9壓迫癥狀壓迫氣管：呼吸困難、窒息壓迫食管：吞咽不適、吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞壓迫頸部交感神經(jīng)：Horner綜合征交感神經(jīng)節(jié)、鏈?zhǔn)軌?，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，頭面部無汗10一、臨床表現(xiàn)早期：單個(gè)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬、固定、表面高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)、短期內(nèi)增大迅速

晚期：頸淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)喉返神經(jīng)、氣管、食管、頸交感神經(jīng)節(jié)、壓迫癥狀及肺、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀11二、處理原則原則：手術(shù)切除＋核素、甲狀腺激素和放射性外照射等綜合治療方法：

1.手術(shù)治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：患側(cè)腺體連同峽部全切＋對(duì)側(cè)腺體大部切除術(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:甲狀腺全切＋頸淋巴結(jié)清掃＋放射性碘治療12三、術(shù)后常見并發(fā)癥1.呼吸困難和窒息2.喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.手足抽搐13四、護(hù)理措施手術(shù)前護(hù)理

—

術(shù)中體位訓(xùn)練

—必要時(shí)耳后毛發(fā)剃除手術(shù)后護(hù)理

—呼吸、發(fā)音、吞咽情況觀察

—常規(guī)床旁備氣管切開包和手套

—血腫壓迫：拆除縫線、清除血腫

窒息：氣管切開、床旁搶救14第三節(jié)甲狀腺良性腫瘤

一、甲狀腺腺瘤

自學(xué)

二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（hyperthyroidism）

15一、甲亢的處理原則

處理原則：甲狀腺大部切除術(shù)

適應(yīng)證：

①中度以上原發(fā)性甲亢，內(nèi)科治療無效

②

繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

③腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫

④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持長期用藥有困難者

⑤

早中期甲亢具有上述指征者16禁忌證：①癥狀較輕者②青少年患者③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)者17四、甲亢病人的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

1.健康史

2.身體狀況：飲食習(xí)慣、食欲、進(jìn)食量局部腫塊全身癥狀輔助檢查

3.心理及社會(huì)支持狀況18（二）護(hù)理診斷/問題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與BMR顯著增高有關(guān)清理呼吸道無效：與切口疼痛、呼吸道分泌物增加有關(guān)潛在的并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐191.術(shù)前護(hù)理（1）協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（2）心理護(hù)理

避免情緒激動(dòng)避免與病人發(fā)生沖突介紹手術(shù)及檢查、藥物等

（三）護(hù)理措施20（3）休息：

保持環(huán)境涼爽、安靜，保證充足休息；減少活動(dòng)，避免體力消耗；過度緊張、失眠時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥（4）臥位：

墊高枕頭側(cè)臥位，減輕重大甲狀腺對(duì)氣管的壓迫

1.術(shù)前護(hù)理（續(xù)）21（5）飲食：

鼓勵(lì)進(jìn)“三高”飲食、多飲水；避免咖啡、濃茶等刺激性食物，戒煙、酒：

告知術(shù)后咳嗽為甲狀腺手術(shù)傷口出血的誘因，強(qiáng)調(diào)戒煙的特殊意義（6）其它：

深呼吸和咳嗽訓(xùn)練

突眼者：保護(hù)眼睛、預(yù)防角膜損害

床旁用物準(zhǔn)備：氣管切開包、拆線縫合包

22（7）藥物準(zhǔn)備目的：降低甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率，減輕甲狀腺腫大及充血。方法：

硫脲類藥物：在病人基礎(chǔ)代謝率高時(shí)先用復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈氏液）：在甲亢癥狀基本控制后用碘劑與普奈洛爾（心得安）合用：減慢心率

術(shù)前禁用阿托品，防止心動(dòng)過速23特殊藥物準(zhǔn)備碘劑的作用：抑制甲狀腺素的釋放；減少甲狀腺的血流量，使腺體縮小、變硬。碘劑的用法：每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至15滴時(shí)維持到手術(shù)日24碘劑服用注意事項(xiàng)：服碘劑時(shí)間一般不超過2－3周；應(yīng)在飯后將藥液滴在餅干或面包片上吞服不準(zhǔn)備手術(shù)的病人一律不能服用碘劑25甲亢癥狀得以控制的判斷指標(biāo)情緒穩(wěn)定睡眠好轉(zhuǎn)體重增加脈率<90次／分脈壓恢復(fù)正常BMR<20％腺體縮小變硬262.術(shù)后護(hù)理(1)一般護(hù)理臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利呼吸和引流傷口引流的護(hù)理：保持引流通暢注意引流液的量和性質(zhì)27嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測生命體征（尤其脈率）至平穩(wěn)觀察呼吸道通暢情況，嚴(yán)防窒息警惕有無甲亢危象的征象觀察傷口滲血情況、頸部有無腫脹檢查發(fā)音情況：聲調(diào)降低、聲嘶觀察飲水后有無嗆咳、誤吸28飲食護(hù)理

—術(shù)后6小時(shí)如無嘔吐，可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，少量慢咽，注意嗆咳誤咽

—因疼痛致吞咽困難時(shí)可給予止痛劑術(shù)后第二天進(jìn)半流質(zhì)飲食保持呼吸道通暢

—鼓勵(lì)咳嗽排痰

—床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣切包等急救用物

繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液

—逐日每次減少一滴，直至病情平穩(wěn)29術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理

呼吸困難和窒息

術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)

常見原因：

—切口內(nèi)出血壓迫氣管

—喉頭水腫

—術(shù)后氣管塌陷—痰液阻塞—雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷30臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息頸部腫脹切口滲出鮮血31處理立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫。做氣管切開，吸氧。待病情好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。喉頭水腫者，立即應(yīng)用大劑量激素，行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。322.喉返神經(jīng)損傷原因：

手術(shù)操作直接損傷：術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀損傷為永久性的

血腫壓迫或疤痕組織牽拉：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)癥狀損傷多為暫時(shí)性的33處理：

一側(cè)損傷：引起聲嘶

可代償，不需特別處理兩側(cè)損傷：引起失音或呼吸困難需氣管切開343.喉上神經(jīng)損傷原因：

外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，

音調(diào)降低

內(nèi)支損傷：喉粘膜的感覺喪失，進(jìn)食飲水時(shí)可致誤咽而嗆咳處理：一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)354.手足搐搦甲狀旁腺功能不足

原因：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累36

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉應(yīng)激性明顯增高癥狀多在術(shù)后1～2日出現(xiàn)

輕者：僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，常有心前區(qū)重壓感

重者：面肌和手足搐搦嚴(yán)重病例伴有喉和膈肌痙攣，可窒息死亡

37

處理：限制含磷高的食物，多食高鈣低磷食物發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2－4g

較重者或長期不能恢復(fù)者加服維生素D3

口服二氫速固醇油劑，提高血鈣必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑385.甲狀腺危象

甲亢術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未很好控制；手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于術(shù)后12～36h內(nèi)高熱，脈快而弱（>120次/