2025衛(wèi)生院安全自查報(bào)告一、自查背景與目標(biāo)1.1背景2025年3月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2025—2027年）》，要求所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在6月底前完成一輪“全要素、全鏈條、全崗位”安全自查。我院為首批試點(diǎn)單位，必須在4月30日前向縣衛(wèi)健局提交自查報(bào)告與整改閉環(huán)材料。1.2目標(biāo)（1）零火災(zāi)、零感染、零輻射、零治安事件；（2）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控清單覆蓋率100%，隱患整改率100%；（3）建立“日巡查、周例會(huì)、月演練、季評(píng)估”長(zhǎng)效機(jī)制；（4）通過(guò)縣級(jí)復(fù)核，得分≥90分，爭(zhēng)取市級(jí)“平安醫(yī)院”授牌。二、自查范圍與依據(jù)2.1空間范圍綜合樓（1998年建成，磚混4層，建筑面積3260㎡）、公衛(wèi)樓（2019年建成，框架3層，建筑面積1150㎡）、液氧站、醫(yī)療廢物暫存間、配電房、職工周轉(zhuǎn)房、食堂、村衛(wèi)生室6個(gè)延伸點(diǎn)。2.2業(yè)務(wù)范圍門(mén)急診、住院（床位48張）、預(yù)防接種、檢驗(yàn)（含HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）、影像（DR、CT、口腔CT）、口腔、中醫(yī)康復(fù)、藥房（含精麻藥品庫(kù)）、后勤保潔、保安、消防控制室。2.3法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)清單（1）《安全生產(chǎn)法》（2021修訂）第3、4、21條；（2）《消防法》（2021修訂）第16、18條；（3）《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第12條；（4）《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（2022版）；（5）《放射診療管理規(guī)定》第23、27條；（6）《疫苗管理法》第48條；（7）《建筑防火通用規(guī)范》GB550362022；（8）《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》WS/T102023；（9）《醫(yī)院消防安全管理》WS3082019；（10）《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》（2024調(diào)整版）。三、組織與分工3.1領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)（法定代表人）李××副組長(zhǎng)：分管后勤副院長(zhǎng)王××、分管醫(yī)療副院長(zhǎng)趙××成員：辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、感控科長(zhǎng)、總務(wù)科長(zhǎng)、信息科長(zhǎng)、保安隊(duì)長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生代表。3.2工作專(zhuān)班（1）綜合協(xié)調(diào)組：負(fù)責(zé)計(jì)劃、會(huì)議、臺(tái)賬、上報(bào)；（2）消防與?；M：負(fù)責(zé)消防系統(tǒng)、液氧、酒精、甲醛、戊二醛、柴油發(fā)電機(jī)；（3）醫(yī)療質(zhì)量與感控組：負(fù)責(zé)院感、醫(yī)廢、精麻、疫苗、放射、特種設(shè)備（滅菌器、高壓氧）；（4）建筑與后勤組：負(fù)責(zé)房屋結(jié)構(gòu)、電梯、配電、燃?xì)?、食堂、宿舍；?）治安與信息組：負(fù)責(zé)監(jiān)控、一鍵報(bào)警、電子病歷容災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)攻防；（6）培訓(xùn)與演練組：負(fù)責(zé)全員安全培訓(xùn)、應(yīng)急演練、考核。3.3時(shí)間安排3月1日—3月5日：動(dòng)員、培訓(xùn)、發(fā)方案；3月6日—3月20日：現(xiàn)場(chǎng)對(duì)標(biāo)檢查、拍照、填表、采樣；3月21日—3月31日：隱患匯總、分級(jí)、整改措施、資金預(yù)算；4月1日—4月25日：整改、復(fù)核、銷(xiāo)號(hào)；4月26日—4月30日：資料裝訂、報(bào)告、縣級(jí)答辯。四、現(xiàn)場(chǎng)檢查方法與工具4.1方法（1）“5+2”對(duì)標(biāo)法：5個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（看、問(wèn)、查、測(cè)、練）+2個(gè)文件（制度、記錄）；（2）PDCA循環(huán)：計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—改進(jìn)；（3）LSR風(fēng)險(xiǎn)矩陣：Likelihood（發(fā)生概率）×Severity（嚴(yán)重度）×Recognition（識(shí)別度），得分≥8分為重大風(fēng)險(xiǎn)；（4）“紅橙黃藍(lán)”四色分布圖：紅區(qū)立即停崗整改、橙區(qū)限期7天、黃區(qū)30天、藍(lán)區(qū)90天。4.2工具（1）手機(jī)APP“衛(wèi)健安全巡檢V3.2”：離線拍照，自動(dòng)水印時(shí)間、GPS；（2）激光測(cè)距儀、數(shù)字萬(wàn)用表、紅外熱像儀（FLIRONEPro）；（3）超聲波泄漏儀（檢測(cè)液氧管道）；（4）ATP熒光檢測(cè)儀（CleanTrace，判斷物表清潔度）；（5）輻射巡檢儀（RAD60X，檢測(cè)CT、DR泄漏）；（6）風(fēng)速儀、照度計(jì)、聲級(jí)計(jì)；（7）應(yīng)急演練評(píng)價(jià)表（Excel模板，含30項(xiàng)KPI）。五、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與分級(jí)結(jié)果5.1重大風(fēng)險(xiǎn)（紅色，2項(xiàng)）（1）液氧站與高壓氧室防火間距不足（6.2m，規(guī)范要求≥7.5m）；（2）門(mén)診二樓吊頂內(nèi)電氣線路未穿管，且與空調(diào)保溫棉交叉，曾發(fā)生焦糊味。5.2較大風(fēng)險(xiǎn)（橙色，5項(xiàng)）（1）DR室未設(shè)置電離輻射警示燈聯(lián)動(dòng)門(mén)機(jī)；（2）柴油發(fā)電機(jī)儲(chǔ)油間0.8t柴油，未設(shè)置防泄漏圍堰；（3）食堂液化氣瓶組間未安裝防爆風(fēng)機(jī)與燃?xì)鈭?bào)警器；（4）HIV實(shí)驗(yàn)室污物通道與清潔通道交叉；（5）消防水池液位傳感器失效，遠(yuǎn)程無(wú)法顯示。5.3一般風(fēng)險(xiǎn)（黃色，12項(xiàng)）（1）滅火器箱被宣傳海報(bào)遮擋；（2）部分村衛(wèi)生室未配置AED；（3）醫(yī)療廢物暫存間無(wú)紫外線燈；（4）電梯緊急報(bào)警按鈕損壞；（5）CT操作室未配備個(gè)人劑量計(jì)；……5.4低風(fēng)險(xiǎn)（藍(lán)色，18項(xiàng)）（1）安全出口指示燈亮度不足；（2）部分科室未張貼“禁止吸煙”標(biāo)識(shí)；（3）配電箱標(biāo)識(shí)褪色；……六、制度缺陷與合規(guī)性差距6.1制度缺失（1）無(wú)《液氧站安全運(yùn)行手冊(cè)》；（2）無(wú)《放射設(shè)備退役管理制度》；（3）無(wú)《網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急預(yù)案》。6.2制度滯后（1）《消防安全制度》仍引用舊版《消防法》條款；（2）《醫(yī)療廢物管理制度》未明確新冠相關(guān)醫(yī)廢“鵝頸結(jié)+雙層”封裝要求；（3）《電梯管理制度》未納入“一梯一檔”掃碼維保。6.3合規(guī)性差距（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制未覆蓋到“鄉(xiāng)村醫(yī)生+保潔+保安”三級(jí)外包人員；（2）未建立“雙重預(yù)防機(jī)制”信息化平臺(tái)，風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)無(wú)法推送至縣衛(wèi)健局；（3）未開(kāi)展年度放射防護(hù)狀態(tài)評(píng)估，被衛(wèi)生監(jiān)督所下達(dá)整改通知書(shū)（文號(hào)：20250318B03）。七、整改技術(shù)方案與實(shí)施步驟7.1紅色風(fēng)險(xiǎn)整改（1）液氧站防火間距不足步驟1：3月22日—3月23日，邀請(qǐng)縣消防大隊(duì)、住建局現(xiàn)場(chǎng)會(huì)審，確定“液氧罐南移1.5m”方案；步驟2：3月24日—3月25日，聯(lián)系廠家（四川空分）排空液氧，氮?dú)庵脫Q，拆移基礎(chǔ)；步驟3：3月26日—3月28日，重做防雷接地（扁鋼40×4，接地電阻≤1Ω），澆筑C30混凝土基礎(chǔ)（1.8m×1.8m×0.8m）；步驟4：3月29日，監(jiān)督復(fù)裝、真空度檢測(cè)（≤3Pa），保溫層無(wú)損檢測(cè)；步驟5：3月30日，消防大隊(duì)復(fù)核，出具《消防驗(yàn)收意見(jiàn)》；預(yù)算：4.6萬(wàn)元，資金來(lái)源：縣衛(wèi)健局安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。（2）吊頂內(nèi)電氣線路步驟1：3月21日，總務(wù)科斷電，設(shè)置安全警戒；步驟2：3月22日，拆除礦棉板吊頂120㎡，拍照存檔；步驟3：3月23日，更換ZRBV2.52阻燃線800m，穿金屬管KBG20（壁厚1.2mm），每1.2m設(shè)吊卡；步驟4：3月24日，紅外熱像復(fù)測(cè)，最高溫度由82℃降至41℃；步驟5：3月25日，恢復(fù)吊頂，新增檢修口2處（600×600mm）；預(yù)算：1.9萬(wàn)元，由公用經(jīng)費(fèi)支出。7.2橙色風(fēng)險(xiǎn)整改（1）DR室警示燈聯(lián)動(dòng)步驟1：3月26日，采購(gòu)“門(mén)機(jī)聯(lián)鎖+聲光警示燈”套裝（北京華信，型號(hào)DR2025A）；步驟2：3月27日，布線，將曝光手閘常開(kāi)觸點(diǎn)接入繼電器；步驟3：3月28日，調(diào)試，確保曝光時(shí)門(mén)外紅燈閃爍、門(mén)無(wú)法開(kāi)啟；步驟4：3月29日，邀請(qǐng)第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)（省輻射站）做防護(hù)驗(yàn)收，出具報(bào)告；預(yù)算：0.55萬(wàn)元。（2）柴油發(fā)電機(jī)圍堰步驟1：3月20日，開(kāi)挖儲(chǔ)油間四周，尺寸3m×2m×0.3m；步驟2：3月21日，刷聚氨酯防水涂料2遍，澆筑C25混凝土，內(nèi)配φ8@150鋼筋網(wǎng)；步驟3：3月22日，安裝鍍鋅格柵蓋板，設(shè)置DN50排油管至集油坑；步驟4：3月23日，做防滲試驗(yàn)，注水24h液位下降＜2mm；預(yù)算：0.42萬(wàn)元。7.3黃色及以下風(fēng)險(xiǎn)整改統(tǒng)一采用“責(zé)任到人+銷(xiāo)號(hào)管理”模式，詳見(jiàn)附件《隱患整改清單（2025版）》，共35項(xiàng)，預(yù)算合計(jì)3.8萬(wàn)元，完成時(shí)限4月20日。八、新增制度與修訂制度8.1新增《液氧站安全運(yùn)行手冊(cè)》（共6章32條）關(guān)鍵條款：第12條每日08:00、20:00兩次記錄罐壓、液位、氧純度，數(shù)據(jù)上傳“智慧衛(wèi)監(jiān)”平臺(tái)；第18條嚴(yán)禁在30m內(nèi)動(dòng)火，確需動(dòng)火須院長(zhǎng)、消防大隊(duì)雙審批；第24條每半年做一次真空夾層氦質(zhì)譜檢漏，泄漏率≤1×10??Pa·m3/s。8.2新增《放射設(shè)備退役管理制度》第5條設(shè)備報(bào)廢前須做“輻射源去向說(shuō)明”，經(jīng)生態(tài)環(huán)境局備案；第9條退役機(jī)房墻體γ劑量率≤0.25μSv/h方可改為普通用房。8.3修訂《消防安全制度》（2025修訂版）將原“每季度檢查滅火器”改為“每月檢查并填寫(xiě)二維碼電子標(biāo)簽”；新增“電動(dòng)車(chē)集中充電區(qū)設(shè)獨(dú)立防火分區(qū)，耐火極限≥2h”。8.4修訂《醫(yī)療廢物管理制度》明確新冠醫(yī)廢使用“雙層黃色袋+鵝頸結(jié)+扎帶”，重量≤3kg；新增“醫(yī)廢暫存間溫度≤20℃，濕度≤60%，每日紫外線消毒2次，每次30min，記錄照度≥90μW/cm2”。8.5發(fā)布《網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急預(yù)案》事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)（數(shù)據(jù)泄露＞1000條）、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；響應(yīng)時(shí)間：Ⅰ級(jí)事件15min內(nèi)報(bào)告縣網(wǎng)安大隊(duì)，30min內(nèi)啟動(dòng)斷網(wǎng)、鏡像、取證；每年6月、12月各做一次勒索病毒演練，演練報(bào)告保存3年。九、培訓(xùn)與演練9.1培訓(xùn)（1）3月6日，邀請(qǐng)市消防協(xié)會(huì)教官授課，參訓(xùn)78人，課時(shí)4h，內(nèi)容：火災(zāi)案例、疏散口訣“低頭、捂口、貼墻走”；（2）3月13日，放射防護(hù)培訓(xùn)，省三院專(zhuān)家授課，參訓(xùn)12人，考核合格率100%；（3）3月20日，網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，縣大數(shù)據(jù)中心專(zhuān)家授課，模擬釣魚(yú)郵件，點(diǎn)擊率由38%降至4%；（4）3月27日，鄉(xiāng)村醫(yī)生視頻培訓(xùn)，釘釘直播，在線122人，回放率96%。9.2演練（1）3月28日15:00，綜合樓火災(zāi)疏散演練，模擬二樓康復(fù)科理療室電器起火；流程：發(fā)現(xiàn)火情→護(hù)士按下手動(dòng)報(bào)警→消防控制室確認(rèn)→啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案→切斷非消防電源→啟動(dòng)應(yīng)急廣播→疏散→滅火→清點(diǎn)人數(shù)；結(jié)果：疏散時(shí)間3min08s，較2024年縮短42s；滅火器操作正確率92%，提升16%。（2）4月3日10:00，液氧泄漏演練，模擬罐體爆破片意外破裂；流程：巡檢人員發(fā)現(xiàn)→呼喊撤退→穿防凍服→關(guān)閉增壓閥→開(kāi)啟噴淋→稀釋→檢測(cè)氧濃度≤23%→恢復(fù)；結(jié)果：從發(fā)現(xiàn)到恢復(fù)18min，符合企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)≤20min。（3）4月10日14:00，放射事故演練，模擬CT曝光中設(shè)備失控；流程：操作員按下急停→切斷主電→疏散患者→監(jiān)測(cè)輻射→上報(bào)→設(shè)備廠家遠(yuǎn)程診斷→重啟；結(jié)果：患者受照劑量0.12mSv，低于年限值1mSv，無(wú)人員傷害。十、資金投入與資源保障10.1資金總預(yù)算14.2萬(wàn)元，其中：縣專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)8萬(wàn)元（紅色風(fēng)險(xiǎn)、消防水池改造）；衛(wèi)生院公用經(jīng)費(fèi)4.2萬(wàn)元（橙色、黃色風(fēng)險(xiǎn)）；愛(ài)心企業(yè)捐贈(zèng)2萬(wàn)元（AED2臺(tái)、滅火器箱80只）。10.2人員外聘專(zhuān)家5人次，費(fèi)用1.1萬(wàn)元；內(nèi)部加班補(bǔ)貼162工時(shí)，費(fèi)用0.8萬(wàn)元。10.3物資新增5kgABC干粉滅火器120具、過(guò)濾式消防自救呼吸器80個(gè)、應(yīng)急燈35盞、防泄漏托盤(pán)20個(gè)、防爆風(fēng)機(jī)2臺(tái)、燃?xì)鈭?bào)警器6套、個(gè)人劑量計(jì)8枚、紫外線燈6盞、AED2臺(tái)、急救包30套。十一、信息化與臺(tái)賬11.1建立“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控”電子臺(tái)賬使用Excel+VBA，自動(dòng)生成四色圖，一鍵導(dǎo)出PDF上報(bào)；字段：風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、描述、LSR值、色標(biāo)、責(zé)任人、整改截止日、資金、照片、銷(xiāo)號(hào)照片。11.2建立“隱患排查治理”小程序掃碼即可填寫(xiě)，位置自動(dòng)獲取，支持離線，4G同步；后臺(tái)統(tǒng)計(jì)：已整改31項(xiàng)，整改中4項(xiàng)，整改率88.6%。11.3建立“安全培訓(xùn)檔案”一人一檔，含身份證、簽到、試卷、成績(jī)、證書(shū)編號(hào)；使用釘釘“智能人事”，培訓(xùn)記錄自動(dòng)歸檔，保存3年。十二、第三方評(píng)估與驗(yàn)收12.14月15日，邀請(qǐng)××安全科技有限公司（資質(zhì)號(hào)：APJ（蘇）015）進(jìn)行第三方評(píng)估；評(píng)估方法：文件審查、現(xiàn)場(chǎng)抽樣、人員訪談、實(shí)操考核；結(jié)論：重大風(fēng)險(xiǎn)已整改，較大風(fēng)險(xiǎn)整改率100%，一般風(fēng)險(xiǎn)整改率91.7%，綜合得分92.8分，符合“平安醫(yī)院”申報(bào)條件。12.24月22日，縣衛(wèi)健局、消防大隊(duì)、生態(tài)環(huán)境局聯(lián)合復(fù)核；復(fù)核意見(jiàn)：（1）液氧站防雷接地電阻0.8Ω，符合規(guī)范；（2）消防水池液位已接入物聯(lián)網(wǎng)，運(yùn)行正常；（3）建議2025年下半年開(kāi)展一次“雙隨機(jī)”抽查回頭看。十三、持續(xù)改進(jìn)與考核13.1納入績(jī)效從2025年5月起，將安全指標(biāo)納入《××衛(wèi)生院績(jī)效考核細(xì)則》，權(quán)重占15%；考核公式：科室月度績(jī)效=基礎(chǔ)分×（1隱患未整改率×0.3演練缺勤率×0.2）。13.2建立“吹哨人”制度